Thời sự y học số 380 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ GHÉP TỬ CUNG : MỘT KỲ TÍCH LÀM ĐẢO LỘN SỰ SINH ĐẺ

                                                       NHỮNG ĐIỂM MỐC
2000 : Cuộc thử ghép tử cung đầu tiên ở Arabie saoudite bị thất bại
2011 : Một bệnh nhân được ghép tử cung ở Thổ Nhĩ Kỳ mang thai, nhưng thai nghén không phát triển
2013 : Kíp Thụy Điển thực hiện ghép tử cung trên 9 bệnh nhân, trong đó 7 thành công.
9/2014 : Sinh đầu tiên, ở Thụy Điển, một em bé mà người mẹ đã được ghép tử cung.

Ở Thụy Điển, một ghép tử cung lần đầu tiên đã cho phép mang lại sự sống. Thế mà, kỳ công này có thể được lập lại ở một người đàn ông ! Mặc dầu điều đó vẫn còn là lý thuyết.
Em bé tên gọi là Vincent. Em sinh ra đời vào tháng chín năm 2014 tại bệnh viện đại học Goteborg, ở Thụy Điển. Em hoàn toàn khỏe mạnh và không có gì cho phép phân biệt em với những nhũ nhi khác.
Tuy vậy, sự sinh ra của em bé này là kết quả của một thiên anh hùng ca khoa học và y khoa : Vincent là con người đầu tiên sinh ra từ một tử cung được ghép. Tử cung tự nhiên, trong đó em bé đã phát triển trong những tháng dài, đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique)…nhưng đó là một cơ quan được lấy từ một người hiến.
Trước đây các thầy thuốc ngoại khoa chưa bao giờ thực hiện được một cuộc ghép tương tự, cho phép tử cung được ghép thực hiện sứ mạng đầu tiên của mình : đảm bảo sự phát triển của một con người bé nhỏ.
Kỳ công này đáp ứng một yêu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung, một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới, hay những phụ nữ đã là nạn nhân của một cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để mang thai.
Nhưng đáng ngạc nhiên nhất trong sự ghép một cơ quan đồng nghĩa với maternité này, đó là không một cấu trúc nào thuần “féminine” đã tỏ ra cần thiết cho sự diễn biến tốt của nó. Vậy trên lý thuyết tử cung có thể được ghép cho bất cứ ai, miễn là thân thể của người này có thể tiếp nhận thể tích cần thiết cho sự phát triển của một thai nhi. Dĩ nhiên một phụ nữ…nhưng cũng một người đàn ông. Như thế đẩy nhào ngay cả định nghĩa thai nghén và maternité. Và lần đầu tiên tách sự sinh sản và thân thể của người phụ nữ.
DÀNH MỘT CHỖ CHO CƠ QUAN
Để hiểu, chúng ta hãy trở lại những chi tiết của cuộc mổ được thực hiện trên người mẹ của Vincent. Vì những lý do bẩm sinh, người mẹ trẻ được sinh ra đời không tử cung lẫn âm đạo. Còn người hiến, đó là một người bạn của gia đình, 60 tuổi, dĩ nhiên tình nguyện, mãn kinh và tương hợp với người mẹ về tính miễn dịch.
Sự khác nhau với những ghép tim hay phổi ở chỗ nào ? Ở đây đó không phải là một ghép thay thế (greffe de remplacement). Không, phải tạo, nếu không muốn nói là “phát minh”, một vị trí cho cơ quan này và tìm cho nó những điểm nối (point de raccordement) với cơ thể học của người nhận. Như thế các thầy thuốc ngoại khoa đã không có chọn lựa nào khác là nối tử cung với những động mạch và tĩnh mạch mặc dầu đó không phải là chức năng tự nhiên.
” Trong trường hợp ấy, mẫu ghép (greffon) được nối với những mạch máu chậu ngoài (vaisseaux iliaques externes) (đảm bảo sự tuần hoàn đến các chi dưới, như trong trường hợp của một ghép thận, nhưng ở cả hai bên”, Mats Brannstrom, người chỉ đạo của ghép, đã nói như vậy.
Kỳ công kỹ thuật khác : cắm tử cung vào trong cơ thể. Tử cung phải đáp ứng những gò bó vật lý cực kỳ, vì lẽ đó là cơ quan duy nhất có khả năng tăng sinh thể tích lên 1000 lần trong vòng 9 tháng. Kíp mổ đã chọn nối liền tử cung không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những dây chằng của bàng quang. Để hạn chế những nguy cơ sụp, một sự gắn bổ sung đã được thực hiện trên âm đạo (đã được tái tạo vài tháng trước đó để đảm bảo một đời sống sinh dục cho người phụ nữ trẻ).
Ngược lại, các thầy thuốc ngoại khoa đã chưa thực hiện những nối kết thần kinh (connexions nerveuses) của cơ quan. Mặc dầu đó không phải là một điểm sinh tử, nhưng vì không nối giác quan (racccordement sensoriel) của mẫu ghép, nên người nhận đã không có thể cảm thấy những cử động của thai nhi từ bên trong. Tử cung được xem như là “bị gây mê”.
Đó là đối với ghép. Thế còn đối với thai nghén ? Các thầy thuốc đã chờ đợi một năm. Thời gian để kiểm tra rằng điều trị chống thải bỏ (traitement antirejet) chịu được tốt và mẫu ghép được cấy tốt.
Đến lúc quyết định : sự cấy (implantation) của một phôi thai có được bằng thụ tinh nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Thai nghén, được theo dõi chặt chẽ, đã diễn biến bình thường cho đến khi Vincent ra ra đời, 31 tuần và 3 ngày sau đó.
Sinh non, bởi vì một khởi đầu tiền sản giật (biến chứng nặng với cao huyết áp) đã buộc phải gián đoạn thai nghén. Ngoài điều đó, mọi sự đã diễn biến hoàn hảo. Đứa bé mạnh khỏe.
Sự nhiệt tình đến độ Mats Brannstrom tự bảo sẵn sàng để lập lại thí nghiệm…ở cùng người phụ nữ : ” Tử cung ghép chỉ có tính chất tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất của nó là cho phép mang thai. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và sẽ quyết định có nên để lại nó để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
MỘT NGƯỜI ĐÀN ÔNG CÓ THỂ “CÓ THAI” KHÔNG ?
Trên lý thuyết, điều đó có thể ! Thật vậy, vào tháng chín năm 2014, sinh ra đời ở Thụy Điển em bé đầu tiên được tạo thành trong một tử cung ghép. Tử cung đúng là nằm trong bụng của người mẹ sinh học (mère biologique), nhưng đó là một cơ quan được lấy ở một người hiến. Thế mà trên lý thuyết không gì ngăn cấm thực hiện ghép này ở người đàn ông…Điều đó sẽ phân ly sự sinh sản và thân thể của các phụ nữ, và xô nhào ngay cả định nghĩa của maternité : một cuộc cách mạng !
Ghép tử cung đáp ứng một nhu cầu của các phụ nữ sinh ra không có tử cung (một dị tật xảy ra ở một phụ nữ trên 4500 trên thế giới) hay những phụ nữ bị cắt bỏ tử cung vì lý do y khoa. Đối với họ, ghép là hy vọng duy nhất để có con. Lúc ghép trước hết các thầy thuốc ngoại khoa phải tạo một chỗ cho tử cung trong thân thể của người nhận, rồi nối nó với những mạch máu chậu ngoài (đảm bảo tuần hoàn xuống các chi dưới). Sau đó, do những contrainte physique extrême mà cơ quan này phải đáp ứng (thể tích của tử cung tăng gấp 1000 lần trong 9 tháng) nên phải cắm chặt nó một cách chắc chắn. Vậy kíp mổ đã nối không những với những dây chằng của khung chậu, mà còn với những mô chung quanh. Ngược lại, các thầy thuốc đã không thực hiện công trình nghiên cứu về những nối kết thần kinh mặc dầu không có tính chất cốt tử. Vậy người nhận đã không thể cảm nhận những cử động của thai nhi. Sau khi đã chờ đợi một năm, thời gian để kiểm tra điều trị chống thải bỏ chịu được tốt và mẫu ghép được implanté tốt, các thầy thuốc đã đặt vào tử cung một phôi thai có được bằng thụ thai nhân tạo một noãn bào của người nhận bởi một tinh trùng của người chồng. Và thai nghén, được theo dõi rất sát, đã diễn biến một cách bình thường.
Điều đáng chú ý : không một cấu trúc nào thuần “nữ” đã tỏ ra hữu ích cho sự thực hiện cuộc ghép này. Do đó trên lý thuyết, tử cung có thể được ghép ở một người đàn ông.
SINH BẰNG CESARIENNE.
Kỳ công tương tự phải chăng có thể thực hiện ở một người đàn ông ? Để sinh, sự nhờ đến mổ lấy thai cho phép một cách dễ dàng không cần đến đường tự nhiên của phụ nữ. Thế còn sự cấy phôi thai ? ” Phải thực hiện điều đó không phải qua đường âm đạo, điều này có thể thực hiện về mặt kỹ thuật “, Jacques Balayla, nhà nghiên cứu thuộc khoa ngoại sản thuộc đại học Montréal, đã giải thích như vậy. Một cách cụ thể, đó là thực hiện một đường xẻ trong thành bụng, rồi trực tiếp trong tử cung. Điều này rất hiếm khi được thực hiện ở các phụ nữ, với một tỷ lệ thất bại cao.
Sau cùng, còn về môi trường kích thích tố, cần một sự bổ sung kích thích tố nữ trong những tuần lễ đầu, nhưng không nhất thiết lâu hơn. Thật vậy, thai nghén có thể tự cung tự cấp trên bình diện hormone sau đó : nhau tiết tất cả những gì cần thiết để duy trì thai nghén “. Thật kinh khủng ! Người đàn ông đầu tiên ” mang thai” vậy không gì khác hơn là một chimère.
Sự phấn khởi đến độ Mats Brannstrom tự nhủ sẵn sàng lập lại thí nghiệm …ở cùng người phụ nữ : ” Mẫu ghép có mục đích tạm thời, vì lẽ tính hữu ích duy nhất là cho phép thai nghén. Chúng tôi sẽ khám bệnh nhân và quyết định xem có thể để mẫu ghép tại chỗ để thử một thai nghén thứ hai từ nay đến vài tháng nữa.”
PAS A L’ORDRE DU JOUR.
Trên thực tế, những câu trả lời này dựa trên những kiến thức sâu về cơ thể của người phụ nữ mang thai, chứ không phải của người đàn ông. Jacques Balayla công nhận rằng khả năng thấy một người cha “mang thai” trong tương lai hiện nay vẫn là thuần lý thuyết.
Thật vậy, trong thời gian ngắn hạn không có vấn đề điều nghiên về chủ đề này. Tất cả những nghiên cứu được tiến hành cho đến nay ở các động vật chỉ liên quan đến các con cái. Tuy vậy ” Ghép có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật. Mặc dầu không phải trong mục đích này mà chúng tôi nghiên cứu, tuy nhiên phải dự kiến những yêu cầu của những người đàn ông, nhất là những transsexuels “, Yves Aubard, trưởng khoa phụ sản thuộc CHU de Limoges đã xác nhận như vậy. Kíp của khoa này là một trong những kíp hiếm hoi trên thế giới sẵn sàng thực hiện một loạt những ghép tử cung, ngay năm nay.
Vào năm 2012, ngay trước khi kíp nghiên cứu Thụy Điển lao vào trong thử nghiệm đầu tiên, Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế đã đi nước trước khi thông qua một danh sách hạn chế những tiêu chuẩn nghĩa vụ luận. Thầy thuốc Canada đã tham gia vào sự soạn thảo những tiêu chuẩn này : ” Trong đó chúng tôi định rõ rằng người nhận phải là nữ giới về mặt di truyền. Vậy điều này loại bỏ những người đàn ông và những người chuyển giới, lý do duy nhất là sự vắng mặt của những công trình nghiên cứu lên động vật “, ông nói tiếp như vậy.
Dầu sao, ghép tử cung được áp dụng chỉ dành cho những phụ nữ, đã bị chỉ trích. Quá tốn kém, quá nguy cơ đối với người mẹ và dĩ nhiên, đối với thai nhi, thường chịu một điều trị chống miễn dịch liên tục… Vậy cuộc tranh luận về người đàn ông đầu tiên có khả năng sinh con chưa phải nằm trong lịch trình.
(SCIENCE & VIE 2/2015)

2/ TRƯỜNG HỢP SINH ĐẦU TIÊN SAU GHÉP TỬ CUNG
GS René Frydman, thầy thuốc chuyên khoa ngoại sản, chuyên gia về reproduction humaine, consultant của bệnh viện Foch (Suresnes), sau thành công thế giới của trường hợp sinh đầu tiên sau ghép tử cung, giải thích trong vài trường hợp các phụ nữ có thể hy vọng nhờ đến sự ghép tử cung này.
Hỏi : Những phụ nữ nào cần ghép tử cung để có con ?
GS René Frydman : Những phụ nữ sinh ra đời không có cơ quan này (một trên 5000), những phụ nữ mà tử cung đã được lấy đi hay không còn hoạt động nữa.
Hỏi : Để được những mẫu ghép tử cung (greffon d’utérus), phải có những người hiến (donneuse)…Ai là những người tình nguyện ?
GS René Frydman : Sẽ có 3 loại tình huống : những tình huống trong đó sự lấy mẫu ghép sẽ được thực hiện trên một phụ nữ chết hay sống trong những điều kiện chi phối việc hiến cơ quan gia đình hay có quan hệ bà con, và trong khung cảnh của một protocole de transexualisme (trường hợp cắt bỏ tử cung tự ý). Một công trình nghiên cứu của bệnh viện Foch, được tiến hành bởi một psychologue, Léa Karpel, đã cho thấy rằng một tỷ lệ cao của những ứng viên này sẵn sàng hiến tử cung của mình. Trong tương lai, những ghép tử cung này có thể tránh phải nhờ đến những người mẹ mang thai (mères porteuses) mà sự thương mãi hóa thân thể gây choáng những nguyên tắc đạo đức.
Hỏi : Đối với một ứng viên ghép tử cung (une candidate à une greffe d’utérus), những giai đoạn khác nhau là gì ?
GS René Frydman :
1. Một consultation dài lâu với thầy thuốc, đảm bảo mong muốn thật sự của bệnh nhân muốn làm mẹ và bệnh nhân có sẵn sàng chịu thử thách tâm lý và ngoại khoa của một ghép cơ quan hay không.
2. Những thăm khám cho phép kiểm tra xem chức năng buồng trứng có bình thường không và tình trạng về khả năng sinh sản của người chồng.
3. Những noãn bào (ovules) được lấy và một sự thu thai nhân tạo được thực hiện để những phôi thai có được được làm đông lạnh trong lúc chờ đợi phẫu thuật.
4. Ghép được thực hiện. Lấy đi tử cung để sau đó có thể ghép nó, là một động tác ngoại khoa tế nhị hơn nhiều một cắt bỏ tử cung ! Nhiều tháng sau khi ghép tử cung, khi ta đã kiểm tra không có hiện tương thải bỏ, một phôi thai được cấy vào trong tử cung được ghép.
Hỏi : Bắt đầu từ lúc nào bệnh nhân nhận một điều trị chống thải bỏ ?
GS René Frydman : Một ít lâu trước khi ghép, như đối với mọi trường hợp ghép cơ quan. Mặc dầu hoàn toàn có thể chịu được, tuy nhiên điều trị này có thể làm gia tăng những nguy cơ sinh non. Nhưng những nguy cơ này có thể kiểm soát được. Những kết quả là dương tính.
Hỏi : Sau khi sinh một đứa bé đầu tiên với một tử cung ghép, một người mẹ có thể hy vọng có một đứa con thứ hai ?
GS René Frydman : Nếu biết rằng người mẹ có những phôi thai đông lạnh khác, việc bà mong muốn có một đứa con thứ hai là rất có thể. Nếu tử cung vẫn ở trạng thái tốt, ta có thể thu một thai nghén khác.
Hỏi : Những biến chứng nào ta sợ nhất lúc có thai ?
GS René Frydman : Ta sợ rằng ghép một cơ quan ở một lứa tuổi nào đó tạo điều kiện cho cao huyết áp, một biến chứng thận (toxémie gravidique). Vậy phải tỏ ra thận trọng bằng cách chờ đợi những kết quả của những ghép được thực hiện ở 7 phụ nữ khác ở Thụy Điển bởi cùng kíp của GS Brannstrom thuộc đại học Goteborg. Giai đoạn này, cho phép một tiến bộ tuyệt vời, làm tôi nghĩ đến tiến bộ của lần ghép tim đầu tiên. Tôi chào mừng một cách nhiệt tình kíp mổ này, đã làm việc từ 10 năm nay, về dự án này…
Hỏi : Tử cung được ghép phải chăng sẽ phải được lấy ra vào một lúc nào đó của cuộc đời ?
GS René Frydman : Vâng, ngay khi không còn muốn có con nữa, và một khi mẫu ghép được lấy đi, ta có thể ngừng điều trị chống thải bỏ.
Hỏi : Ở Pháp, có những công trình nghiên cứu đang được tiến hành không ?
GS René Frydman : Một kíp nghiên cứu ở Limoges thực hiện những công trình nghiên cứu chuẩn bị trên những người chết. Ở Foch (GS Ayoubi), một groupe de réflexion được thiết đặt với một mục tiêu tiến gần dự án Thụy Điển về những người hiến sống.
Hỏi : Những chống chỉ định nào ngăn cản ghép tử cung ?
GS René Frydman : Một vấn đề cơ thể học của tử cung của người hiến, một suy chức năng buồng trứng của người nhận.
Hỏi : Những trường hợp sinh này ở một người mẹ mang tử cung của một người khác có thể đặt ra vài vấn đề về đạo đức ?
GS René Frydman : Trên bình diện tâm lý, điều đó đáng suy nghĩ. Jean-Claude Ameisen, chủ tịch của Comité consultatif national d’éthique đã lên chương trình cuộc thảo luận này. Tôi không thấy gì là trái phép về mặt đạo đức kể từ khi các phụ nữ chấp nhận không bị áp lực và khi sự lựa chọn của họ được đả thông rõ ràng, tình huống này tương tự với hiến cơ quan từ người hiến sống.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2015)

3/ HƯỚNG VỀ NHỮNG MÁY SẢN XUẤT EM BÉ ?
Hôm nay, các thầy thuốc duy trì sự sống của các phôi thai in vitro cho đến ngày thứ năm của quá trình phát triển. Họ cũng thành công cứu sống các em bé sau chỉ 22 tuần thai nghén. Nhưng đảm bảo toàn bộ quá trình mang thai in vitro dường như còn chưa thể thực hiện được. Tuy nhiên, vào năm 2003, Helen Liu, thuộc đại học Cornell (Hoa Kỳ) đã thành công làm phát triển một phôi phai chuột in vitro gần như đến lúc đủ tháng, trên một matrice gồm những tế bào nội mạc tử cung (bình thường phủ tử cung). Phôi thai thở, cử động, nhưng sống được vài giờ. Sau đó nhà nghiên cứu đã duy trì sự sống của một phôi thai người trong 10 ngày. Nhưng luật pháp buộc hạn chế nghiên cứu trong 14 ngày…Tuy vậy vài người cho rằng, từ nay đến 20 năm nữa, những “máy sản xuất em bé” sẽ cho phép tách sự sinh sản và cơ thể con người.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)

4/ ĐIỀU GÌ GIỚI HẠN THỜI GIAN THAI NGHÉN Ở NGƯỜI ?
Từ lâu ta đã hằng tin rằng 9 tháng thai nghén là một compromis évolutif : sự phát triển của thai nhi cần nhiều thời gian hơn, nhưng khung chậu của người phụ nữ không cho phép sinh một em bé lớn hơn. Cho đến khi các nhà nghiên cứu của đại học Rhode Island (Hoa Kỳ) khám phá rằng thật ra chính chuyển hóa ở người mẹ hạn chế kích thước của các em bé. Chính khi nhu cầu chuyển hóa đạt gấp đôi trị số cơ bản của nó mà sự sinh đẻ được phát khởi.
(SCIENCE ET VIE 9/2015, Hors Série)

5/ SỰ THOÁI BIẾN NÃO : NGỦ NẰM NGHIÊNG ?
Từ lâu ta hằng nghĩ rằng não không có tuần hoàn bạch huyết. Vào năm 2012, một kíp nghiên cứu của GS Maiken Nedergaard (đại học Rochester, Hoa Kỳ) đã cho thấy, ở chuột, nhờ một kỹ thuật chụp hình ảnh phức tạp, sự hiện diện của những huyết quản bạch huyết não, đảm bảo sự phế thải những chất cặn bã, như những protéine mà sự tích tụ là nguyên nhân của bệnh Alzheimer. Một sự chậm lại của tuần hoàn bạch huyết sẽ chịu trách nhiệm phần lớn những thoái hóa não. Một quá trình chủ yếu hoạt động trong lúc ngủ. Kíp nghiên cứu vừa quan sát rằng,luôn luôn ở động vật, tư thế nằm nghiêng đảm bảo một sự dẫn lưu hiệu quả hơn những tư thế nằm ngửa hay nằm sấp, điều này cũng là trường hợp ở người.
(PARIS MATCH 10/9/2015-16/9/2015)

6/ ĐƯỜNG CÓ LỢI CHO CÁC LÃO NIÊN.
Nếu một sự tiêu thụ quan trọng đường tạo điều kiện cho bệnh đái đường và chứng béo phì ở những người trẻ và tuổi trung niên, thì ở người già những tác dụng của nó theo hướng ngược lại. Các nhà khoa học Đức (Leibniz Institute for Age Research) đã cho thấy rằng những con chuột già, với một chế độ ăn uống giàu glucose có một hy vọng sống (espérance de vie) gia tăng 20% so với những con chuột tiêu thụ ít đường. Nhu cầu năng lượng của những phân chia tế bào gia tăng khi về già do đó cần nhiều glucose hơn.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)

7/ PHẪU THUẬT TRONG TỬ CUNG (CHIRURGIE IN UTERO) : NHỮNG TIẾN BỘ NHƯNG PHẢI VẪN THẬN TRỌNG CÂN NHẮC
Mặc dầu phẫu thuật trong tử cung (chirurgie in utero) phát triển song hành với những công nghệ học mới, nhưng ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale) trước hết vẫn là một loại can thiệp ngoại lệ.
OPERATION. Mỗi năm, những thai nhi được mổ trước khi sinh vì những dị dạng, những bệnh không tương hợp với sự sinh tồn của chúng hay sẽ trầm trọng không thể chữa được nếu không can thiệp. Vào mua hè năm qua, lần đầu tiên ở Pháp, một thai nhi 5 tháng đã được mổ vì một dạng nặng của spina bifida, myéloméningocèle. Sự đóng không hoàn toàn này của các đốt sống của vùng dưới lưng để hở một đoạn tủy sống thoát vị, dẫn đến những thương tổn không thể đảo ngược được, nguyên nhân của bại liệt các chi và són tiểu. Sự rò của dịch não tủy cũng gây một sự lún xuống của tiểu não, phong bế tuần hoàn của dịch này, tích tụ trong não và ảnh hưởng sự phát triển thần kinh của đứa bé.
Dị tật, có thể được phát hiện rất sớm bởi siêu âm tiền sinh, cho phép gián đoạn thai nghén (IMG : interruption médicale de la grossesse) mà hầu như tất cả các lứa đôi đều lựa chọn. Nhưng vài vợ chồng vẫn muốn tiếp tục thai nghén cho đến khi đủ tháng, thế mà mổ lúc sinh không sửa chữa được những thương tổn đã trở nên không thể đảo ngược được… Hy vọng, đó là một phẫu thuật lên thai nhi trong tử cung (chirurgie foetale in utero) cho phép cải thiện tiên lượng, điều này được gợi ý bởi một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ. Với mục tiêu không phải chữa lành, nhưng làm giảm phế tật.
Được tiến hành ở bệnh viện Trousseau (Paris) bởi GS Jean-Marie Joaunnic, thầy thuốc sản phụ khoa, và GS Michel Zerah, thầy thuốc ngoại thần kinh nhi đồng (bệnh viện Necker), can thiệp ngoại khoa này được thực hiện với gây mê tổng quát. Sau khi mở tử cung đối diện với dị tật, một đường xẻ trong bọc ối cho phép phẫu thuật viên tiếp cận, đưa tủy sống bị lòi ra vào trở lại và may màng bao phủ nó. Cũng như mọi can thiệp trên thai nhi với nguy cơ phát khởi sinh đẻ mặc dầu sử dụng các loại thuốc. Em bé gái sinh ra bằng mổ lấy thai vào tháng 11/2014. ” 10 ngày sau can thiệp, tiểu não đã trở lại vị trí của mình. Vậy em bé sẽ không có biến chứng não, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Từ đó, sự đánh giá chức năng đã cho thấy một món lợi, như thể các thương tổn đã xảy ra 2 đốt sống cao hơn dị tật. Em bé gái sẽ giữ một mức độ bại liệt nào đó, nhưng với công tác phục hồi chức năng, chúng ta hy vọng rằng em sẽ có thể phục hồi một phần những chức năng vận động của mình…” Còn người mẹ sẽ sinh ra đời các em bé tương lai bằng mổ lấy thai.
Can thiệp này là một phần của một thử nghiệm lâm sàng đối với 10 trường hợp. ” Đó là sự bảo đảm của một đánh giá độc lập thực hành của chúng ta và những kết quả “, GS Jouannic đã giải thích như vậy. Các nguy cơ a priori lớn hơn so với một chirurgie coelioscopique trong đó ta mổ “bụng đóng kín” (à ventre fermé), với ống nội soi, nhờ những đường xẻ cho phép đưa vào những dụng cụ.
Vả lại đó là con đường mà GS Yves Ville, trưởng khoa ngoại sản của bệnh viện Necker (Paris), với sự cộng tác của giáo sư Zerah, dự kiến.” Bổn phận đầu tiên của chúng tôi là làm giảm nguy cơ đối với người mẹ “, đã nhấn mạnh như vậy vị chuyên gia, người tiền phong của chirurgie foetale thường gặp nhất, điều trị syndrome transfuseur-transfusé với 500 trường hợp thai nghén mỗi năm ở Pháp. Nó có thể ảnh hưởng các trẻ sinh đôi đơn hợp tử, mặc dầu mỗi trẻ sinh đôi có bọc ối của riêng mình, nhưng có cùng nhau thai.
Trong syndrome transfuseur-transfusé một sự mất cân bằng những trao đổi có thể xảy ra, một trong những thai nhi phát triển quá mức, gây thiệt hại cho thai nhi kia yếu đi và héo hắt. Trước đây, hai thai nhi chết 9 trường hợp trên mười. Điều trị, được đưa vào năm 1992, nhằm làm đông bằng laser, với một ống nội soi rất mảnh, những giao thông huyết quản (communication vasculaire) của nhau giữa hai thai nhi, để tách riêng mỗi tuần hoàn. Với kỹ thuật này, 8 trường hợp trên 10 có thể cứu sống ít nhất một đứa bé, và đôi khi cả hai.
Mới đây hơn, điều trị ngoại khoa trong tử cung của thoát vị vòm hoành (hernie diaphragmatique), chỉ được thực hiện trên khoảng 15 thai nhi mỗi năm. Trong căn bệnh hiếm này, một khuyết tật làm cơ hoành không đóng kín khiến các tạng (gan, ruột, dạ dày) đi lên ít nhiều trong ngực, ngăn cản sự phát triển bình thường của phổi. Những trường hợp ít nghiêm trọng hơn được mổ lúc sinh. Khi nguy cơ tử vong vượt quá 50%, phẫu thuật trong tử cung được đề nghị. Bố mẹ cũng có thể chọn I gián đoạn thai nghén.
” Chúng tôi rất thận trọng trong đánh giá tỷ suất lợi ích/nguy cơ, GS Alexandra Benachi, thầy thuốc phụ sản (Antoine-Béclère, Clamart), đã nhấn mạnh như vậy. Những trường hợp trung bình dường như được cải thiện. Trong những trường hợp nghiêm trọng, chúng tôi đã chuyển tỷ lệ sống còn từ 20% lên 50%.” Một thử nghiệm châu Âu đang được tiến hành để đánh giá những kết quả này. Những can thiệp khác lại còn ngoại lệ hơn như những can thiệp lên van động mạch chủ, động mạch phổi hay của niệu đạo. Những can thiệp này vẫn nặng nề và có nguy cơ.
(LE FIGARO 19/1/2015)

8/ MỘT THAI NHI ĐƯỢC MỔ TỦY SỐNG TRONG BỤNG MẸ.
Can thiệp ngoại khoa này, được thực hiện trên một thai nhi 5 tháng bị spina-bifida đã cho phép hủy bỏ một dị dạng của hệ thần kinh.
CHIRURGIE. Đó là một première ở Pháp : một can thiệp ngoại khoa trong tử cung trên một thai nhi 5 tháng bị bệnh spina-bifida, một bất thường trong đó tủy sống nhô ra xuyên qua cột sống do một khiếm khuyết trong quá trình cốt hóa của các đốt sống. Dị tật này, thường gặp nhất của hệ thần kinh (một thai nghén trên 1000), được chẩn đoán bằng siêu âm. Dị tật này không gây chết người nhưng dẫn đến những phế tật nặng nề, như một bại liệt các chi dưới, những rối loạn cơ vòng hay một sự chậm phát triển. Thường nhất, một chẩn đoán như thế có hậu quả hoặc là một gián đoạn thai nghén, hoặc một can thiệp ngoại khoa được thực hiện lúc sinh.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2015)

9/ PHẪU THUẬT THAI NHI : VẤN ĐỀ NGHĨA VỤ LUẬN
Ngay từ lúc khởi đầu của ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale), những quy tắc chặt chẽ đã được xác định để hạn chế những chỉ định của nó, được sự đồng ý bởi cộng đồng thế giới của các chuyên gia. Chẩn đoán phải chính xác, tiến triển của bệnh, những giai đoạn trầm trọng và tiên lượng của nó phải được biết rõ ; không có một liệu pháp sau sinh nào có hiệu quả, chirurgie in utero đã chứng tỏ tính khả thi của nó ; can thiệp được thực hiện trong một trung tâm chuyên môn về thérapie foetale, theo một protocole nghiêm túc, được chấp thuận bởi một comité d’éthique, với sự đồng ý được đả thông của người mẹ hay cha mẹ.
Chirurgie foetale đã phát triển tùy theo nước và những bối cảnh địa phương. Thí dụ gián đoạn tự ý thai nghén (IVG) không thể thực hiện sau 24 tuần thai nghén ở Hoa Kỳ. Ở Brésil, các phụ nữ, vì những lý do văn hóa và tôn giáo, khó chấp nhận gián đoạn thai nghén… Trong hai nước này, sự phát triển của chirurgie in utero lớn hơn. ” Ở Pháp chúng tôi có một législation très aboutie, không đặt sự gián đoạn thai nghén y khoa trong tình trạng cấp cứu và cho cha mẹ thời gian suy nghĩ cần thiết, sau một information loyale và éclairée “, GS Jouanic đã giải thích như vậy.
” Đôi khi tôi loan báo bởi bố mẹ rằng con của họ có một thể nghiêm trọng của thoát vị hoành (hernie diaphragmatique), với những cơ may sống còn không vượt quá 10-15%. Tôi giải thích một cách rất rõ ràng những gò bó, rất nặng nề, của phẫu thuật, để được một lợi ích tương đối và không chắc chắn. Tôi cũng yêu cầu bố mẹ gặp thầy thuốc ngoại khoa nhi đồng và thầy thuốc hồi sức (sẽ theo dõi đứa bé sau khi sinh), để họ được đả thông tốt hơn về những nguy cơ về sau. Vài bố mẹ không muốn sống như thế, cũng không muốn điều đó đối với con mình và thích làm gián đoạn thai nghén hơn, GS Benachi đã giải thích như vậy. Đó là điều bình thường, và tôi tự bảo rằng người ra rất can đảm khi theo đuổi hành trình..”
Đối với GS Yves Ville, các thầy thuốc phải hết sức tránh hai mối nguy : ” Dễ bị lôi kéo bởi lòng nhiệt tình của người điều trị, với nguy cơ, không cố ý, mang lại cho người mẹ quá nhiều hy vọng vào những kết quả của phẫu thuật trong tử cung, và muốn giảm thiểu nguy cơ mà ta bắt bà mẹ này phải chịu, và phải là ưu tiên của chúng ta.”
Vậy cải thiện sự chính xác của chẩn đoán nhờ những tiến bộ của chụp hình ảnh và di truyền học, làm giảm thêm nữa nguy cơ phát khởi sinh đẻ do phẫu thuật, bằng cách tiểu hình hóa (miniaturiser) hết sức những y cụ và bằng cách phát triển những thuốc tocolytique còn hiệu quả hơn, là những điều kiện của những tiến bộ trong tương lai.
Đối với GS Ville, ” từ nay, chủ yếu interdisciplinarité sẽ có tính chất quyết định để cải thiện những kết quả của chirurgie foetale. Nhưng mục đích của chúng tôi vẫn thế : gia tăng những cơ may của một điều trị tối ưu cho những đứa trẻ này sau khi sinh.
(LE FIGARO 19/1/2015)

10/ NỘI SOI THAI NHI : MỘT SỰ TIỂU HÌNH HÓA CỰC ĐỘ (ENDOSCOPIE FOETALE : UNE MINIATURISATION EXTREME)
Với những gò bò đặc thù, ngoại khoa thai nhi (chgirurgie foetale) rất phụ thuộc vào công nghệ học.Thí dụ phụ thuộc vào nội soi, cho phép thấy và can thiệp trực tiếp trên thai nhi trong bọc ối. Trocar, kìm cho phép đưa ống nội soi (endoscope) vào trong bụng người mẹ chỉ có đường kính 2 đến 3 mm so với 6 đến 12 mm trong chirurgie laparoscopique ở người lớn. Thế mà đường kính của ống nội soi nói riêng đi vào trong xoang ối chi có 1-2 mm.
Nội soi trước hết được phát triển như một công cụ quan sát để phát hiện những dị tật ít thấy được bởi những kỹ thuật khác. Trong hình thể này, máy tập hợp trong một gaine duy nhất nguồn sáng và hệ quang học, được tạo thành bởi những lăng kính và một chùm sợi quang học (un faisceau de fibres optiques), truyền hình ảnh trên một écran de visualisation, nhờ thế phẫu thuật viên kiểm soát thao tác của mình.
Đối với những động tác ngoại phôi thai, các kỹ sư đã thành công chế tạo những gaine 2-3mm để cho phép đưa vào ống nội soi và đưa vào những dụng cụ được tiểu hình hóa cực độ. Đường kính ngoài của sợi laser được sử dụng để đốt vài huyết quản của nhau trong syndrome transfuseur-transfusé không vượt quá 1 mm. Cũng vậy đối với hệ thống, cho phép ống nội soi, được đưa vào qua miệng, đặt một quả bóng nhỏ vào trong khí quản và thổi phồng nó trong trường hợp thoát vị hoành nặng.
Còn về hệ quang học của ống nội soi, ngày nay nó đạt gần như những giới hạn : chùm 30.000 sợi quang học, 3 micron mỗi sợi, toàn bộ dưới 1 mm đường kính, và cung cấp một hình ảnh 30.000 pixels. Nhưng ngoài những kỳ công kỹ thuật, chính savoir-faire, sự huấn luyện và sự làm chủ công cụ bởi nhà chuyên môn tạo nên sự khác nhau.
(LE FIGARO 19/1/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/09/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 380 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 497 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s