Cấp cứu tim mạch số 68 – BS Nguyễn Văn Thịnh

congestive heart failureSUY TIM SUNG HUYẾT
(CONGESTIVE HEART FAILURE)

G.Richard Braen, MD
Professor and Chair
Department of Emergency Medicine
School of Medicine and Biomedical Sciences
State University of New York
Buffalo, New York
Jon L.Jenkins, MD
Former Chairman
Department of Emergency Medicine
Wakefield Hospital
Melrose, Massachusetts

I. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG.
– Suy tim sung huyết có thể được mô tả theo nhiều cách chung : thu tâm đối với trương tâm, giãn (dilated) đối với hạn chế (restrictive), phải đối với trái, hay cung lượng thấp (low output) đối với cung lượng cao (high output). Những nguyên nhân đặc hiệu của suy tim sung huyết có thể được xác định theo mỗi trong những loại chung này. Tuy nhiên, trong bối cảnh cấp tính, can thiệp điều trị độc lập với căn nguyên đặc hiệu.
– Những bệnh nhân suy tim sung huyết trở nặng cấp tính (acute worsening CHF) báo cáo khó thở, thường lúc nghỉ ngơi, với một bệnh sử khó thở lúc gắng sức (dyspnea on exertion), khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea), khó thở khi nằm (orthopnea), và/hoặc phù chân.
– Một bệnh sử cao huyết áp, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, sốt phong thấp hay bệnh van tim, lạm dụng rượu quá mức, hay bệnh virus mới đây có thể được gợi ra.
– Khám vật lý có thể rất thay đổi nhưng thường bao gồm vài chứng cớ khó thở lúc nghỉ ngơi, được thể hiện bởi một gia tăng tần số hô hấp có hay không sử dụng những cơ phụ. Xanh tía rõ rệt, đặc biệt của môi và các ngón tay và ngón chân, có thể được ghi nhận.
– Ran là biểu hiện đáng kể nhất của suy tim sung huyết trái và chỉ có thể được thính chẩn ở đáy phổi hay ở những bệnh nhân với florid pulmonary edema, khắp cả các phế trường.
– Nếu một mức độ đáng kể suy tim sung huyết phải cũng xảy ra, căng tĩnh mạch cổ, gan và lách to, bụng bán, và phù chân có thể được ghi nhận.
– Bằng cớ tràn dịch màng phổi (hoặc phía phải hoặc hai bên) có thể kèm theo ran và có thể góp phần một cách đáng kể vào cảm giác khó thở.
– Một S3 gallop cũng có thể được thính chẩn nhưng thường bị che mờ nếu các rale nổi bật ở phía trước.
– Trong phù phổi nặng, bệnh nhân rất khó thở, thường sản xuất nhiều đờm hồng, có bọt. Rale được nghe khắp ngực, và hầu hết các bệnh nhân cao huyết áp lực đến phòng cấp cứu.

II. NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
– Trong trường hợp điển hình chụp phim ngực phát hiện tim to liên kết với bilateral alveolar infiltrates, pulmonary vascular cephalization, perihilar prominence, và peribronchial cuffing cũng có thể được ghi nhận.
– BNP hữu ích trong sự nhận diện những bệnh nhân với áp lực làm đầy thất trái tăng cao. Nồng độ BNP tăng cao sớm ở những bệnh nhân với loạn năng thất trái và do đó, khi bình thường ở những bệnh nhân với khó thở, phải gợi ý rằng cần phải tìm một nguyên nhân không phải do tim.
– Điện tâm đồ có thể cho thấy tim nhịp nhanh xoang, bằng cớ của phì đại thất trái ở những bệnh nhân với cao huyết áp có trước, hay thương tổn cơ tim cấp tính. Một số những loạn nhịp có thể gây nên hay làm nặng thêm suy tim sung huyết, và những loạn nhịp này cần được điều trị

III. ĐIỀU TRỊ.
1. PHÙ PHỔI CẤP
– Phù phổi cấp được điều trị với morphine sulfate tiêm tĩnh mạch (như là thuốc giãn mạch phổi và là một tác nhân chống lo âu), furosemide tĩnh mạch (như là một thuốc lợi tiểu và giãn mạch phổi), oxy bổ sung, nitroglycerin tĩnh mạch, và nâng đầu giường lên 90 độ ở những bệnh nhân bình hay cao huyết áp.
– Oxygen bổ sung là thiết yếu. Nasal cannula, mask, thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV), hay nội thông khí quản có thể cần thiết.
– Nitroglycerin (10 đến 20 mcg/phút tĩnh mạch lúc khởi đầu ; gia tăng 10 mcg/phút mỗi 3 đến 5 phút nếu cần) thường làm giảm ngay những triệu chứng.
– Morphine sulfate có thể được cho từng increment 2 đến 4mg tĩnh mạch, có thể được lập lại nếu cần mỗi 5 đến 10 phút.
– Furosemide, 20 đến 40 mg tĩnh mạch, có thể được cho ở những bệnh nhân không được điều trị duy trì với loại thuốc này, những bệnh nhân hiện được điều trị với furosemide có thể nhận gấp đôi liều lượng mỗi ngày bằng đường tĩnh mạch.
– Những thuốc ức chế men chuyển bằng đường miệng như enelapril 5mg nên được bắt đầu ở phòng cấp cứu nếu huyết áp trên 120 mmHg và creatinine dưới 1,5 mg/dL.
– Aspirin có thể được bắt đầu nếu có bất cứ bằng cớ về thiếu máu cục bộ.
– Ở những bệnh nhân với giảm oxy huyết dần dần mặc dầu những biện pháp dược học này, thông khí áp lực dương không xâm nhập hay nội thông khí quản và sự thiết đặt thông khí hỗ trợ với áp lực dương cuối kỳ thở vào có thể được đòi hỏi
2. HẠ HUYẾT ÁP VÀ PHÙ PHỔI CẤP
– Kịch bản này khiến thầy thuốc cấp cứu bị một vấn đề xử trí khó khăn. Vài bệnh nhân với phù phổi cấp và ha huyết áp có những mức độ nhỏ volume depletion (pulmoanry artery occlusion pressures <15 mmHg)
– Không phải là không hợp lý khi thận trọng cho một fluid challenge (250 mL normal saline trong 5-10 phút), trong thời gian này bệnh nhân phải được thầy thuốc theo dõi sát. Nếu huyết áp thu tâm hơi gia tăng và/hoặc nếu chức năng hô hấp vẫn ổn định, có thể cho thêm 250 mL normal saline.
– Những bệnh nhân không đáp ứng với một fluid bolus sẽ cần hỗ trợ huyết áp thêm với vasopressor và positive inotropic agents. Hiệu quả của dopamine lên vasculature và tim thay đổi một cách đáng kể với liều lượng được cho ; bắt đầu với liều 5mcg/kg/phút và chuẩn độ lên 10 mcg/kg/phút. Nếu bệnh nhân vẫn hạ huyết áp, hãy thêm dobutamine.
– Dobutamine chủ yếu là một chất giãn mạch với tác dụng inotropic dương. Thuốc này không được sử dụng đơn độc ở những bệnh nhân hạ huyết áp hay bình huyết áp bởi vì nguy cơ làm phát khởi hay làm nặng hạ huyết áp. Bởi vì khả năng của thuốc này gia tăng cung lượng tim với ít tác dụng hơn lên tần số tim, nên dobutamine có lẽ là tác nhân lựa chọn ở những bệnh nhân bình huyết áp hay cao huyết áp với suy tim sung huyết và nhồi máu cơ tim. Dobutamine thường được bắt đầu với một liều 2 mcg/kg/phút và có thể gia tăng dần lên 10 mcg/kg/phút.
3. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THẾ NẶNG
Những bệnh nhân này có một đòi hỏi tuyệt đối đối với áp lực đổ đầy tối đa thất trái bởi vì fixed outflow obstruction và thành thất trái của chúng cứng và không đàn hồi. Giảm tiền gánh với nitrate, một lợi tiểu nhanh, hay giảm hậu gánh nhanh trên lý thuyết làm giảm cung lượng tim và do đó làm giảm huyết áp. Vì những lý do này, những bệnh nhân với hẹp van động mạch chủ quan trọng nên được xử trí một cách rất bảo tồn. Về mặt lâm sàng, điều này có nghĩa cho phép bệnh nhân có ran ở hai đáy phổi, do đó chỉ sự hiện diện của những áp lực làm đầy thất trái thích đáng, nói chung không làm phương hại một cách đáng kể oxygenation. Những liều nhỏ thuốc lợi tiểu và morphine sulphate có thể được cho ở những bệnh nhân đòi hỏi can thiệp cấp tính, mặc dầu phải thận trọng. Nitroglycerin nên được sử dụng một cách hết sức thận trọng.
4. LOẠN NĂNG TRƯƠNG TÂM/HẸP VAN HAI LÁ
Sự phát tim nhịp nhanh trên thất, đặc biệt rung nhĩ, có thể chịu trách nhiệm làm phát khởi suy tim sung huyết cấp tính. Ở những bệnh nhân này, thời gian đổ đầy trương tâm bị giảm đủ để làm suy giảm sự đổ đầy thất trái và do đó cung lượng tim. Ở những bệnh nhân này, làm chậm tần số tim là điều thích hợp và có thể được thực hiện với metoprolol hay Cardizem tĩnh mạch. Metoprolol có thể được cho bằng đường tĩnh mạch 5 mg mỗi 5 phút cho đến một liều toàn thể 15 mg. Cardizem có thể được cho bằng một bolus ban đầu 0,25 mg/kg trong 2 phút và sau đó tiêm truyền 10-15 mg/giờ. Một cách khác, digoxin, 0,5 mg tĩnh mạch được cho trong 5 đến 10 phút, có thể được cho khởi đầu, tiếp theo sau bởi tiêm tĩnh mạch 0,25 mg mỗi 4 giờ cho đến một tổng liều 1,5 mg trong 24 giờ.
5. BỆNH NHÂN THẨM TÁCH
Ở những bệnh nhân triệu chứng nhẹ đến trung bình, morphine sulphate và nitroglycerin tĩnh mạch (khởi đầu với liều 10-20 mcg/phút) là hữu ích ; tiêm truyền nitroglycerin có thể được gia tăng mỗi lần 10 mcg/phút nếu cần. Thông khí áp lực dương không xâm nhập, nội thông khí quản, thẩm tách máu cấp cứu, hay tất cả những điều trị trên có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đau nặng hay đề kháng với những biện pháp khác.

Reference : Manual of Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 6, 12, 16, 26, 28, 38, 48, 49, 61, 62

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/11/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s