Cấp cứu tim mạch số 65 – BS Nguyễn Văn Thịnh

dissection aortiqueĐỪNG QUÊN NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA ĐAU NGỰC CẤP TÍNH
(DO NOT FORGET ABOUT THE NON CORONARY CAUSES OF ACUTE CHEST PAIN)

Tarlan Hedayati, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
John Stronger Hospital of Cook County
Chicago, Illinois
Stuart P. Swadron, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Los Angeles County/USC Medical Center
Kech School of Medicine of theUniversity of
Southern California

Hầu hết các thầy thuốc cấp cứu rất thận trọng trong hiệu chính những bệnh nhân với đau ngực cấp tính để tìm những hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên mối quan tâm của chúng ta đối với hội chứng động mạch vành cấp tính thường dẫn đến “tunnel vision” và một sự không xét đến những nguyên nhân đe dọa tính mạng khác. Mỗi nguyên nhân đòi hỏi những thăm dò hình ảnh bổ sung để xác nhận, và, bởi vì điều trị mỗi thực thể là khác biệt và cấp cứu, nên mỗi bệnh lý phải được xét đến, dầu chỉ trong thời gian ngắn ngủi, trong sự đánh giá và documentation mỗi trường hợp.

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Hầu hết những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ (96%) có triệu chứng đau ngực. Đau phát khởi đột ngột ở 85% những bệnh nhân, được mô tả như là dữ dội/tệ hại nhất mà bệnh nhân từng có trong 91% các trường hợp, định vị phía trước ngực trong 61%, và đau chói (sharp pain) thường hơn là đau như xé (tearing hay ripping pain). Đau lưng được báo cáo trong khoảng 1/2 của tất cả những bệnh nhân. Những yếu tố nguy cơ đối với tách thành động mạch chủ gồm có cao huyết áp, hút thuốc, bệnh collagen huyết quản, thai nghén, và những rối loạn viêm của động mạch chủ. Với sự lan tràn ngược dòng đến những động mạch vành, bệnh nhân có thể có những dấu hiệu điện tâm đồ của một STEMI. Bằng không, những dấu hiệu điện tâm đồ trong tách thành động mạch chủ cấp tính là những biến đổi đoạn ST và sóng T không đặc hiệu.

NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Nghẽn tắc động mạch phổi là nguyên nhân dẫn đầu thứ ba của tử vong tim mạch ở Bắc Mỹ và là một chẩn đoán khó nắm ở phòng cấp cứu. Những triệu chứng gồm có đau ngực, có thể pleuretic hay không và/hoặc có một phát khởi đột ngột, khó thở, ho ra máu, và ngất. Những dấu hiệu của nghẽn tắc động mạch phổi cũng không đặc hiệu và gồm có thở nhịp nhanh, tim nhịp nhanh, sốt, giảm oxy mô, và căng tĩnh mạch cố. Sưng chỉ một bên gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu. Những dấu hiệu điện tâm đồ trong submassive PE gồm có nhịp xoang bình thường, tim nhịp nhanh xoang, và rung nhĩ hay flutter nhĩ. Dấu hiệu điện tâm đồ cổ điển Mc Ginn-White “S1Q3T3” luôn luôn hiện diện ở 10% đến 60% những bệnh nhân. Những dấu hiệu điện tâm đồ khác như bundle-branch blocks, P-pulmonale, những sóng T trước tim đảo ngược, và những đoạn ST chênh xuống được thấy một cách điển hình với nghẽn tắc động mạch phổi quan trọng hơn nhưng không đặc hiệu. Những yếu tố nguy cơ duy nhất luôn luôn được nhận thấy ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi được xác nhận là bất động, phẫu thuật mới đây, ung thư, và bệnh huyết khối nghẽn mạch trước đây. Những yếu tố nguy cơ được biết gồm có thai nghén, điều trị hormone, và những bệnh mô liên kết.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Tràn khí màng phổi là sự hiện diện của khí trong xoang phế mạc. những triệu chứng của tràn khí màng phổi gồm có pleuritic chest pain, lúc đầu thường ở mặt bên và tối đa lúc khởi phát, và khó thở. Những dấu hiệu khám vật lý gồm có tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, giảm oxy mô, giảm tiếng thở, và khí phế thủng dưới da. Những yếu tố nguy cơ phát triển tràn khí màng phổi gồm có chấn thương ngực, tràn khí màng phổi trước đây, thủ thuật Valsalva, bệnh phổi mãn tính, châm cứu, và hút thuốc. Mặc dầu chẩn đoán một tràn khí màng phổi tăng áp lực phải là lâm sàng, những dấu hiệu X quang của tràn khí màng phổi gồm có một cạnh phổi sắc (sharp lung edge) chạy song song với thành ngực, góc sườn-hoành bên sâu (deep lateral costophrenic angle) (deep sulcus sign), abdominal quadrant hyperlucency, và/hoặc di lệch trung thất. Siêu âm ở phòng cấp cứu đáng được sử dụng thường hơn trong chẩn đoán với một độ nhạy cảm và đặc hiệu cao

CHÈN ÉP TIM
Những triệu chứng của chèn ép tim liên quan với tốc độ dịch tích tụ trong xoang màng ngoài tim và thể tích của dịch này. Hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực mơ hồ hay đau thắt (tightness), khó thở hay chóng mặt. Tam chứng cổ điển Beck gồm đau ngực, căng tĩnh mạch cổ, và những tiếng tim mờ có thể không hiện diện nếu tamponade xảy ra đột ngột và bệnh nhân trong tình trạng choáng. Mạch nghịch lý (pulsus paradoxus), một sự sụt > 10 mmHg huyết áp tâm thu lúc thở vào, không đặc hiệu lẫn không nhạy cảm đối với tamponade. Những dấu hiệu điện tâm đồ gồm có điện thể giảm (decreased voltage) hay, hiếm hơn, electrical alternans. Tamponade phải được nghi ngờ ở những bệnh nhân choáng với chấn thương mới đây, bệnh sử can thiệp động mạch vành qua da mới đây, phẫu thuật tim mới đây, nhồi máu cơ tim mới đây đưa đến vỡ tim, hay tiền sử tách thành động mạch chủ được biết. Ngoài ra, một số những rối loạn có thể dẫn đến sự tích tụ của dịch màng ngoài tim và tamponade, gồm viêm màng ngoài tim nhiễm trùng, những bệnh mô liên kết, ung thư, và uremia. Chèn ép tim được chẩn đoán dễ dàng bằng siêu âm tại giường ở phòng cấp cứu.

VỠ THỰC QUẢN
Vỡ thực quản xảy ra theo chiều dọc ở mặt sau bên trái của đoạn xa thực quản. Những yếu tố nguy cơ của vỡ thực quản gồm có nội soi mới đây, mửa kéo dài, gia tăng áp lực trong bụng do sinh con, hay một bệnh sử bị bỏng bởi chất ăn mòn (caustic burn) do nuốt acide hay kiểm. Những triệu chứng gồm có đau ngực kiểu viêm phế mạc, nặng thêm khi nuốt hay gấp cổ và khó thở. Những dấu hiệu gồm có sốt, tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, crepitus và Hamman’s crunch (tiếng lao xạo). Những dấu hiệu của X quang ngực gồm có sự hiện diện của khí trong trung thất, khí dưới da, tràn dịch màng phổi trái, và trung thất giãn rộng. ” V sign of Naclerio” một dấu hiệu X qung đặc trưng, phản ánh sự hiện diện của khí dọc theo bờ trái của động mạch chủ và cơ hoành trái, tạo thành một chữ “V”

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department. 2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/10/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 65 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s