Cấp cứu hô hấp số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ VIÊM TĨNH MẠCH
(EMBOLIE PULMONAIRE ET PHLEBITE)

Barbara Orlando
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
Jean-Louis Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

I. NHẬP ĐỀ VÀ ĐỊNH NGHĨA
1. Nghẽn tắc động mạch phổi
Nghẽn tắc động mạch phổi tương ứng với sự tắc toàn bộ hay một phần, nói chung bởi một cục máu đông phát xuất từ một huyết khối tĩnh mạch sâu, của một hay nhiều động mạch phổi chịu trách nhiệm tưới máu phổi. Sự tắc này, tối đa, có thể được thể hiện một cách ngoại lệ bởi một nhồi máu phổi, nghĩa là sự hoại tử (hay chết tế bào) của một vùng mô phổi.
Bệnh lý này chịu trách nhiệm 100.000 trường hợp và 10.000 tử vong mỗi năm ở Pháp, và 50.000 tử vong ở Hoa Kỳ. Chẩn đoán thường khó, thế mà tỷ lệ tử vong không điều trị là 30%, so với 2-8% với một điều trị thích ứng. Ngoài ra, nghẽn tắc động mạch phổi có thể gây tử vong trong thời gian trung hạn : công trình nghiên cứu ICOPER phát hiện một tỷ lệ tử vong lúc 3 tháng là 17,5%. Vậy nghẽn tắc động mạch phổi là một vấn đề y tế công cộng trên nhiều phương diện, do đó lợi ích của một chẩn đoán chắc chắn cho phép một điều trị sớm và hiệu quả.
2. Viêm tĩnh mạch :
Viêm tĩnh mạch có thể ngoại biên hay sâu tùy theo cục huyết khối (thrombus) được tạo thành trong tuần hoàn tĩnh mạch ngoại biên (varices hay varosités) hay sâu (cẳng chân, đùi chân hay khung chậu). Nguồn gốc của nghẽn tắc động mạch phổi hầu như luôn luôn là một cục máu đông nằm trong những tĩnh mạch gần (poplité và sus-poplité). Khi cục huyết khối tách rời ra, nó sẽ đi chuyển về tim trong tuần hoàn tĩnh mạch để đến tim phải, rồi những động mạch phổi sau khi qua tâm thất phải.
3. Bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique)
Nghẽn tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là hai khía cạnh của cùng bệnh lý : Bệnh huyết khối nghẽn tĩnh mạch (maladie thromboembolique veineuse). Thật vậy, nghẽn tắc động mạch phổi là một biến chứng của viêm tĩnh mạch. Vậy một trong những điểm quan trọng liên quan bệnh lý này là phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, mà không có nó nghẽn tắc động mạch phổi không có lý do để xảy ra.
Tỷ lệ hàng năm của huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn tắc động mạch phổi ở Tây âu lần lượt là 1 và 0,5 đối với 1.000. Những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique) đã được nhận diện (Bảng 1)

                Bảng 1. Những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn tắc tĩnh mạch

Nguyên phát Thiếu hụt antithrombine Dysfibrinogènémie congénitale Thrombomoduline Hyperchromocystinémie Thặng dư inhibiteur de l’activateur du plasminogène Thiếu hụt protéine C hay S Yếu tố V Leyden Thiếu hụt plasminogène Dysplasminogènémie Thiếu hụt yếu tố XII Anticorps anticardiolipides Thứ phát Chấn thương/gãy xương Tai biến mạch máu Tuổi Cathéter tĩnh mạch trung tâm Suy tĩnh mạch mãn tính Thuốc lá Thai nghén Bệnh Crohn Hội chứng thận mỡ Hyperviscosité. Ngoại khoa Bất động Ung thư và hóa trị Chứng béo phì Suy tim Hành trình dài Uống thuốc ngừa thai Các chất kháng đông của lupus Các surface prothétique Những bất thường tiểu cầu.

II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
a. Viêm tĩnh mạch
Sự nghi ngờ chẩn đoán thường nhất là lâm sàng.
Những viêm tĩnh mạch ngoại biên dễ nhận biết : cordon induré, chaleur locale.
Những viêm tĩnh mạch sâu được đặc trưng bởi : đau, nóng, phù. Những dấu hiệu tổng quát có thể được liên kết : tim nhịp nhanh, sốt.
Thăm dò chọn lựa để xác nhận chẩn đoán là siêu âm tĩnh mạch hai bên của các chi dưới, thăm dò rất nhạy cảm và đặc hiệu, nhưng tùy thuộc người thao tác.
b. Nghẽn tắc động mạch phổi
Triệu chứng học lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Bệnh lý này ở thể có những dạng khác nhau, đôi khi gây nhầm lẫn. Chính vì vậy, mọi nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi phải được xác nhận hay phủ nhận, nhất là điều trị kháng đông bao hàm một nguy cơ điều trị không phải là không đáng kể và, ngược lại, sự không điều trị có thể dẫn đến tử vong.
“Task Force” mới đây đã đề nghị một xếp loại lâm sàng thành hai nhóm, tùy theo mức độ nghiêm trọng của nghẽn tắc động mạch phổi : nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (massive) hay không nặng (non massive).
Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive) được định nghĩa như là một tình trạng choáng và/hoặc hạ huyết áp, được xác định bởi một huyết áp thu tâm /= 40 mmHg trong hơn 15 phút ngoài mọi loạn nhịp, giảm thể tích máu hay sepsis. Trong trường hợp này, một điều trị cấp cứu ở hồi sức là cần thiết, và những dấu hiệu nghiêm trọng mà ta có thể chứng thực là lipothymie, xanh tía, tim nhịp nhanh, mồ hôi, hạ huyết áp, và ở mức độ cao hơn, tiếng cọ ngoại tâm mạc, ngất, những dấu hiệu thần kinh và ngừng tim với những trường hợp chết đột ngột được mô tả.
Những dấu hiệu lâm sàng của nghẽn tắc động mạch phổi thể không nặng (EP “non massive”) thay đổi : đau ngực (một trong những triệu chứng thường gặp nhất, đó những emboles distaux tạo một kích thích phế mạc), khó thở, tim nhịp nhanh, họ ra máu, lo âu. Trong nhóm thứ hai “Task force” xác định một sous-groupe được gọi là “sub-massif”, được đặc trưng bởi những dấu hiệu siêu âm hypokinésie của thất phải.
Những biểu hiện lâm sàng đa dạng đến độ ta hiểu một cách dễ dàng tại sao sự xác nhận chẩn đoán thường khó, nhất là không một thăm dò bổ sung không xâm nhập nào đặc hiệu đối với nghẽn tắc động mạch phổi. Vậy điều quan trọng là, đứng trước một nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi, phải xét đến toàn bộ những lý lẽ dương và âm. Những trường hợp xuất hiện, nhất là thể địa và bệnh sử phải góp phần tạo nên một chùm những lý lẽ dương tính, sẽ được hỗ trợ bởi những thăm dò phụ ưu tiên : chụp X quang phổi, điện tâm đồ, khí huyết động mạch.

III. NHỮNG THĂM DÒ BỔ SUNG
1. CHỤP X QUANG PHỔI
Chụp X quang phổi là thăm dò thường quy hiệu năng nhất về mặt mức độ đặc hiệu. Bình thường, nó không loại bỏ chẩn đoán. Những bất thường quan sát được thì nhiều và ít đặc hiệu, ngoại trừ sự nâng lên của vòm hoành từ 2-3 cm. Những xẹp phổi thành dải (atélectasie en bande), những opacités systématisées, tam giác hay tròn gợi ý nhồi máu phổi hay xuất huyết trong phế nang, một tràn dịch màng phổi, được mô tả một cách cổ điển.
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Lợi ích chẩn đoán của điện tâm đồ thấp. Sự hiện diện của một tim nhịp nhanh thuận lợi đối với nghẽn tắc động mạch phổi, nhưng chủ yếu nó không cho phép xác định mức độ nghiêm trọng của một nghẽn tắc động mạch phổi bằng cách xác nhận sự hiện diện của dấu hiệu tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu).
3. KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH
Sự liên kết giảm oxy mô-giảm thán huyết thể hiện effet shunt là cổ điển và khá gợi ý trong nghẽn tắc động mạch phổi.
4. D-DIMERES ELISA
Lợi ích của D-dimères trong cấp cứu là lớn, khi chúng âm tính, bởi vì khi đó xác suất nghẽn tắc động mạch phổi trở nên thấp. Ngược lại những D-dimères dương tính ( > 500 hay 1000 mcg/L tùy theo những phòng xét nghiệm) ít có giá trị tiên đoán, nhất là trong thời kỳ hậu phẫu và ở bệnh nhân già, hai thể địa chọn lựa của nghẽn tắc động mạch phổi.
5. SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CÁC CHI DƯỚI.
Siêu âm doppler tĩnh mạch phát hiện một huyết khối tĩnh mạch sâu gần (TVP proximale) ở 50% những bệnh nhân có một nghẽn tắc động mạch phổi được xác nhận. Nếu faisceau d’arguments là đủ, sự phát hiện một viêm tĩnh mạch của mạng tĩnh mạch sâu rất gợi ý một nghẽn tắc động mạch phổi. Ngược lại, một kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi.
6. CHỤP XẠ ĐỒ PHỐI (SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE)
Chụp xạ đồ phổi đóng một vài trò chủ chốt trong cây quyết định chẩn đoán của nghẽn tắc động mạch phổi, bởi vì đó là một kỹ thuật không xâm nhập được đánh giá trong nhiều khảo sát lâm sàng, và rất ít những phản ứng dị ứng đã được mô tả.
Scintigraphie với couplage ventilation-perfusion cải thiện tính đặc hiệu chẩn đoán bởi vì nghẽn tắc động mạch phổi là bệnh lý duy nhất trong đó sự thông khí được bảo tồn trong khi sự thông máu bị hủy bỏ. Trong trường hợp này nếu lâm sàng gợi ý, xác suất chẩn đoán cao hơn 95% và điều trị có thể bắt đầu không cần chụp động mạch phổi (angiographie). Ngược lại, trong trường hợp bình thường, chẩn đoán có thể được loại bỏ.
7. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (SCANNER SPIRALE)
Kỹ thuật này hữu ích hơn trong sự phát hiện những nghẽn tắc động mạch phổi trung tâm hay thùy (EP centrale ou lobaire) hơn là phân thùy (EP segmentaire). Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngày càng được sử dụng ưu tiên một trong nhiều trung tâm, nhưng hiện nay không một công trình quy mô lớn nào đã thật sự hợp thức hóa phương pháp này. Sự tranh cãi chủ yếu trong thái độ điều trị phải theo khi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc bình thường, một công trình nghiên cứu mới đây kết luận giá trị chẩn đoán tốt của một chụp cắt lớp vi tính, ngang với một chụp xạ đồ phổi hay một chụp mạch bình thường.
Cũng vậy, càng ngày càng có những article mới đánh giá phương pháp này để thay thế chụp mạch phổi (angiographie pulmonaire) và kết luận khả năng sử dụng chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, như nhiều trung tâm đã làm.
8. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm tim hữu ích ở những bệnh nhân nghi nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive), bởi vì nó cho phép chẩn đoán phân biệt trong trường hợp khó thở cấp tính, đau ngực hay trụy tim mạch.
9. CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI (ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE)
Đó là phương pháp chẩn đoán quy chiếu duy nhất có khả năng chứng tỏ nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá tầm quan trọng và vị trí của các cục máu đông. Bình thường nó cho phép loại bỏ chẩn đoán.
Angiographie invasive là một kỹ thuật xâm nhập, dành cho những bệnh nhân mà chẩn đoán không thể xác lập bằng những phương tiện không xâm nhập.

IV. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN
1. Trước một nghẽn tắc động mạch phổi ” non massive” ở phòng cấp cứu
Sơ đồ quyết định được chỉ trong hình 1.

2. Ở những bệnh nhân nhập viện
Vấn đề chủ yếu trong trường hợp này là vấn đề faible contributivité của lâm sàng và của những D-Dimères. Scanner spiralé dường như giữ toàn bộ vai trò trong loại bệnh nhân này.
3. Nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive)
Sự nghi ngờ lâm sàng thường là quan trọng và, trong trường hợp này, đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt, do đó lợi ích ưu tiên của siêu âm tim, cho phép xác nhận chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi và đánh giá mức độ nghiêm trọng.
– Nếu bệnh nhân không ổn định, điều trị tan huyết khối (traitement thrombotique) sẽ được bắt đầu trên cơ sở siêu âm.
– Nếu bệnh nhân ổn định, một sự xác nhận chẩn đoán bằng scintigraphie và scanner spiralé sẽ được xét đến.

V. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ VIÊM TĨNH MẠCH
a. Điều trị kháng đông
Nếu không có chống chỉ định, điều trị gồm héparine bằng bơm điện (à la seringue électrique) hay HBPM. Relais có thể được thực hiện ngày J3.
– Héparine à la seringue électrique (SE).
– 500 – 600 ui/kg/ngày với sự theo dõi TCA 4 giờ sau khi bắt đầu điều trị cũng như sau mỗi biến đổi liều lượng. TCA phải nằm giữa 1,5 và 2 lần trị số chứng.
– Héparine trọng lượng phân tử thấp (HBPM)
– Liều lượng tùy thuộc vào loại sản phẩm được sử dụng. Sự theo dõi gồm số lượng tiểu cầu 2 lần mỗi tuần và định lượng hoạt tính anti-Xa 4 giờ sau mũi tiêm da đầu tiên. Trị số của nó nằm giữa 0,5 và 1 đơn vị/mL.
– Antivitamine K (AVK)
– Thay thế héparinothérapie, với một sự ưa thích hơn những thuốc có thời gian bán hủy ngắn trong trường hợp nguy cơ xuất huyết. INR là test de surveillance điều trị và đề phòng ngừa tái phát, nó phải ở giữa 2 và 3

                                Bảng 2. Những chống chỉ định của các thuốc kháng đông

1. Những chống chỉ định tuyệt đối – Xuất huyết rõ rệt – Tai biến mạch máu não xuất huyết mới đây (dưới hai tuần) – Can thiệp ngoại thần kinh, mắt hay tủy sống mới đây (dưới 3 tuần), chấn thương sọ nặng – Giảm tiểu cầu (dưới 50.000 tiểu cầu/mL) – Tiền sử tai biến miễn dịch dị ứng với héparine – Mọi bất thường cầm máu nặng (hémophilie hay thiếu hụt một yếu tố đông máu khác). 2. Những chống chỉ định tương đối – Can thiệp ngoại khoa mới đây (thời hạn tùy theo loại phẫu thuật) – U não – Xuất huyết tiêu hoá mới đây (10 đến 15 ngày) – Cao huyết áp (tâm thu > 200 mmHg, trương tâm > 100 mmHg) – Tiểu ra máu đại thể – Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

b. Điều trị ngoại khoa.
– Thrombectomie veineuse (phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch)
– có hai nguy cơ : nghẽn tắc động mạch phổi khi làm thủ thuật và huyết khối trở lại (rethrombose). Chỉ định giới hạn vào phlegmatia cerulea dolens (phlébite bleue) những huyết khối tĩnh mạch chủ trên thận
– Interruption partielle tĩnh mạch chủ dưới
– Mổ hay bằng cathétérisme, thủ thuật nhằm đặt một clip hay dụng cụ lọc ở tỉnh mạch chủ dưới (filtres caves). Được chỉ định trong trường hợp huyết khối với lan rộng ở tĩnh mạch chủ, tai biến xuất huyết hay những chống chỉ định với thuốc kháng đông, thất bại điều trị kháng đông với lan rộng đáng kể của thrombus hay nghẽn tắc động mạch phổi.
2. ĐIỀU TRỊ NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
a. Điều trị phòng ngừa.
Đó là điều trị viêm tĩnh mạch : chữa lành hay phòng ngừa.
b. Điều trị triệu chứng
Đó là điều trị suy tim hô hấp của những nghẽn tắc động mạch phơi thể nặng. Điều trị bao gồm sự sử dụng :
– dopamine hay dobutamine (5-10mcg/kg/ phút) trong trường
hợp index cardiaque thấp với huyết áp được bảo tồn ;
– những thuốc co mạch trong trường hợp hạ huyết áp ;
– oxy liệu pháp trong trường hợp giảm oxy huyết
– làm nở thể tích hạn chế < 500ml
c. Điều trị chữa lành.
– Thrombolyse (Điều trị tiêu huyết khối) : được chỉ định ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng được xác định bởi những trắc nghiệm chẩn đoán. Những chống chỉ định của nó tương đối trong phần lớn các trường hợp
– Embolectomie chirurgicale (Phẫu thuật để lấy cục máu đông) : phẫu thuật này được thực hiện dưới CEC và là một phẫu thuật cơ may cuối cùng trong những nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng, khi điều trị tiêu huyết khối bị chống chỉ định, không đủ hay thời gian bắt đầu tác dụng quá dài.
– Điều trị chống đông máu : với héparine bằng bơm điện ưu tiên một để có được một TCA giữa 1,5 và 2,5.
Những héparine có trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi triệu chúng không phải thể nặng. Những chất chống vitamine K (AVK) được bắt đầu càng sớm càng tốt (ngày thứ nhất hay thứ hai của héparinothérapie). Đồng thời héparine được tiếp tục trong 4-5 ngày, chỉ đến khi một trị số điều trị (giữa 2 và 3) của INR ổn định hoặc có được ít nhất hai ngày liên tiếp.
Đợt nghẽn tắc động mạch phổi đầu tiên cần một điều trị ít nhất 3 tháng trong trường hợp yếu tố nguy cơ có thể bị đảo ngược, và ít nhất 6 tháng trong trường hợp yếu tố nguy cơ không biết được. Những chất chống vitamine K phải được tiếp tục lâu hơn và có thể suốt đời trong trường hợp bệnh huyết khối nghẽn mạch tái diễn (maladie thromboembolique récurrente) hay điều trị kháng đông không hiệu quả, và cũng có lễ sau phẫu thuật để lấy cục máu đông.

               Bảng 3. Những chống chỉ định của Điều trị tiêu huyết khối (Thrombolyse).

1. Những chống chỉ định tuyệt đối Xuất huyết nội hoạt động Xuất huyết tự nhiên nội sọ gần đây 2. Những chống chỉ định tương đối Phẫu thuật lớn, sinh đẻ, sinh thiết các cơ quan hay chọc huyết quản không thể đè ép < 10 ngày Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ < 2 tháng Xuất huyết tiêu hóa <10 ngày Chấn thương sọ nặng < 15 ngày Ngoại thần kinh hay mổ mắt 180 mmHg,  huyết áp trương tâm > 110mmHg) Hồi sức tim phổi mới đây Giảm tiểu cầu < 100.000 /mm3 Taux de Prothrombine <50% Thai nghén Viêm nội tâm mạc vi khuẩn Bệnh võng mạc đái đường xuất huyết

Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
Đọc thêm : Cấp Cứu Hô Hấp số 3, 4, 15, 16, 18, 23, 42, 43

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/9/2015)