Cấp cứu tim mạch số 64 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG QUÊN XÉT ĐẾN NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG TRUYỀN THÔNG ĐỐI VỚI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC.
(DO NOT FORGET TO CONSIDER “NONTRADIONAL” RISK FACTORS FOR CORONARY ARTERY DISEASE IN PATIENTS WITH CHEST PAIN)

Tarlan Hedayati, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
John Stronger Hospital of Cook County
Chicago, Illinois
Jason Gajarsa, MD
Division of Cardiology
Harbor-UCLA Medical Center
Torrance, California

Các thầy thuốc cấp cứu rất thành thạo những yếu tố nguy cơ “truyền thống” đối với bệnh động mạch vành được phác thảo trong Fragmingham Heart Study, như cao huyết áp, bệnh đái đường, tuổi già, hyperlipidemia, và tiền sử gia đình. Tuy nhiên, các thầy thuốc cấp cứu có thể không nhận biết những quá trình bệnh “không truyền thống” khác, vốn là những yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu cục bộ động mạch vành (coronary ischemia). Khi một bệnh nhân có những triệu chứng có thể biểu hiện thiếu máu cục bộ tim, sự hiện diện của những yếu tố không truyền thống này có thể ” làm lệch cán cân” và thúc đẩy hiệu chính thêm nữa để loại bỏ hội chứng động mạch vành cấp tính.

HIV VÀ AIDS
Nguy cơ nhồi máu cơ tim gia tăng ở những bệnh nhân với nhiễm trùng HIV, đặc biệt nếu họ đang được điều trị với HAART (highly active antiretroviral therapy). Những bệnh nhân với HIV có nguy cơ cao phát triển cao huyết áp và dyslipidemia ở một lứa tuổi trẻ hơn so với general population, do chính những tác dụng của nhiễm trùng virus. Ngoài ra, HIV protease inhibitors (PI), những thành phần chính của điều trị chống virus, gây hyperlipidemia, tăng đường huyết, và/hoặc central obesity ở 60% những bệnh nhân, do đó gia tăng nguy cơ tim mạch. Trong một công trình quy mô lớn bao gồm 26.468 bệnh nhân nhiễm HIV, 27% những bệnh nhân được điều trị với protease inhibitors (PI) phát triển hyperlipidemia, 27% cho thấy những nồng độ HDL thấp, và 126 bệnh nhân phát triển một nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim gia tăng khi thời gian HAART lâu hơn. Mặc dầu tỷ lệ nhồi máu cơ tim tương đối thấp trong số những bệnh nhân HIV, nó vẫn còn có ý nghĩa lâm sàng xét vì tuổi trẻ của những bệnh nhân này.

BỆNH THẬN
Những người với bệnh thận mãn tính (CKD : chronic kidney disease) có khả năng chết vì bệnh tim mạch (CVD : cardiovascular disease) hơn là phát triển suy tim. Những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính có một tỷ lệ mắc phải xơ cứng động mạch (arteriosclerosis), phì đại thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim, và suy tim cao hơn so với dân thường. Ngoài ra, hầu hết những yếu tố nguy cơ truyền thống đối với bệnh tim, như bệnh đái đường, hyperlipidemia, và phì đại thất trái (LVH) rất thịnh hành trong số những bệnh nhân bệnh thận mãn tính. Ngoài ra, có vẻ rằng khi chức năng thận trở nên xấu hơn, do đó nguy cơ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong gia tăng. Thật vậy, những bệnh nhân bị thẩm tích (dialysis patient) có một tý lệ tử vong do bệnh tim mạch 10 đến 30 lần cao hơn khi so với general population. Do đó, bệnh thận mãn tính và suy thận phải được xem là những yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch ở những bệnh nhân đến phòng cấp cứu.

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS.
SLE có khuynh hướng gây bệnh cho những phụ nữ trẻ tiền mãn kinh, được xem là một nhóm “nguy cơ thấp” đối với bệnh tim mạch. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim ở những phụ nữ tuổi từ 35 đến 44 với SLE 50 lần cao hơn so với những phụ nữ trong nhóm kiểm soát cùng lứa tuổi. Tuổi trung bình của nhồi máu cơ tim lần đầu trong số những bệnh nhân với SLE là 20 năm trẻ hơn so với general population. Xơ mỡ động mạch quan trọng và bệnh động mạch vành thường thấy ở những bệnh nhân với SLE. Sự xơ mỡ động mạch sớm này có thể là do sự dùng mãn tính glucocorticoid, viêm mãn tính do SLE, hyperlipidemia (thường thứ phát sử dụng glucocorticoid), sự đồng hiện diện của antiphospholipid antibodies, và bệnh thận mãn tính do SLE. Còn phức tạp hơn, viêm màng ngoài tim, viêm phế mạc, và nghẽn tắc động mạch phổi, tất cả tương đối thường gặp trong số những bệnh nhân với SLE, có thể gây những triệu chứng tương tự với đau do thiếu máu cục bộ. Vậy thầy thuốc cấp cứu phải biết rõ bệnh SLE như là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành và đánh giá những bệnh nhân với đau ngực này một cách thích đáng ở phòng cấp cứu.

DÙNG CORTICOSTEROID DÀI LÂU
Corticosteroids được sử dụng một cách thành công trong một số những tình trạng lâm sàng trên cơ sở dài hạn, gồm những rối loạn mô liên kết như SLE và viêm đa khớp dạng thấp, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, và những người nhận mẫu ghép. Mặc dầu nhiều trong số những di chứng của những bệnh này đã được hạn chế do sự sử dụng mãn tính các steroids, nhưng một số tương đối lớn những bệnh nhân này tiếp tục bị những biến cố tim mạch với một tần số cao hơn so với general population. Sự sử dụng trong thời gian dài hạn corticosteroid được liên kết với sự phát triển của cao huyết áp, đề kháng insuline, hyperlipidemia, chứng béo phì, và tình trạng tăng đông máu, tất cả là những yếu tố nguy cơ truyền thống đối với sự phát triển của bệnh động mạch vành.

Avoiding Common Errors in the Emergency Department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/10/2015)