Cấp cứu dị ứng số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẢN VỆ VÀ NGỪNG TIM-HÔ HẤP
(ANAPHYLAXIE ET ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE)

Phản vệ là một nguyên nhân hiếm của ngừng tim hô hấp nhưng có khả năng đảo ngược. Mặc dầu việc điều trị một ngừng tim thứ phát một phản vệ theo những nguyên tắc chung đã được mô tả, quá trình sinh lý bệnh xảy ra trong phản vệ cần một điều trị đặc hiệu bổ sung.
Phản vệ là một phản ứng quá mẫn (réaction d’hypersensibilité) nghiêm trọng có tiềm năng gây tử vong, toàn thể hay hệ thống. Bilan sẽ cho thấy là phản ứng có phải là do dị ứng hay không (được trung gian bởi immunoglobuline E (IgE) hay không IgE) hay phản ứng không phải do dị ứng. Thuật ngữ phản ứng dạng dị ứng (réaction anaphylactoide) không còn được sử dụng nữa.

I/ CĂN NGUYÊN
Mặc dầu những phản ứng dị ứng tương đối thường xảy ra, nhưng sự tiến triển đến một phản ứng nặng đe dọa tính mạng là hiếm. Những nguyên nhân thông thường nhất của những phản ứng cực nặng này là thuốc men, các vết chích bởi côn trùng và thực phẩm. Trong 5 đến 20% các trường hợp, tác nhân kích thích gây nên phản ứng quá mẫn không thể nhận diện được.
– Ở bệnh viện, các thuốc curarisant (nhất là suxaméthonium), các kháng sinh và các chất cản quang tĩnh mạch là thuờng có liên hệ nhất trong phản vệ.
– Ở ngoài bệnh viện, aspirine, các thuốc kháng viêm và các kháng sinh là những thuốc thường có liên hệ nhất trong những phản ứng phản vệ cực nặng do thuốc.
– Các vết chích côn trùng thuộc loại hyménoptère, thí dụ ong bầu (frelon), ong vò vẽ (guêpe), ong và kiến đỏ thường gây nên những phản ứng tại chỗ với đau đớn và phù nề ở vùng bị chích. Một phản ứng phản vệ chết người xảy ra ở những người bị chích lại sau một lần chích ban đầu đã tạo ra những kháng thể loại IgE. Những phản ứng chết người xảy ra trong vòng 10 đến 15 phút, với trụy tim mạch là nguyên nhân thường nhất gây tử vong.
– Những phản ứng dị ứng đe dọa mạng sống do các thức ăn đang gia tăng. Các quả phỉ (noisette) và lớp tôm cua (crustacés) (đặc biệt là tôm và sò ốc) là thường bị quy kết nhất. Co thắt phế quản, angioedème, tắc đường khí và ngạt thở là những cơ chế thường xảy ra nhất dẫn đến tử vong.
– Latex và cao su tự nhiên là những chất kích thích đáng kể của phản vệ ở những bệnh nhân được nhập viện vì lẽ các sản phẩm chứa latex được sử dụng trong instrumentation và phẫu thuật. Tránh những sản phẩm chứa latex là điều trị duy nhất có hiệu quả. Những phản ứng phản vệ đe dọa đối với latex là rất hiếm.

II/BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
Một phản ứng phản vệ là một phản ứng dị ứng toàn thể nặng, được đặc trưng bởi một thương tổn nhiều tạng. Phải xét đến điều đó khi ít nhất hai hệ của cơ thể bị ảnh hưởng (da, hô hấp, tim-mạch, thần kinh hay tiêu hóa), có ảnh hưởng hoặc không ảnh hưởng lên tim mạch hay các đường hô hấp.
Các dấu hiệu và các triệu chứng sớm có thể bao gồm mày đay, viêm mũi, viêm kết mạc, mửa, ỉa chảy và một cảm giác chết gần kề. Sự bừng đỏ mặt (flush) thường xảy ra, nhưng sự xanh tái cũng có thể xuất hiện. Một sự phù nề quan trọng các đường hô hấp trên (thanh quản) và một sự co thắt phế quản có thể xảy ra gây nên thở rít (stridor) hay những tiếng rít (sifflements) (hay một áp suất gia tăng của đường khí ở bệnh nhân được thông khí). Ở một bệnh nhân hen phế quản, điều này có thể đặc biệt nặng và khó điều trị. Tử vong có thể là hậu quả của ngừng hô hấp gây nên bởi một co thắt phế quản hay một tắc đường hô hấp trên, choáng tim (choc cardiogénique) do tác dụng trực tiếp của các chất trung gian phản vệ (médiateurs anaphylactiques) ở tim, hay một giãn mạch gây nên giảm thể tích máu tương đối, được làm gia tăng do mất thể tích thật sự, hậu quả của sự gia tăng tính thẩm thấu mao mạch gây nên sự xuất dịch từ mạch máu ra ngoài.
Những phản ứng dị ứng có thể biến thiên về mức độ nghiêm trọng và tiến triển có thể nhanh chóng, chậm hay (không thông thường) hai giai đoạn (biphasique). Đôi khi, các biểu hiện có thể chậm lại (điều này có thể xảy ra với một dị ứng đối với latex) hay tồn tại trong hơn 24 giờ.
Sự vắng mặt của mọi biểu hiện lâm sàng rõ rệt và một sự biến thiên lớn các bệnh cảnh khả dĩ có thể làm cho chẩn đoán khó khăn hơn. Khám lâm sàng có thể giúp chẩn đoán. Bệnh sử có một phản ứng dị ứng trước đây là quan trọng cũng như ý niệm một tai biến mới xảy ra. Phải đặc biệt chú ý tình trạng ngoài da, tần số tim, huyết áp và các đường hô hấp trên và phải thính chẩn ngực. Đo và ghi nhận trị số của peak flow. Dự kiến những khả năng chẩn đoán khác chỉ khi phản vệ đã được loại trừ ; không nhận biết và không điều trị một phản vệ có thể gây tử vong.
– Các inhibiteur des enzymes de conversion có thể gây nên angioedème với phù rõ rệt đường hô hấp trên. Phản ứng này có thể xảy ra vào bất cứ lúc nào của điều trị và không liên quan với sử dụng thuốc ban đầu. Phù có thể không cải thiện với adrénaline và điều trị tốt nhất đối với dạng angioedème này không rõ ràng. Một sự nhận biết sớm, một sự quan sát và một sự điều trị đúng đắn là thiết yếu.
– Một angioedème di truyền có tính chất gia đình và không thể phân biệt được với một angioedème sớm liên kết với choáng phản vệ hay một angioedème liên kết với một loại thuốc. Trong angioedème di truyền không có urticaire. Angioedème này được điều trị với một inhibiteur de la C1 estérase dưới dạng biệt hóa concentré.
– Một hen phế quản nặng có thể xuất hiện với một co thắt phế quản và một thở rít, điều này cũng có thể thường xảy ra trong bệnh cảnh của một phản ứng phản vệ nặng. Tuy nhiên những cơn hen phế quản thường không kèm theo mày đay hay một angioedème.
– Đôi khi, những cơn hoảng sợ có thể được liên kết với một thở rít cơ năng, được gây nên bởi một sự khép mạnh các dây thanh âm. Cũng như đối với hen phế quản, thường không có mày đay, angioedème, giảm oxy mô, hạ huyết áp. Những khó khăn chẩn đoán có thể xuất hiện ở vài bệnh nhân có thể hoảng sợ sau khi xuất hiện một mày đay (thí dụ sau khi tiếp xúc với latex) hay trở thành giảm oxy mô do sự khép của các dây thanh âm.
– Một phản ứng vaso-vagale (thí dụ sau một immunisation) có thể gây nên trụy mạch đột ngột và tim nhịp chậm cực kỳ và có thể lầm với phản vệ. Sự phục hồi thường tương đối nhanh bằng những can thiệp đơn giản (thí dụ đặt bệnh nhân nằm) và không có liên kết với mày đay, angioedème hay một co thắt phế quản.

III/ ĐIỀU TRỊ
– Đặt bệnh nhân nằm trong một tư thế thoải mái. Đặt bệnh nhân nằm thẳng, với nâng cao các chi hay không, có thể hữu ích đối với một hạ huyết áp nhưng sẽ không cải thiện những khó khăn hô hấp.
– Ngừng sự tiếp xúc với kháng nguyên khả dĩ (thí dụ ngừng truyền thuốc hay truyền máu)
– Cho oxy với lưu lượng cao (15L/phút).
– Tiêm mông adrénaline cho tất cả các bệnh nhân với những dấu hiệu choáng, phù các đường hô hấp hay những khó khăn hô hấp rõ ràng. Một tiếng thở rít kỳ thở vào (stridor inspiratoire), những tiếng rít (sibilants), xanh tía, tim nhịp nhanh rõ rệt và giảm làm đầy mao mạch (remplissage capillaire) chứng tỏ một phản ứng nghiêm trọng. Đối với những người trưởng thành, tiêm mông một liều 0,5 ml dung dịch adrénaline 1/1000 (0,5 mg hay 500 mcg). Nếu không cải thiện lập lại liều sau khoảng 5 phút. Có thể cần đến vài liều, chủ yếu nếu như sự cải thiện chỉ tạm thời. Với tư cách là chất chủ vận alpha, adrénaline gây nên một khả năng đảo ngược của sự giãn mạch ngoại biên và làm giảm phù nề. Những tính chất chủ vận beta này gây nên giãn phế quản, một sự gia tăng sức co bóp của cơ tim và hủy bỏ sự phóng thích histamine và leucotriène.
– Khi tiêm mông, adrénaline rất an toàn. Các tác dụng phụ vô cùng hiếm. Đôi khi, có sự không chắc chắn không biết là các biến chứng (thí dụ một thiếu máu cục bộ cơ tim) đã bị gây nên bởi tác dụng của dị ứng nguyên hay của adrénaline.
– Adrénaline tiêm tĩnh mạch (với độ hòa loãng ít nhất 1/10000) có tiềm năng gây nguy hiểm và phải được dành cho những bệnh nhân với choáng nặng với đe dọa tức thời mạng sống và trong những trường hợp đặc biệt, ví dụ trong lúc gây mê. Một hòa loãng bổ sung 10 lần để đạt một adrénaline được hòa loãng 1/100.000 cho phép định chuẩn tinh tế hơn liều lượng và gia tăng sự an toàn của nó do giảm nguy cơ bị những tác dụng phụ không được mong muốn. Điều này tối thiểu phải được thực hiện với monitoring điện tâm đồ. Những nhà lâm sàng có kinh nghiệm trong sự sử dụng các tiêm truyền adrénaline tĩnh mạch có thể ưa thích hơn đường tĩnh mạch ở tất cả các bệnh nhân với dấu hiệu phản vệ nặng.
– Adrénaline có thể không gây nên sự đảo ngược các triệu chứng lâm sàng của một phản vệ, chủ yếu đối với những phản ứng muộn hay ở những bệnh nhận được điều trị bởi beta-bloquant. Khi đó những biện pháp khác có một tầm quan trọng lớn hơn, đặc biệt là sự làm đầy thể tích.
– Cho một anti-histaminique-H1 (chlorphénamine) 4mg bằng đường miệng hay 10-20 mg bằng tiêm tĩnh mạch chậm. Cũng có thể cho một anti-H2 thí dụ ranitidine 50 mg TM.
– Cho các corticoides sau những cơn nặng có thể cho phép tránh những di chứng về sau. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân hen phế quản (có nguy cơ gia tăng bị choáng phản vệ nặng hay chết người) nếu họ được điều trị trước đây bởi corticoides. Corticoides có thể giúp điều trị cấp cứu một cơn cấp tính và cũng có thể có một vai trò trong sự ngăn ngừa hay làm rút ngắn những phản ứng kéo dài.
– Salbutamol khi dùng (5mg lập lại nếu cần) có thể gây nên sự đảo ngược một co thắt phế quản đề kháng. Ipratropium hít (500mcg lập lại nếu cần) có thể đặc biệt hữu ích để điều trị một co thắt phế quản ở bệnh nhân đang được điều trị bởi beta-bloquant. Vài trường hợp hen phế quản gần như gây chết người thật ra là một phản vệ, với hệ luận do chẩn đoán sai lầm, một điều trị sai lầm bởi các thuốc giãn phế quản quy ước thay vì một điều trị đặc hiệu hơn với adrénaline. Dự kiến sử dụng salbutamol TM, aminophylline hay sulfate de magnésium trong trường hợp co thắt phế quản nặng.
– Nếu một hạ huyết áp không đáp ứng nhanh với một điều trị thuốc, hay làm đầy thể tích ; một tiêm truyền nhanh từ 1 đến 2 L có thể cần thiết. Dịch bổ sung có lẽ tỏ ra cần thiết. Vài bệnh nhân cũng có thể cần một tiêm truyền liên tục adrénaline trong vài giờ.
– Những điều trị khác có thể dự kiến là :
– glucagon (1 đến 2 mg mỗi 5 phút tiêm mông hay tĩnh mạch) đối với những bệnh nhân không đáp ứng với adrénaline, chủ yếu là đối với những bệnh nhân nhận beta-bloquant.
– tức thời cào và lấy đi mọi bộ phận của côn trùng ở chỗ bị chích. Tránh đè nén.

III. NGỪNG TIM
Ngoài ALS phải nhắm đến những biện pháp sau đây :
– Một cơn phản vệ mức độ nghiêm trọng lớn gây nên một giãn mạch sâu và một giảm thể tích tương đối. Phải sử dụng ít nhất hai đường tĩnh mạch cỡ lớn với gia tăng áp lực để cho những thể tích lớn (4-8 L dịch TM có thể cần trong thời kỳ hồi sinh tức thời).
– Tiêm tĩnh mạch một antihistaminique nếu chưa được cho.
– Các corticoides có thể được cho trong ngừng tim nhưng chúng ít có tác dụng tức thời, nhưng nếu tim trở lại hoạt động tự nhiên, chúng có thể hiệu quả trong thời kỳ sau hồi sức.
– Một sự hồi sức kéo dài có thể cần thiết.1. Một beta-agoniste hít như salbutamol có thể được sử dụng bổ sung trước sự hiện diện của co thắt phế quản nghiêm trọng không đáp ứng nhanh với điều trị khác.
2. Đứng trước một choáng nghiêm trọng được xem như đe dọa tức thời tính mạng, phải thực hiện RCP/ALS nếu cần thiết. Dự kiến adrénaline 1/10.000 tiêm tĩnh mạch chậm. Điều này có thể nguy hiểm và chỉ được khuyến nghị đối với một thầy thuốc có kinh nghiệm có thể có được một đường tĩnh mạch nhanh chóng.
3. Nếu những người trưởng thành được điều trị với một auto-injecteur à l’adrénaline, 300 mg thường là đủ. Một nửa liều có thể an toàn hơn ở những bệnh nhân sử dụng amitryptiline, imipramine hay một beta-bloquant.

IV. TẮC ĐƯỜNG DẪN KHÍ
– Một sự tắc đường dẫn khí có thể xảy ra nhanh chóng khi bị phản vệ nặng, chủ yếu ở bệnh nhân với angiooedème. Các dấu hiệu báo động là sưng phồng lưỡi và môi, khàn giọng và phù miệng-hầu.
– Vậy phải dự kiến nội thông khí quản sớm ; một sự trì hoãn có thể làm nội thông cực kỳ khó khăn. Khi sự tắc đường khí tiến triển, một LMA hay một combitube có thể khó thiết đặt. Nhiều lần thử nội thông khí quản làm gia trọng sự phù nề thanh quản. Cần có sự hiện diện sớm của một thầy thuốc gây mê có kinh nghiệm trong sự xử lý loại bệnh nhân này.
– Có thể cần abord chirurgical đường dẫn khí nếu nội thông khí quản không thể thực hiện được.

V. QUAN SÁT
Phải bảo với các bệnh nhân rằng, ngay cả sau những cơn nhẹ, hiện hữu khả năng một tái phát sớm các triệu chứng, và trong vài trường hợp, đôi khi phải giữ bệnh nhân quan sát trong 8 đến 24 giờ. Thái độ thận trọng này được đặc biệt áp dụng khi :
– những phản ứng nặng với khởi đầu từ từ, gây nên bởi một phản vệ không rõ nguyên nhân ;
– những phản ứng ở những bệnh nhân hen phế quản nặng hay với một sự góp phần hen phế quản nặng ;
– những phản ứng với khả năng hấp thụ kéo dài dị ứng
– các tiền căn phản ứng hai giai đoạn (réaction biphasique)

VI. BILAN VÀ XÉT NGHIỆM BỔ SUNG
Đo nồng độ tryptase phóng thích bởi các dưỡng bào có thể giúp chẩn đoán phản vệ. Để định lượng, phải lấy 3 lần 10 ml máu.
– ngay sau khi phản ứng đã được điều trị
– khoảng 1 giờ sau phản ứng
– khoảng 6 giờ cho đến 24 giờ sau phản ứng
Điều quan trọng là nhận diện dị ứng nguyên sau khi hồi sức một phản vệ thành công để ngăn ngừa tái phát. Cần gởi bệnh nhân khám chuyên khoa. Các bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị phản vệ có thể có những ống tiêm adrénaline riêng của mình để tự cho thuốc lấy và mang một bracelet để được nhận diện tình trạng.

Référence : Réanimation cardiaque avancée (Advanced Life Support).
Edition 4/2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/2/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dị ứng, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s