Cấp cứu hô hấp số 43 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(PULMONARY EMBOLISM)
TEST 2

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

Một người đàn bà 45 tuổi đến phòng cấp cứu ngay sau khi hạ cánh xuống phi trường từ một chuyến bay xuyên đại tây dương. Bà ta phát biểu rằng một ít lâu sau khi hạ cánh bà cảm thấy khó thở và cảm thấy đau ở ngực khi bà thở sâu. Những thuốc duy nhất được sử dụng là những viên thuốc ngừa thai và levothyroxine. Bà là một social drinker và hút thuốc một đôi khi. HA của bà là 130/75 mmHg, tần số tim 98 đập mỗi phút, nhiệt độ 98,9 độ F, tần số hô hấp 20 hơi thở mỗi phút, và độ bảo hòa oxy là 97% ở khí phòng. Anh gởi bà đi làm một duplex ultrasoud các cẳng chân, kết quả dương tính đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Xử trí thích đáng nhất đối với bệnh nhân này ?
a. Đặt monitor theo dõi, cấp bổ sung oxy, và cho héparine không phân đoạn (unfractionated heparin)
b. Đặt monitor theo dõi, cho chụp cắt lớp vi tính ngực để xác nhận một nghẽn tắc động mạch phổi, và sau đó cho héparine không phân đoạn.
c. Đặt monitor theo dõi và cho aspirin.
d. Chỉ thị bệnh nhân đi lại trong khoa cấp cứu để bệnh nhân vẫn di động và không làm gia tăng sự tạo thành huyết khối.
e. Đặt monitor theo dõi, cấp oxy bổ sung, và cho warfarin.

Câu trả lời đúng là a
Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch được xác nhận và có những triệu chứng phối hợp với một huyết khối nghẽn động mạch phổi (pulmonary thromboembolism). Các dữ kiện bây giờ cho thấy rằng hầu hết mọi huyết khối tĩnh mạch sâu đều gây nghẽn tắc động mạch phổi ở một mức độ nào đó. Sự hiện diện của một nghẽn tắc động mạch phổi ở bệnh nhân này được đoán chừng bởi một DVT được xác nhận và những triệu chứng phổi. Tất cả các bệnh nhân đều cần đặt monitor và nên cho bổ sung oxy mặc dầu độ bảo hòa oxy bình thường. Oxy tác dụng như một chất giãn mạch phổi. Heparin là first-line therapy ở bệnh nhân này và nên được cho một cách nhanh chóng. Việc không đạt được một trị số PTT điều trị trong vòng 24 giờ dẫn đến một tỷ lệ nghẽn tắc động mạch phổi mới 23%.
(b) Chụp cắt lớp vi tính ngực không cần cấp cứu vì một huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác nhận bởi duplex ultrasound và không nên trì hoãn cho thuốc kháng đông.
(c) Aspirin không hiệu quả trong ngăn ngừa sự lan rộng của một huyết khối tĩnh mạch sâu. Bệnh nhân cần một thuốc kháng đông chứ không phải một thuốc kháng tiểu cầu.
(d) Mặc dầu sự bất động có thể làm gia tăng huyết khối, nhưng một bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu nên được monitorage ở giường trong khi được điều trị kháng đông.
(e) Warfarin không bao giờ được bắt đầu mà không cho đồng thời héparine. Sau khi INR (international normalized ration) ở mức điều trị (2-3 IU), heparin có thể dừng lại và warfarin có thể được dùng đơn độc. Warfarin ban đầu gây một tình trạng tăng đông máu tạm thời bởi vì những chất kháng đông, protein C và S (bị ức chế bởi warfarin) có thời gian bán hủy ngắn hơn so với những protein phụ thuộc vitamine K hướng đông mà warfarin cũng ức chế.

Emergency Medicine (Pretest)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2015)