COI CHỪNG NHỮNG BIỂU HIỆN KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA PHẢN VỆ
(BE WARY OF THE ATYPICAL PRESENTATIONS OF ANAPHYLAXIS)
William K. Mallon, MD
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
Kech School of Medicine
University of Southern California
Phản vệ là một quá trình miễn dịch qua trung gian IgE (immunoglobulin), trong đó những dưỡng bào (mast cells) xuất hạt (degranulate), phóng thích những lượng rất lớn histamine, thromboxane và SRS-A (slow-reacting substance-A). Những chất trung gian hóa học này gây nên một bệnh cảnh lâm sàng tiến triển nhanh, có thể gồm có thở khò khè (wheezing), mày đay, niêm mạc và phù đường dẫn khí, và hạ huyết áp. Quá trình có thể điều trị được nhưng còn gây nên những tử vong. Những dị ứng nguyên thường gặp nhất là penicillins, iodine, những quả hạch (nuts), loại tôm cua (shellfish), trứng, và những nốt đốt hymenoptera (ong, kiến, ong bắp cày, hornet). Sự nhận biết và chẩn đoán sớm là chủ yếu để điều trị thành công và tránh những biến chứng.
Mặc dầu bệnh rõ rệt trong những trường hợp cổ điển khi bệnh sử rõ ràng (” tôi dị ứng với X và tôi đã bị tiếp xúc) và dấu hiệu rõ rệt (mày đay, thở khò khè, phù môi/lưỡi, và những dấu hiệu sinh tồn bị biến đổi), nhưng sai lầm trong chẩn đoán vẫn còn xảy ra bởi vì bệnh cảnh ít rõ rệt hơn nhưng vẫn nghiêm trọng. Những bệnh cảnh ít nghiêm trọng hơn gồm có ngất riêng rẻ do ong đốt (đặc biệt những những vết đốt của ong bắp cày).
Mặc dầu phản vệ được xem như một dạng “tức thời” của tình trạng tăng cảm ứng (hypersensitivity) (Type I Gel-Coobs), nhưng nó có thể cần từ nhiều phút đến nhiều giờ để phát triển, tùy bệnh nhân, kháng nguyên, và loại tiếp xúc. Trong vài trường hợp, ngay cả những lượng nhỏ kháng nguyên cũng có thể gây những phản ứng nguy kịch. Khi thiếu bệnh sử tiếp xúc một dị ứng nguyên hay khi bệnh cảnh không điển hình, việc không chẩn đoán phản vệ là một sai lầm có thể hiểu được.
Những bệnh nhân với dị ứng thức ăn đôi khi có những triệu chứng tiêu hóa như là đặc điểm lâm sàng nổi bật. Những dị ứng thức ăn thông thường gây nên những phản ứng gồm có sửa, trứng, lúa mì (wheat), đậu nành, củ lạc (peanuts), quả hạch (tree nuts), cá, và tôm cua (shellfish). Trong khi đại đa số các trẻ em không còn bị dị ứng với sữa, trứng, lúa mì, và đậu nành khi lớn lên, nhưng những dị ứng với củ lạc (peanuts), cá, và tôm cua thường kéo dài suốt đời. Những bệnh nhân với ỉa chảy và đau bụng quặn như là triệu chứng chính có thể không được nhận diện như là những bệnh nhân bị phản vệ. Tuy nhiên những triệu chứng tiêu hóa là một phần của những tiêu chuẩn chẩn đoán. Những tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ được trình bày trong bảng sau đây :
NHỮNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PHÂN VỆ
| Phản vệ rất có khả năng nếu bất cứ những triệu chứng nào trong 3 tiêu chuẩn sau đây hội đủ : 1. Khởi đầu cấp tính của một bệnh (từ nhiều phút đến nhiều giờ) với thương tổn da, niêm mạc, hay cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hay phừng mặt, sưng môi, lưỡi và lưỡi gà) và ít nhất một trong những yếu tố sau đây (a) Suy giảm hô hấp (khó thở, khò khè-co thắt phế quản, thở rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy huyết) (b) Hạ huyết áp hay những triệu chứng loạn năng cơ quan liên kết (hạ huyết áp, trụy mạch, ngất, són tiểu) 2. Hai hay nhiều hơn những yếu tố sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc một dị ứng nguyên khả dĩ đối với bệnh nhân đó (nhiều phút đến nhiều giờ) (a) thương tổn mô da-niêm mạc (b) thương tổn hô hấp (khó thở, thở rít-co thắt phế quản, stridor, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy huyết) (c) giảm huyết áp hay những triệu chứng end-organ dysfunction liên kết (hạ huyết áp, trụy mạch, ngất, són tiểu) (d) những triệu chứng tiêu hóa dai dẳng 3. Giảm HA sau khi tiếp xúc với dị ứng nguyên mà bệnh nhân biết (a) Những nhũ nhi và trẻ em : hạ huyết áp thu tâm (đặc hiệu tuổi) hay giảm > 30% HA thu tâm (b) Người lớn : HA thu tâm 30% từ trị số căn bản của bệnh nhân. |
Lý do chủ yếu dị ứng/phản vệ có thể không được xét đến trong chẩn đoán phân biệt là tiếp xúc với một dị ứng nguyên bất ngờ hay không được biết đến, không được nhận diện. Chẩn đoán đúng đắn trong những trường hợp như thế dua trên thầy thuốc cấp cứu sử dụng những “detective” skill của mình. Y liệu đầy những báo cáo mô tả những phản ứng dị ứng và phản vệ đối với những thuốc không thông thường, những tiếp xúc ngoài da, những đồ dùng trong nhà, những dị ứng nguyên được hít vào, và những thành phần môi trường khác. Nhũng thí dụ gồm có một trường hợp phản vệ do mốc (mold) trong một pancake mix, MDMA (ectasy), và phản vệ hay bởi hoạt động vật lý.
Một sự thiếu chẩn đoán dẫn đến một sự thiếu điều trị thích đáng một cách không tránh được. Điều trị đối với phản vệ gồm có steroids, antihistamines (H1 và H2 blockers), và beta agonists. Việc xử trí đường khí chậm cũng có thể liên quan một sự thiếu chẩn đoán phản vệ. Cuối cùng, sự cho ra về khỏi phòng cấp cứu có thể dẫn đến sự tiến triển, sự dội ngược, và tái phát của bệnh.
Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/9/2015)
Tiếng sông Hương 