PHẢN VỆ
(ANAPHYLAXIS)
Scott A.Kelly
Resident Physician
University of Michigan Medical Center
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
Laura Roff Hopson
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan
– Phần lớn không được báo cáo đủ, nhưng tỷ lệ được ước đoán 1-3% ở Hoa Kỳ.
– Mức độ nghiêm trọng biến thiên tử nhẹ đến đe dọa mạng sống
– Khoảng 30.000 phản ứng phản vệ với thức ăn được điều trị ở khoa cấp cứu và 150 đến 200 trường hợp tử vong xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ.
I. SINH BỆNH LÝ
– Sự tiếp xúc với kích thích sinh kháng nguyên (antigenic stimulus), nối kết với IgE trên những dưỡng bào (mast cells) và basophils, dẫn đến phóng thích toàn thân đột ngột những chất trung gian hóa học (gồm có histamine, tryptase, chymase, nitric oxide, và heparin). Sự tiếp xúc trước đó với kháng nguyên là cần thiết để phản vệ phát triển mạnh xảy ra.
– Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) là tương tự nhưng không đòi hỏi tiếp xúc trước kháng nguyên và không bị trung gian qua IgE.
– Tử vong thường nhất là do những tác dụng tim hô hấp như phù thanh quản, suy hô hấp, và trụy tuần hoàn.
– Những nguyên nhân thông thường của phản vệ qua trung gian IgE là côn trùng cắn (insect sting), thuốc (thí dụ penicillin và sulfa), latex, củ lạc (peanut) và loài tôm cua (shellfish).
II. LÂM SÀNG
– Khởi đầu bệnh nhân ngứa mũi (nasal itching) hay cục (lump) trong họng có thể tiến triển nhanh thành những biểu hiện toàn thân của bệnh.
– Mày đay (urticaria) và phù Quincke (angioedema) là những biểu hiện thường gặp nhất (92%) và thường xuất hiện trong vòng 5-30 phút sau khi tiếp xúc một kích thích kháng nguyên. Những phản ứng đối với vài tác nhân (thí dụ ASA) có thể không phát triển trong vài giờ. Hiếm hơn, những phản ứng diễn ra hai giai đoạn, với những triệu chứng tái phát biểu hiện trở lại sau 38 giờ (trung bình 10 giờ) sau đợt đầu.
– Tim hô hấp : đau ngực, khó thở, ho, khàn giọng, thở khò khè, ngất, và phù thanh quản.
– Những dấu hiệu ngoài da khác : ngứa toàn thể, đỏ bừng (flushing), morbilliform rash, và dựng đứng lông (pilar erecti).
– Tiêu hóa : khó nuốt, ợ nóng (heartburn), đau bụng quặn, ỉa chảy, nôn, và mửa
– Chú ý sát những dấu hiệu sinh tồn đối với hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, và thở nhịp nhanh (tachypnée).
– Phản vệ phát triển mạnh (full-blown anaphylaxis) dẫn đến phù và tắc dần dần đường hô hấp trên, hạ huyết áp, và tim nhịp nhanh, phải được xử trí tích cực để tránh trụy tim mạch.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Những dạng khác của choáng (xuất huyết/giảm thể tích, do tim, septic)
– Flush syndromes (carcinoid, pheochromocytome, sau mãn kinh, những thuốc giảm đường huyết bằng đường miệng với rượu).
– Những hội chứng suy hô hấp cấp tính (status asthmaticus, hít vật lạ, nghẽn tắc động mạch phổi, epiglottis)
– “Restaurant” syndromes (monosodium glutamate, sulfites, scombroidosis)
– Sự sản xuất histamine nội tại quá mức (systemic mastocytosis, basophilic leukemia, acute promyelocytic leukemia, hydatid cyst)
– Những bệnh không phải thực thể (cơn hoảng sợ, globus hystericus)
– Những tình trạng khác : hereditary angioedema, serum sickness
IV. XỬ TRÍ Ở KHOA CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Chủ yếu dựa trên bệnh sử và khám vật lý (sự hiện diện của mày đay, angioedema, và những dấu hiệu liên kết khác trong bối cảnh tiếp xúc với kích thích sinh kháng nguyên được biết).
– Làm điện tâm đồ để loại bỏ những nguyên nhân do tim của hemodynamic collapse.
– Chụp X quang ngực để loại bỏ những nguyên nhân tim phổi của hạ huyết áp và/hoặc khó thở, những tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax) và chèn ép tim (cardiac tamponade).
– Những xét nghiệm và hiệu chính thường được xem là không hữu ích trong bối cảnh cấp tính trừ phi bệnh nhân có những bệnh kèm theo quan trọng
2. ĐIỀU TRỊ
– Đánh giá và duy trì ABCs là cần thiết trước khi thực hiện những bước điều trị khác.
– Dầu là phản vệ (qua trung gian IgE) hay dạng phản vệ (độc lập với IgE), điều trị như nhau.
– Epinephrine (0,1-0,5 mg dung dịch 1/1000) tiêm dưới da.
– Có thể tiêm tĩnh mạch epinephrine 1/1000 (0,1ml trong 10 ml normal saline như là biện pháp cuối cùng nếu hạ huyết áp đề kháng với nhiều liều epinephrine dưới da (nguy cơ loạn nhịp chết người với tiêm tĩnh mạch). Có thể cần nhiều liều epinephrine trước khi đáp ứng.
– Duy trì một threshold thấp đối với nội thông (cricothyrotomy có thể được đòi hỏi). Cho oxy bổ sung.
– Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg để tối đa hóa sư tưới máu những cơ quan sinh tử.
– Hãy loại bỏ bất cứ tiếp xúc đang tiếp diễn nào đối với kích thích gây phản vệ, như ngưng tiêm truyền tĩnh mạch hay lấy đi những topicals.
– Hồi sức thể tích với crystalloid. Giãn mạch và các mao mạch rò có thể đòi hỏi những thể tích lớn để điều trị hạ huyết áp.
– Điều trị thuốc bổ trợ :
– Những chất đối kháng thụ thể H1 (thí dụ diphenhydramine, 25-50 mg đối với những người trưởng thành và 1mg/kg đối với các trẻ em) làm giảm mày đay, angioedema, hay ngứa.
– Những chất đối kháng thụ thể H2 (thí dụ ranitidine và cimetidine) có một tác dụng cộng với H1blockers.
– Corticosteroids có thể phòng ngừa phản vệ dai dẳng hay hai giai đoạn (thí dụ methylprednisolone, 1-2 mg/kg/ngày TM mỗi 6 giờ) nhưng đòi hỏi nhiều giờ để có tác dụng.
– Inhaled beta-2 agonistes (thí dụ albuterol) chống lại sự co thắt khí quản.
– Glucagon (1-5 mg TM push tiếp theo sau bởi tiêm truyền có thể đảo ngược hạ huyết áp và co thắt phế quản, đặc biệt nếu bệnh nhân đang được điều trị beta-blockers.
– Những thuốc tăng áp mạch (thí dụ dopamine, norepinephrine) đối với hạ huyết áp đề kháng (refractory hypotension).
V. XỬ TRÍ
– Những bệnh nhân với hạ huyết áp và/hoặc suy giảm đáng kể đường hô hấp trên nên được đưa vào ICU mặc dầu đáp ứng với điều trị. Với sự biến mất hoàn toàn của những triệu chứng, một monitored bed có thể thích đáng.
– Những bệnh nhân đang được điều trị beta-blockers, những bệnh nhân có những bệnh kèm theo quan trọng, và những bệnh nhân già có khả năng nhiều hơn phản ứng trì hoãn và nên được nhập viên quan sát trừ phi những triệu chứng nhẹ.
– Những bệnh nhân không bị hạ huyết áp hay suy giảm đường hô hấp trên, những bệnh nhân có một đáp ứng hoàn toàn với điều trị có thể được xét cho xuất viện sau một thời gian quan sát từ 4 đến 6 giờ. Những bệnh nhân được cho xuất viện nên được cho một liều từ 3 đến 5 ngày thuốc uống steroids và kháng histamine.
– Nên khuyên những người có nguy cơ cao bị phản vệ nặng tự tiêm epinephrine (EpiPen) vào tất cả mọi lúc và mang một MedicAlert bracelet
– Phòng ngừa dựa vào sự nhận diện tác nhân gây dị ứng, và sự chuyển đến một thầy thuốc chuyên dị ứng (allergist) để trắc nghiệm.
Emergency Medicine. Quick Glance
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/9/2015)
Tiếng sông Hương 