Cấp cứu tim mạch số 63 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
(DEEP VENOUS THROMBOSIS)

Diamond Vrocher III, MD
Assistant Professor
University of Alabama
Birmingham, Alabama
Stephanie Hollingsworth
Resident Physician
University of Alabama
Birmingham, Alabama

– 600.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ
– Tỷ lệ mắc bệnh : 1-2 biến cố trên 1000 người dân
– Những biến chứng : nghẽn tắc động mạch phổi, hội chứng sau viêm tĩnh mạch (post-phlebitic syndrome), loét tĩnh mạch (venous ulceration), suy tĩnh mạch (venous insufficiency), tràn nhũ trấp màng phổi (chylothorax), và hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC syndrome).
– Những yếu tố nguy có liên quan đến tam chứng Virchow : ứ trệ tĩnh mạch (venous stasis), tình trạng tăng đông máu (hypercoagulability), và thương tổn nội mạc.

               NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

– Huyết khối tĩnh mạch sâu đã xảy ra trước đây
– Tuổi
– Bất động (>3 ngày)
– Thai nghén/hậu sản
– Phẫu thuật quan trọng (4 tuần trước)
– Du lịch máy bay hay xe car đường dài (> 4 giờ) trong 4 tuần trước
– Ung thư
– Bệnh viêm ruột (IBD)
– Nhiều chấn thương (Multiple trauma)
– Gãy xương chi dưới
– Rối loạn đông máu di truyền/fibrinolysis
– Điều trị estrogen

I. LÂM SÀNG
– Những triệu chứng lâm sàng cổ điển là đau một bên cẳng chân (50%), sưng (80%), và nhạy cảm đau khi sờ (75%)
– Cũng có thể đỏ da và phù hay có thể sờ thấy một dây nhỏ.
– Dấu hiệu Homans (đau khi gấp bàn chân lên thụ động) không đặc hiệu cũng không nhạy cảm.
– Những dấu hiệu và triệu chứng của nghẽn tắc động mạch phổi : bệnh cảnh nguyên phát của 10% những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu được xác nhận.
– Sốt : các bệnh nhân có thể có sốt, thường thấp. Sốt cao thường chỉ một quá trình nhiễm trùng như viêm tế bào (cellulitis) hay viêm đường bạch huyết (lymphangitis)

II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Viêm tế bào (cellulitis) : sốt
– Suy tĩnh mạch (venous insufficiency) : rát (burning), mệt cẳng chân (leg fatigue), sưng, nhoi nhói (throbbing), cramping, phù, nóng, đỏ, nhạy cảm đau khi sờ tại chỗ, màu da biến đổi, viêm da do ứ trệ tĩnh mạch (stasis dermatitis), loét cẳng chân mãn tính không lành, được cải thiện bởi bước đi.
– Phlegmasia alba dolens (tắc lan rộng tĩnh mạch chậu đùi) : phù, đau, và trắng (blanching : alba)….phù, agonizing pain, và xanh tía (cerulea) với khả năng tạo thành bleb và bullae…hoại thư…khả năng choáng tuần hoàn (trong 1/3 các trường hợp) và/hoặc suy động mạch.
– Viêm huyết khối tĩnh mạch nông (superficial thrombophlebitis) : đoạn tĩnh mạch dưới da có thể sờ được, cứng (indurated), như sợi dây (cordlike), nhạy cảm đau khi sờ.
– Baker’s cyst : thường khó phân biệt trước khi khám siêu âm.
– Phù ngoại biên không đối xứng do suy tim sung huyết, bệnh gan, suy
thận, hay hội chứng hư thận (nephrotic syndrome).
– Viêm mạch bạch huyết (lymphangitis) hay lymphedema (phù bạch
huyết)
– Đè ép tĩnh mạch ngoại tại (khối u, khối máu tụ, hay áp xe)
– Máu tụ hay thương tổn mô mềm

III. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Huyết khối tĩnh mạch sâu nên được nghi ngờ từ những triệu chứng và dấu hiệu khám vật lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả một bệnh cảnh cổ điển, chẩn đoán lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu không thể tin cậy được.
– Sự sử dụng phối hợp pre-test probability score, D-dimer, và siêu âm đã được nghiên cứu kỹ. Một sơ đồ xử trí đơn giản hóa được gợi ý bởi (1) pretest probability sử dụng score lâm sang Wells đối với huyết khối tĩnh mạch sâu và (2) theo algorithm trong hình 13-1
– D dimer là một sản phẩm thoái biến fibrine, tăng cao trong những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi.
– Có nhiều rapid D dimer assay, nói chung với tính nhạy cảm cao nhưng tính đặc hiệu thấp. Do đó D-dimer được sử dụng để loại bỏ nghẽn tắc động mạch phổi. Để làm những quyết định lâm sàng dựa trên D dimer, mỗi thầy thuốc phải làm quen với assay type của bệnh viện mình. Những tiêu chuẩn Well được căn cứ trên Simplied D-dimer
– Duplex ultrasonography (Siêu âm Doppler màu mạch máu) là một xét nghiệm không xâm nhập với tính nhạy cảm 93% và tính đặc hiệu 98%. Cũng có thể nhận diện những nguyên nhân khác của đau cẳng chân.
– Những phương thức chụp hình ảnh khác : MRI, impedance plethysmography, contrast venography (chụp cản quang hệ tĩnh mạch), và CT

                    WELL CLINICAL SCORE ĐỐI VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Tham số lâm sàng Số điểm
Ung thư hoạt động (điều trị đang được tiến hành hay trong vòng 6 tháng hay palliative) + 1
Liệt, liệt nhẹ, hay bó bột bất động các chi dưới + 1
Bị liệt giường mới đây trong > 3 ngày hay phẫu thuật lớn < 4 tuần + 1
Nhạy cảm đầu khi sờ khu trú dọc theo sự phân bố của hệ tĩnh mạch sâu + 1
Sưng toàn cẳng chân + 1
Sưng bắp chân > 3 cm so với chi không triệu chứng (đo 10 cm dưới tibial tuberosity) + 1
Phù ấn lún (nhiều hơn ở chi triệu chứng) + 1
Những tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải varices) + 1
Chẩn đoán khác (cũng có khả năng cao như chẩn đoán của huyết khối tĩnh mạch sâu – 2

2. ĐIỀU TRỊ
a. Kháng đông máu (anticoagulation) : trụ cột của điều trị. Bắt đầu kháng đông máu với héparine hay héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (thường 5-7 ngày), tiếp theo bởi warfarin trong 3-6 tháng.
– Héparine : 80 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo bởi tiêm truyền duy trì 18 đơn vị/kg/giờ. Monitor aPTT và chuẩn độ liều duy trì để đạt nồng độ điều trị (aPTT bằng 1,5 đến 2,5 lần control).
– Enoxaparin (Lovenox, Clexane) : 1mg/kg dưới da hai lần mỗi ngày (hay 1,5 mg/kg mỗi ngày). Hiện nay, là LMWH duy nhất được chấp thuận để điều trị ngoại trú huyết khối tĩnh mạch sâu. Ít nhất nó cũng hiệu quả như héparine không phân đoạn, không đòi hỏi monitoring xét nghiệm, có thể được cho dưới da ở bệnh nhân ngoại trú, và có ít tác dụng phụ xuất huyết hơn.
– Warfarin (Coumadin) : người lớn 2-10 mg/ngày ; nhi đồng 0,05-0,24 mg/kg/ngày ; điều chỉnh tùy theo INR mong muốn 2-3. Chống chỉ định trong thai nghén.
b. Đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter placement) : nếu điều trị chống đông máu bị chống chỉ định hay không hiệu quả
c. Băng ép (compressive hose) được khuyến nghị một cách thường quy.
d. Thrombolysis (điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định đối với huyết khối lan rộng tĩnh mạch chậu-đùi hay huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên. Được cho cùng với héparine. Giảm hội chứng sau viêm tĩnh mạch nhưng nguy cơ biến chứng tăng rõ rệt.
e. Thrombectomy (lấy cục huyết khối bằng phẫu thuật) : dành cho những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lan rộng (massive ileofemoral thrombosis).
3. DISPOSITION
– Điều trị ngoại trú với LMWH nhanh chóng trở nên điều trị lựa chọn nếu không có chống chỉ định (nghi nghẽn tắc động mạch phổi xảy ra đồng thời, huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lan rộng (extensive ileofemoral DVT, chứng béo phì bệnh hoạn (morbid obesity), suy thận, những bệnh kèm theo quan trọng, hay theo dõi tồi).
– Đối với những bệnh nhân bắt đầu nhận warfarin, cần theo dõi sát INR cho đến khi mục đích điều trị đạt được.
– Hầu hết các bệnh nhân cần 3 tháng uống thuốc chống đông. Những bệnh nhân với những yếu tố nguy cơ chắc chắn cần điều trị lâu hơn
4. PEARLS AND PITFALLS
– Hãy xét ung thư ẩn ; ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ khác có thể nhận diện, ung thư mới được chẩn đoán trong vòng 2 năm ở 25% những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu.
– Nghẽn tắc động mạch phổi là nguyên nhân chủ yếu không do chấn thương gây chết mẹ trong khi thai nghén và hậu sản. Bed rests trong thời kỳ mang thai làm gia tăng nguy cơ 20 lần.
– Không bao giờ bắt đầu điều trị với warfarin mà không cho heparin trước đó bởi vì warfarin có thể gây một tình trạng tăng đông máu trong 5 ngày đầu .

Emergency Medicine. Quick glance
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 11

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s