Cấp cứu nội thần kinh số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh

illusory movementĐỪNG QUÊN CHÚ Ý NHỮNG NGUYÊN NHÂN TRUNG ƯƠNG CỦA CHÓNG MẶT
(DO NOT OVERLOOK THE CENTRAL CAUSES OF VERTIGO)

Yian Cheng, MD
Resident Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
Kech School of Medicine
University of Southern California

Chóng mặt (vertigo), cảm giảc chuyển động ảo giác (illusory movement), là một triệu chứng thường gặp đáng được xem xét cẩn thận. Chóng mặt biểu hiện đủ loại những triệu chứng gối lên nhau và một chẩn đoán phân biệt đi từ những bệnh hiền tính đến những bệnh đe dọa mạng sống.
Sự cân bằng (balance) chủ yếu được quản lý bởi hệ tiền đình ngoại biên (peripheral vestibular system), các nhân tiền đình trung ương (central vestibular nuclei), tiểu não, và dây thần kinh sọ số 8. Những nguyên nhân trung ương của chóng mặt đáng quan tâm hơn nhiều và gồm có thiếu máu động mạch đốt sống nền (vertebrobasilar insufficiency), u dây thần kinh số 8 (acoustic neuroma), xơ cứng rải rác, nhiễm trùng, và ngộ độc. Trong số những nguyên nhân này, thiếu máu động mạch đốt sống nền (vertebrobasilar insufficiency) là quan trọng nhất đối với thầy thuốc cấp cứu. Những hội chứng đột qụy tuần hoàn sau (posterior circulation stroke syndrome) để lại những bại liệt thường trực làm yếu người (permanent debilitating deficits) và hàm chứa một tỷ lệ tử vong cao (7% đến 20%), ngay cả với can thiệp ngoại thần kinh và nội khoa tích cực.
Một cách cổ điển, chóng mặt được biểu hiện bằng hai cách. Những nguyên nhân ngoại biên của chóng mặt có khuynh hướng có một phát khởi đột ngột, có tính chất kịch phát, có mất thính lực hay ù tai liên kết, có nhãn chấn được hủy bỏ khi nhìn chăm chú (visual fixation), và có tính không vững tư thế một chiều (unidirectional postural instability) với một khả năng bước còn nguyên vẹn. Những nguyên nhân trung ương trong trường hợp điển hình có một khởi đầu dần dần, có tính chất hằng định, không có mất thính giác/ù tai liên kết, có nhãn chấn không bị hủy bỏ khi nhìn cố định, và có tính không vững tư thế (postural instability) với té ngã thường xuyên khi bước.
Bất hạnh thay, không có một dấu hiệu nào trong những dấu hiệu này có thể dựa vào một cách hoàn toàn để phân biệt những nguyên nhân ngoại biên với trung ương của chóng mặt, mặc dầu một hỗn hợp của những yếu tố này có thể giúp định hướng chẩn đoán. Trái với bệnh cảnh lâm sàng cổ điển của của chóng mặt trung ương, thiếu máu của động mạch tuần hoàn sau (posterior circulation vascular ischemia) thường có thể phát khởi dột ngột với chóng mặt nặng liên kết những cải thiện trong vòng một tuần và biến mất trong vài tuần đến vài tháng. Trong khi đột qụy tuần hoàn não sau (posterior circulation stroke) thường được liên kết với loạn vận ngôn (dysarthria), khó nuốt, dysmetria, dysdiadochokinesia, và thất điều, cũng như những thiếu sót vận động hay cảm giác (descending motor hay sensory deficits), những bệnh nhân với đột qụy tiểu não dưới (inferior cerebellar stroke) có thể có ít triệu chứng ngoài chóng mặt, nhãn chấn, và tính không vững tư thế (postural instability). Điều đáng lưu ý, nhãn chấn được gây nên bởi những trắc nghiệm thường được nêu lên không đáng tin cậy để xác lập chóng mặt ngoại biên. Dix-Hallpike test có một tính nhạy cảm được ước tính 79% và tính đặc hiệu 75%. Tương tự, side-lying test có một tính nhạy cảm 90% và tính đặc hiệu 75%.
Xét vì những hạn chế này, làm sao ta có thể phân biệt nhanh nhất những nguyên nhân ngoại biên với trung ương ? Quan trọng hơn, làm sao chúng ta nhận biết thiếu máu của động mạch tuần hoàn sau (posterior circulation ischemia) ? Hãy nhấn mạnh vào tuổi của bệnh nhân và những yếu tố nguy cơ (bệnh đái đường, nhũng đột qụy trước đây, bệnh tim, và cao huyết áp).Mặc dầu những thiếu sót tiểu não, dây thần kinh sọ, vận động, hay cảm giác ở các bệnh nhân tất cả là những red flags hướng định hiệu chính thêm nữa, nhưng sự vắng mặt của những dấu hiệu này không thể loại bỏ một cách dứt điểm một quá trình trung ương, đặc biệt dưới ánh sáng của những yếu tố nguy cơ đột qụy và chóng mặt kéo dài lâu hơn vài phút. Mặc dầu time course (tiến trình thời gian) của chóng mặt trung ương có thể giống với khởi đầu đột ngột đặc trưng của chóng mặt ngoại biên, những triệu chứng kéo dài chỉ vài giây có khả năng là ngoại biên. Trái lại những triệu chứng tái diễn tạm thời (thường 30 phút nhưng hơn vài giây) có thể gợi ý bệnh thiếu máu cục bộ (ischemic disease). Nhãn chấn thẳng đứng hay nhiều hướng, trở nên xấu hơn khi nhìn chăm chú, và đổi hướng khi thay đổi hướng nhìn cũng làm gia tăng thêm sự nghi ngờ đối với một nguyên nhân trung ương của chóng mặt.
Hiện không có quy tắc quyết định lâm sàng đối với chụp hình ảnh những bệnh nhân nghi chóng mặt trung ương. Nếu bệnh sử của bệnh nhân và thăm khám gia tăng mối nghi ngờ của anh đối với một nguyên nhân trung ương, một hội chẩn thần kinh và chụp cộng hưởng từ được chỉ định, mặc dầu chụp cắt lớp vi tính vẫn còn là một bước hữu ích đầu tiên để loại bỏ xuất huyết và phù liên kết với những nhồi máu lớn. Mặc dầu chụp cộng hưởng từ tìm đột qụy âm tính, nó vẫn có thể phát hiện những nguyên nhân chóng mặt trung ương khác như một khối u (mass lesion) hay xơ cứng rải rác.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Médicine

illusory movement

Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 3, 38.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/10/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu nội thần kinh số 40 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s