Thời sự y học số 378 – BS Nguyễn Văn Thịnh

+ 50% tử vong trong năm sau gãy cổ xương đùi đối với những bệnh nhân trên 90 tuổi.
+ Cuộc đời của cổ xương đùi không là màu hồng :
– Sự hao mòn khớp háng : đầu của xương đùi đến cọ sát một cách không đều trong cupule của xương chậu (acetabulum) : có thể được điều chỉnh với soi ổ khớp (arthroscopie, rabotage)
– Gãy cổ xương đùi thường xảy ra ở một xương trở nên dễ vỡ do tuổi già (loãng xương : ostéoporose)
+ Phẫu thuật háng ngoại trú (chirurgie de la hanche en ambulatoire) không được xem là một giải pháp đối với tất cả các bệnh nhân. Phải đảm bảo rằng bệnh nhân có thể chịu được lúc trở về nhà mà không có những hậu quả tai hại.
(GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình, hôpital Riquet,Toulouse)
+ CHỤP X QUANG HƠN LÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
Khi chẩn đoán được xác lập quá muộn, hư khớp đã xuất hiện và việc đặt một khớp giả trở nên cần thiết. ” Hiện nay ở Pháp chúng ta không chụp khá đủ những phim X quang để phát hiện loại bệnh lý này, GS Jérome Tonetti, trưởng khoa chỉnh hình thuộc CHU de Grenoble đã lấy làm tiếc như vậy. Các thầy thuốc có khuynh hướng cho chụp cộng hưởng từ (IRM) trong khi chụp X quang, cho những thông tin trong 80% các trường hợp đau vùng bẹn, có thể được thực hiện một cách nhanh chóng và ít phí tổn hơn còn chụp cộng hưởng từ có thể dẫn đến những chẩn đoán ít trung thực hơn làm chậm sự điều trị.” Tuy nhiên còn cần phải cho chụp loại phim X quang để thay khớp với một tư thế tốt : cần định rõ yêu cầu và mục tiêu của nó để thầy thuốc X quang có thể chọn những tư thế thích ứng, như cliché de Dunn. Khi đau dai dẳng và chụp X quang có vẻ bình thường, đó là lúc phải khám một thầy thuốc chuyên khoa thể thao hay thầy thuốc chỉnh hình. Nếu những thương tổn không quá quan trọng, một điều trị nội khoa để chống lại viêm có thể cho phép chờ đợi một can thiệp ngoại khoa.

1/ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI : MỔ CÀNG NHANH CÀNG TỐT
Điều trị duy nhất cho 55.000 trường hợp gãy xương loại này ở Pháp mỗi năm là ngoại khoa.
ORTHOPEDIE. ” Điều quan trọng nhất, đứng trước một gãy cổ xương đùi, đó là mổ bệnh nhân càng nhanh càng tốt, trong vòng 48 giờ là nhiều nhất, GS Sébastien Lustig, thầy thuốc ngoại khoa chỉnh hình thuộc hôpital de la Croix-Rousse (Lyon) đã nhắc lại như vậy. Đó là một chấn thương chủ yếu xảy ra sau 75 tuổi và tư thế nằm, ở lứa tuổi này, có thể gây nên nhiều biến chứng.”
Đối với 55.000 trường hợp gãy cổ xương đùi mỗi năm ở Pháp, một điều trị duy nhất : ngoại khoa. Trong đại đa số các trường hợp, phải thay thế hoàn toàn khớp háng bằng một khớp giả, một phẫu thuật được tiêu chuẩn hóa hoàn hảo, mà những nguy cơ từ nay tương tự với những nguy cơ của mọi can thiệp ngoại khoa, tùy thuộc chủ yếu vào tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Số những trường hợp gãy cổ xương đùi đang gia tăng một cách hằng định, liên quan với sự lão hóa của dân số nhưng cũng với sự thụt lùi của phòng ngừa và điều trị chứng loãng xương (ostéoporose). Các phụ nữ là những nạn nhân đầu tiên vì lẽ chứng mãn kinh gây nên một sự loãng xương sớm hơn. Các thầy thuốc thấp khớp, từng làm giảm chứng loãng xương, từ nay ít liên quan hơn bởi vì sự thiết đặt phòng ngừa và điều trị, cần những thích ứng và một sự theo dõi sát, đòi hỏi nhiều thời gian mà họ không còn có nữa.
Gãy cổ xương đùi vẫn là một tin xấu đối với nhiều bệnh nhân già : 25% tỷ lệ tử vong trong năm sau khi bị gãy xương, chủ yếu liên quan đến tuổi tác vì lẽ con số đạt 50% đối với những bệnh nhân trên 90 tuổi. Hôm nay ở châu Âu những con số thống kê cho thấy một trường hợp gãy cổ xương đùi liên quan với chứng loãng xương xảy ra mỗi 30 giây. Một vấn đề y tế công cộng thật sự mà những điều ngập ngừng liên kết với điều trị hormone thay thế của bệnh mãn kinh, mặc dầu đặc biệt hiệu quả khi được sử dụng tốt, có thể tiếp tục làm gia trọng.
Gãy cổ xương đùi thường xảy ra sau một tai nạn của đời sống hàng ngày. ” Một cách cổ điển, GS Sébastien Lustig đã giải thích như vậy, bệnh nhân đứng dậy để đi tiểu, vấp chân vào một tấm thảm hay té trong cầu thang.” Sự gãy xương này xảy ra trên một xương trở nên dễ vỡ do tuổi già. Vậy chỉ cần té cũng đủ gây gãy xương. Thường nhất không thể đứng dậy trở lại : nhập viện tức thời, tiếp theo bởi một can thiệp ngoại khoa rất nhanh, tốt nhất trong một cơ sở quen với xử trí những bệnh nhân già.
” Chúng tôi đã thành lập một circuit bệnh nhân để mổ những trường hợp gãy xương này trong 24 giờ, GS Lustig đã nhấn mạnh như vậy. Mục đích là làm bệnh nhân đứng dậy rất nhanh, để tránh những biến chứng do nằm.” Thật vậy, tư thế nằm dài, nhất là ở những người già, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng phổi và đường tiểu, cũng như những nghẽn tắc động mạch phổi. ” Ta thường chọn đặt tức thời một prothèse để cho bệnh nhân có thể đi ra khỏi giường và gởi họ rất nhanh chóng trở về nhà “, GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình của bệnh viện Riquet (Toulouse) cũng tán đồng. Phương pháp điều trị gia tốc này cho phép một sự phục hồi nhanh hơn, cũng được tạo điều kiện bởi những tiến bộ được thực hiện trên các prothèse.
Được nghĩ ra năm 1975 bởi một thầy thuốc ngoại khoa người Pháp, những prothèse được gọi là à double mobilité đã phát triển rộng rãi. Chúng đã cho phép làm giảm một trong những biến chứng thường gặp nhất lúc đặt prothèse de hanche : trật khớp. Những lời dặn dò hậu phẫu nhằm tránh những cử động có thể dẫn đến sự tách rời (rất đau) của hai phần của prothèse, có thể được nắn lại dưới gây mê tổng quát
Sự cứng xương hoàn toàn được thực hiện trong ba đến sáu tháng và bệnh nhân phải học sử dụng tốt các khớp được sửa chữa của mình để phục hồi thật sự chấn thương này. Thật vậy gãy cổ xương đùi đôi khi đánh dấu một sự chuyển vào trong 4è âge : sự sợ té ngã lần nữa, những cố gắng được thực hiện để phục hồi cơ năng thường khiến bệnh nhân giảm hoạt động, thiết yếu để duy trì vitalité.
Vậy điều quan trọng, ngoài điều trị chứng mãn kinh, là thiết đặt những biện pháp để tạo điều kiện cho sự vận động và làm giảm những nguy cơ té ngã trong môi trường của bệnh nhân : không còn những tấm thảm phản trắc, sự thắp sáng ban đêm, những tấm thảm chống trượt trong buồng tắm.Tuy nhiên, phần lớn các bệnh nhân, sau một thời kỳ ban đầu tái thích ứng, rất thỏa mãn kết quả của cuộc mổ : chắc chắn, cái khớp háng mới này cho phép họ tìm lại một khả năng vận động tốt và một sự thoải mái lớn trong cuộc sống.
(LE FIGARO 29/6/2015)

2/ PHẪU THUẬT VÙNG HÁNG : NHỮNG TIẾN BỘ
” Phẫu thuật vùng háng đã thực hiện những bước khổng lồ trong 5 năm qua, không những về mặt kỹ thuật ngoại khoa và các implant mà còn về mặt điều trị các bệnh nhân”, GS Jean-Yves Lazennec, thầy thuốc ngoại chỉnh hinh thuộc bệnh viện la Pitié-Salpetrière (Paris) đã lấy làm phấn khởi.
Sự phát triển concept de conflit fémoro-acétabulaire, vẫn còn rất ít được nắm vững ở Pháp, đã mở ra một champ de chirurgie de la hanche đối với những bệnh nhân trẻ hơn cần những khớp giả vững bền. Từ nay chúng chiếm 2/3 trong số 140000 prothèse de hanche được đặt mỗi năm ở Pháp. Những implant céramique, được chế tạo trong những năm 1970 ở Pháp nhưng chủ yếu được phát triển ở Hoa Kỳ trước khi trở lại chúng ta, mang lại những durée de vie (tuổi thọ) có thể lên đến 25 năm, cả một khoảng đời.
PHÂN TÍCH CÁC KHỚP.
Những bệnh nhân già hơn cũng nhận được những prothèse mới, ít bị trật khớp hơn và được đặt nhanh hơn. Mặc dầu không có cùng durée de vie của các implant céramique, nhưng dầu sao nó có một tuổi thọ đủ để tránh một can thiệp mới, luôn luôn có nguy cơ hơn ở một bệnh nhân rất già. Khi can thiệp có thể được hoạch định, bệnh nhân cũng hưởng được một phương pháp mới về ngoại khoa chỉnh hình của các chi : chụp hình ảnh EOS cho phép phân tích toàn bộ khung xương và nhận diện những mất thăng bằng.” Vô ích thay đổi khớp háng hay bào một xương đùi nếu vấn đề phát xuất từ đầu gối “, GS Jean-Yves Lazennec đã nhấn mạnh như vậy. Sự lựa chọn prothèse hay những can thiệp cần phải thực hiện cũng phải được làm nhờ một phân tích các khớp ở tư thế tì articulations en charge) : một protocole can thiệp được dự kiến từ những phim chụp chỉ được thực hiện ở tư thế nằm sẽ không thích ứng với sự sử dụng trong tương lai của khớp ở tư thế ngồi hay đứng. Cách nhìn toàn bộ bệnh nhân là cần thiết đối với những implant bằng gốm, vì dễ vỡ hơn, nên phải được đặt một cách rất thận trọng.
Những bệnh nhân trẻ hay ít già này thường còn trong đời sống hoạt động. Họ phải có thể tiếp tục đời sống càng nhanh càng tốt và các thầy thuốc ngoại khoa cố gắng cải thiện những kỹ thuật vi xâm nhập, nhất là bằng soi khớp hay bằng những đường mổ mới làm giảm những chấn thương ngoại khoa và tạo điều kiện cho một sự phục hồi nhanh.
Vài người đề nghị một chirurgie de la hanche en ambulatoire (phẫu thuật háng ngoại trú). ” Cách xử trí cực nhanh này rất đáng lưu ý đối với nhiều bệnh nhân nhưng không được xem là một giải pháp cho tất cả, GS Philippe Chiron, trưởng khoa chỉnh hình của bệnh viện Riquet (Toulouse) đã nhắc lại như vậy. Phải đảm bảo rằng bệnh nhân có thể chịu được sự trở về nhà mà không có những hậu quả có hại.
(LE FIGARO 29/6/2015)

3/ MÒN KHỚP : CẦN PHÁT HIỆN KHÔNG CHẬM TRỄ.
” Tất cả thường bắt đầu bằng một đau tái diễn ở nếp bẹn, GS Jérome Tonetti, trưởng khoa chỉnh hình của CHU de Grenoble đã chỉ rõ như vậy. Khi đó X quang cho thấy rất sớm, đối với một con mắt lão luyện, khe khớp bi hẹp lại (pincement de l’interligne) ” Sụn bị hao mòn, xương xích lại gần nhau, các bệnh lý của hao mòn háng có thể xảy ra rất sớm ở những vận động viên thể thao thực hành những hoạt động với ngồi xổm hay cần những biên độ lớn của khớp háng : arts martiaux, hockey sur glace, danse..
MỘT U TRÊN ĐẦU XƯƠNG ĐÙI.
Những bệnh lý của sự hao mòn càng ngày càng thường được thấy ở phần thứ hai của đời sống ở những bệnh nhân có một dị dạng nhỏ của khớp háng, với thời gian, tạo điều kiện cho những cọ xát và sự hao mòn của khớp.
Khi đó các thầy thuốc ngoại khoa nói đó là conflit fémoro-acétabulaire khi đầu của xương của đùi (fémur) cọ sát một cách không đều trong cupule của xương chậu, acétabulum.
Hai tình huống thường gặp nhất là một ụ (bosse) trên đầu của xương đùi hay một acetabulum quá phủ kín. Trong nhiều trường hợp, chúng có thể được điều chỉnh chỉ bằng soi ổ khớp (arthroscopie) : thầy thuốc ngoại khoa bào phần vượt quá để loại bỏ sự cọ xát và làm sạch khớp để lấy đi những phần bị xuống cấp. Nếu khớp có định hướng xấu, vấn đề sẽ tái diễn và thầy thuốc ngoại khoa có thể đề nghị một biến đổi khớp bằng phẫu thuật để khớp được cân bằng tốt hơn. Ông ta cắt xương đùi để thêm một tam giác xương được lấy vào trong khớp háng hay để đặt vis và plaque cần thiết để định hướng xương lại. ” Khi đó điều thiết yếu là phải có một cái nhìn toàn bộ để nhận diện tất cả những nguồn gốc của sự mất cân bằng”, GS Jean-Yves Lazennec, thầy thuốc ngoại chỉnh hình thuộc bệnh viện Pitié-Salpêtrière (Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Về các prothèse, ” tuổi thọ của chúng đã được kéo dài hơn nhiều trong những năm qua, GS Lazennec đã xác nhận như vậy. Không cần phải chờ đợi càng lâu càng tốt để đặt chúng, vì sợ phải thay chúng quá nhanh”. Nói chung vì các bệnh nhân còn khá trẻ, nên sự phục hồi rất nhanh, trung bình sau một nhập viện dưới 5 ngày và bệnh nhân còn tìm thấy lại sự vận động của họ nhanh hơn.
(LE FIGARO 29/6/2015)

4/ SỰ KHÔNG CHÚ Ý : YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐAU LƯNG CẤP TÍNH
Có ” la tête en l’air ” lúc mang hay lúc di chuyển một vật nặng nhân 25 lần nguy cơ ” tour de rein” (chứng đau lưng), theo một công trình nghiên cứu Úc, được thực hiện trên 1000 người trung bình 45 tuổi không có bệnh nào khác được biết ở vùng thắt lưng. Thực hiện loại công việc này cộng với tình trạng mệt làm tăng gấp bốn nguy cơ. Trong số những yếu tố nguy cơ khác tạo điều kiện cho sự xuất hiện một lombalgie aigue (đau vùng thắt lưng cấp tính), ta nhận thấy một tư thế xấu (8 lần nhiều nguy cơ hơn), sự kiện vật được mang quá xa rời cơ thể (6 lần nhiều hơn), khó nắm, quá nặng, được nắm khi ta ở vị trí không vững, hay khi đó là một người hay một con vật (5 lần nhiều hơn). Cũng chính vào buổi sáng mà nguy cơ quan trọng nhất, có lẽ bởi vì những biến đổi cấu trúc của đĩa liên đốt sống đã xảy ra trong đêm. Và nguy cơ càng lớn khi người bệnh càng trẻ (+6% lúc 40 tuổi, + 14% lúc 20 tuổi). Có lẽ do thiếu thận trọng và thiếu kinh nghiệm khi thao tác những vật nặng.
(SCIENCES & AVENIR 6/2045)

5/ HƯ KHỚP NẶNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG : CHIRURGIE MINI-INVASIVE PAR VOIE UNILATERALE
BS Manuel Delhaye, thầy thuốc ngoại thần kinh chuyên cột sống của Centre francilien du dos, trình bày những ưu điểm của kỹ thuật arthrodèse (làm cứng khớp) mới nhất.
Hỏi : Tỷ lệ của arthrose lombaire (hư khớp vùng thắt lưng) trong dân chúng ?
BS Manuel Delhaye. Ta có thể cho rằng, sau 60 tuổi, 25% dân chúng bị hư khớp vùng thắt lưng ít hay nhiều. Sụn của các khớp đốt sống bắt đầu bị nứt, rồi mỏng dần. Sự thoái hoa này có thể gây nên sự tạo thành một cục u xuong (excroissance osseuse), làm hẹp canal lombaire (ống sống thắt lưng), đè ép các dây thần kinh. Một thoát vị đĩa đôi khi được liên kết.
Hỏi : Đau vùng dưới lưng (douleur du bas du dos) thường gặp. Làm sao nhận biết những triệu chứng đau do hư khớp ?
BS Manuel Delhaye. Những triệu chứng đau này do sự đè ép của các dây thần kinh có thể nhận diện bởi những dấu hiệu như : cảm giác mệt trong các cẳng chân, rối loạn bước, đau thần kinh tọa, cruralgie (đau đùi)…
Hỏi : Làm sao ta điều trị một bệnh nhân bị hư khớp vùng thắt lưng ?
BS Manuel Delhaye. Ngoại trừ trường hợp bại liệt hay đau không thể chịu nổi, trước hết ta kê đơn những thuốc chống viêm bằng đường miệng hay bằng infiltration, liên kết với những buổi kinésithérapie. Nếu sau một tháng rưỡi, triệu chứng đau và trở ngại vẫn kéo dài và tất cả những điều trị tỏ ra không có hiệu quả, bệnh nhân phải lấy một ý kiến ở một thầy thuốc ngoại khoa chuyên về cột sống. Trong vài trường hợp nặng, để có thể giảm ép hoàn toàn các dây thần kinh, đôi khi ta buộc lấy đi một khớp, một đĩa đốt sống, thậm chí cả hai, điều này làm cột sống không vững ; khi đó phải thực hiện một arthrodèse để làm vững nó đồng thời hợp nhất hai đốt sống.
Hỏi : Những tiến bộ của kỹ thuật này là gì ?
BS Manuel Delhaye. Phẫu thuật này, còn nặng nề cách nay vài năm, với mở lưng và cắt các cơ, đã trở nên, đối với đa số các trường hợp, một can thiệp vi xâm nhập, được thực hiện bằng đường mổ hai bên.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi protocole này ?
BS Manuel Delhaye. Can thiệp này, trong đó ta không còn cắt cơ nữa, được thực hiện thành nhiều giai đoạn. 1.Thầy thuốc ngoại khoa thực hiện một đường xẻ 4 cm ở vùng dưới của lưng hai bên cột sống dưới sự kiểm soát của X quang. Để giảm ép những rễ thần kinh, phẫu thuật viên lấy đi khớp của đốt sống, u xương và đĩa liên đốt sống. 2. Đĩa sống được thay thế bằng một implant, được liên kết với một mẫu ghép phát xuất từ khớp. Implant sau đó được cố định bằng 4 vis và một thanh kim loại ở hai bên cột sống. Mục đích của mẫu ghép là tạo nên sự hợp nhất của hai đốt sống : được xâm thực bởi những tế bào xương sinh ra bởi bệnh nhân, nó sẽ làm vững cột sống.
Hỏi : Tiến bộ mới nhất của arthrodèse mini-invasive này ?
BS Manuel Delhaye. Đó là một kỹ thuật ngoại khoa nhưng lần này được thực hiện bằng đường mổ một bên (par voie unilatérale). Ta chỉ thực hiện một ouverture một phía của cột sống, ở vùng dưới của lưng. Động tác ngoại khoa diễn ra với cùng protocole khi mổ bằng đường hai bên (voie bilatérale). Các dây thần kinh được giải phóng hai phía, nhưng implant được cố định bằng hai vis và chỉ một thanh kim loại.
Hỏi : Những ưu điểm của kỹ thuật một bên mới nhất này ?
BS Manuel Delhaye.
1. Thời gian mổ được rút ngắn 30 phút.
2. Chỉ có một sẹo mổ duy nhất.
3. Giảm đau hậu phẫu.
4. Ít vis hơn, do đó ít nguy cơ bị những biến chứng do sự đặt nó hơn.
5. Giảm nhập viện (trong vài trung tâm Hoa Kỳ mổ được thực hiện ngoại trú).
Hỏi : Phải chăng các kết quả cũng tốt như mổ bằng đường hai bên ?
BS Manuel Delhaye : Những công trình nghiên cứu mới nhất nói về 1000 bệnh nhân được mổ với thủ thuật này đã được công bố trong tạp chí Hoa Kỳ ” Clinical Orthopaedics and Related Research “. Những kết quả cũng tốt trong thời gian trung hạn và dài hạn như những kết quả của arthrodèse mini-invasive bằng đường hai bên. Những công trình nghiên cứu khác trong tạp chí ” Journal of Neurosurgery” đã kết luận những kết quả tương tự.
Hỏi : Có những chống chỉ định đối với arthrodèse par voie unilatérale ?
BS Manuel Delhaye : Thủ tục này không được khuyến nghị trong trường hợp trượt các đốt sống (glissement de vertèbres). Sự lựa chọn một kỹ thuật phụ thuộc nhất thiết vào ý kiến của một thầy thuốc ngoại chuyên khoa. Thường có thể tránh arthrodèse và giải phóng các dây thần kinh bằng đường mổ một bên.
(PARIS MATCH 2/7-8/7/2015)

6/ TẠI SAO NGỪNG HÚT THUỐC TRƯỚC KHI MỔ ?

Professeur Bertrand Dureuil
Chef de service anesthésie réanimation Samu.
CHU Rouen
Membre de la SFAR.

Ở Pháp, khoảng 11 triệu bệnh nhân, trong đó 30% là những người hút thuốc, được gây mê mỗi năm, do đó hơn 3 triệu người được mổ là những người hút thuốc. Những tác dụng có hại của thuốc lá lên sức khỏe được biết rõ từ nhiều năm nay và mặc dù chứng nghiện thuốc lá ở Pháp đã hơi giảm bớt, nhưng sự mong muốn ngừng thuốc đã giảm rất nhiều từ năm 2005. Trong bối cảnh này, mặc dầu triễn vọng của một can thiệp ngoại khoa hiếm khi vui, cần phải nhấn mạnh rằng can thiệp này có thể là một cơ hội không được bỏ lỡ để ngừng vĩnh viễn hút thuốc.
Thật vậy, trong khi 3 đến 4% những người hút thuốc bỏ một cách ngẫu nhiên thuốc lá, tỷ lệ này lên đến gần 20% sau một phẫu thuật nặng nề và 10% sau một can thiệp ngoại trú. Chịu một cuộc mổ biểu thị một kích thích xúc cảm quan trọng tạo nên một động cơ dương tính để giã từ thuốc lá : động cơ này càng mạnh khi can thiệp càng quan trọng.
Người nghiện thuốc lá phải được đả thông rằng sau một cuộc mổ và so với những người không hút thuốc, có một sự gia tăng 70% nguy cơ bị những biến chứng hô hấp (nhiễm trùng phổi, suy hô hấp…), nó nhân gấp ba nguy cơ bị những biến chứng tim (nhất là nhồi máu cơ tim) chưa kể nguy cơ bị đưa vào phòng hồi sức gấp ba lần.
Những nguy cơ do thuốc lá gây nên trong bối cảnh ngoại khoa cũng được liên kết với quá trình lành sẹo. Thật vậy, khói thuốc lá có một tác dụng vô cùng tai hại lên những cơ chế sửa chữa mô và thường không được bệnh nhân hay biết. Nicotine trong khói thuốc lá được hít vào ức chế rất mạnh quá trình sửa chữa mô và xương, dĩ nhiên có tầm quan trọng bậc nhất để đảm bảo một sự lành sẹo nhanh chóng và vững chắc, hậu quả là những biến chứng liên quan trực tiếp với thủ thuật ngoại khoa bị gia tăng một cách đáng kể. Thí dụ người hút thuốc phát triển nhiễm trùng sẹo mổ hơn nhiều so với người không hút thuốc (nguy cơ được nhân lên 6) và điều này được quan sát đối với tất cả loại ngoại khoa. Sau ngoại khoa chỉnh hình, quá trình cứng xương (consolidation osseuse) chậm hơn nhiều và đôi khi không hoàn toàn.
Viễn ảnh của một can thiệp ngoại khoa và những nguy cơ bổ sung trực tiếp liên quan chứng nghiện thuốc lá là động cơ của nhiều người hút thuốc. Để ngừng hút, ý chí có thể đủ, nhưng sự nhờ đến một professionnel de santé có thể tỏ ra cần thiết. Dĩ nhiên, lý tưởng là chứng nghiện thuốc lá được phát hiện ngay consultation chirurgicale và rằng một sự giúp đỡ để ngừng nó được đề nghị tức thời. Sự giúp đỡ này có thể dưới dạng những lời khuyên nhưng cũng dưới dạng những kê đơn các chất thay thế nicotine (substitut nicotinique) (patch và/hoặc gommes à mâcher), không phải là không nguy hiểm đối với sự lành sẹo. Trong bối cảnh này, sự kèm theo và sự khuyến khích bệnh nhân trước khi mổ gia tăng một cách rõ ràng sự cai thuốc.
Vai trò của thuốc lá điện tử (cigarette électronique), như là hỗ trợ cho sự ngừng thuốc lá, đã chưa được nghiên cứu trong thời kỳ tiền phẫu. Tuy nhiên, có thể rằng các hơi được hít vào phát xuất từ một điếu thuốc điện tử có những tác dụng rất có mức độ lên khả năng lành sẹo so với khói thuốc lá. Như thế ta có thể nghĩ rằng nếu thuốc lá điện tử cho phép ngừng hay giảm rất mạnh sự tiếp xúc với khói thuốc lá trước khi mổ, một lợi ích có thể được tính đến.
Sự ngừng hút thuốc càng được thực hiện xa can thiệp ngoại khoa thì lợi ích được quan sát càng tốt hơn. Lý tưởng, 4 đến 6 tuần là một thời hạn tối ưu cai thuốc. 4 tuần cho phép phục hồi những chức năng hóa sẹo tương đương với những chức năng của một người không hút thuốc nhưng một sự ngừng hút, ngay cả rất ngắn, luôn luôn là điều tốt về mặt giảm nguy cơ mổ. Điều quan trọng là cũng cần nhấn mạnh sự tiếp tục cai thuốc sau khi mổ. Thật vậy, chính ở giai đoạn hậu mổ mà các mô được mổ hóa sẹo và điều đó cần nhiều ngày thậm chí nhiều tuần trong trường hợp mổ xương. Như thế, nếu một người nghiện thuốc đã không ngừng hút trước khi mổ, anh ta có thể lợi dụng giai đoạn hậu mổ, trong một bệnh viện hay một clinique bắt buộc ” không hút thuốc”, để dấn thân vào trong challenge này và góp phần vào quá trình lành sẹo tốt của mình.
Mỗi người nghiện thuốc phải cho rằng một can thiệp ngoại khoa là cơ hội mà anh ta chờ đợi để giã từ vĩnh viễn thuốc lá. Để được như thế, người nghiện thuốc này phải nhận được những lời khuyên hay sự hỗ trợ của những kíp mổ và những chuyên viên gây mê hồi sức và nếu cần một sự đảm trách dễ dàng bởi một mạng chuyên khoa tobaccologie. Bất hạnh thay, năm 2015, ít réseau de prise en charge thật sự hoạt động
(LE FIGARO 27/4/2015)

7/ 2/3 NHỮNG NGƯỜI HÚT THUỐC CHẾT VÌ CHỨNG NGHIỆN THUỐC LÁ
Hai công trình nghiên cứu phát hiện quy mô bất ngờ của những tác hại của thuốc lá.
ADDICTOLOGIE. Thuốc lá giết người, nhưng ta không biết đến mức độ nào. Hai công trình phân tích lớn, một của Hoa Kỳ và một của Úc, tiết lộ rằng cứ ba người hút thuốc đều đặn thì hai chết vì những hậu quả của sự tiêu thụ thuốc lá. Để đi đến kết luận này, các tác giả đã mở rộng số các bệnh có thể quy cho thuốc lá. Cho đến nay con số này là 21 trong đó 12 ung thư, 6 bệnh tim mạch, đái đường, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính và viêm phổi. Thế mà phổ bệnh rộng hơn nhiều, bao gồm 52 nguyên nhân tử vong, trong đó suy thận, cao huyết áp, thiếu máu cục bộ ruột, các ung thư vú và tiền liệt tuyến. Nhưng, như Catherine Hill, chuyên gia dịch tễ học thuộc Viện Gustave-Roussy (Villejuif) nói rõ : ” Ngừng hút thuốc làm giảm một cách đáng kể những nguy cơ ở tuổi 40, điều đó làm gia tăng hy vọng sống 7 năm.”
(SCIENCES ET AVENIR 4/2015)

8/ LÀM SAO GIẢM BỚT NGUY CƠ DO GÂY MÊ ?

Professeur Francis Bonnet
Clinique de la douleur
Hopital Tenon
Membre de la SFAR

Hơn 10 triệu người Pháp được gây mê tổng quát mỗi năm. Trong 3/4 các trường hợp, đó là một gây mê tổng quát và trong 1/4 các trường hợp đó là một anesthésie régionale, nghĩa là khu trú ở một phần của cơ thể. Việc sợ gây mê và đặc biệt gây mê tổng quát và những hậu quả của nó là một mối bạn tâm thông thường và tái diễn, được biểu lộ bởi những bệnh nhân khi consultation préopératoire. Mối lo sợ này thường được nuôi dưỡng bởi sự không hiểu về thủ thuật gây mê, bởi một số thành kiến nào đó về vấn đề này và bởi sự truyền bá thông tin về những tai biến gây mê chuyển thành một tình huống nguy kịch. Các bệnh nhân thường bày tỏ sự lo sợ không thức dậy sau gây mê hay lo sợ thức dậy trong khi gây mê.
Tuy vậy, thủ thuật gây mê là một trong những thủ thuật y khoa được nắm vững nhất. Thật vậy, ta ước tính rằng số những trường hợp tử vong có thể quy trực tiếp cho một động tác gây mê là dưới 1/100.000. Mặc dầu ít giả tạo khi tách nguy cơ gây mê với nguy cơ ngoại khoa, nghĩa là liên quan đến chính can thiệp và những hậu quả của nó, những nguy cơ phẫu thuật là khoảng 100 lần đến 1000 lần cao hơn (từ 1/1000 đến 1/100) nhưng dĩ nhiên thay đổi tùy theo can thiệp.
Những tiến triển, trong một thời kỳ 50 năm, đã dẫn đến một sự giảm đáng kể của nguy cơ và một sự làm chủ gây mê là những tiến triển nào ? Ta có thể xếp chúng thành 3 loại : những tiến bộ dược lý liên quan chính những tác nhân gây mê và cách cho chúng, những tiến bộ công nghệ học về những máy monitorage được sử dụng trong gây mê và sự tối ưu hóa của tổ chức làm việc của các người săn sóc bệnh nhân.
NHẬN DIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ.
Những appareil biomédical bao quanh bệnh nhân trong một gây mê có hai mục tiêu, bổ sung cho những suy yếu của các chức năng của cơ thể (thí dụ đảm bảo sự thông khí) và theo dõi một số những tham số sinh tồn và những biến đổi của chúng trong lúc gây mê và trong lúc mổ. Tất cả những biện pháp này được hội nhập trong một tổng thể, một “station d’anesthésie”, có thể so sánh với một cockpit của một máy bay.
Từ vài năm nay, được thêm vào sự theo dõi này là sự theo dõi độ sâu của gây mê. Thật vậy, gây mê không đáp ứng với luật “được ăn cả ngã về không”. Mức gây mê thường trực được thích ứng với những hậu quả của phẫu thuật. Mục tiêu cũng là để tránh một gây mê “quá nhẹ” nhưng cũng “quá sâu” làm giảm quá hoạt động não và có thể làm chậm sự tỉnh dậy sau gây mê.
Điểm cải thiện sau cùng của sự an toàn, và không phải là ít, đó là sự tổ chức hợp đồng việc điều trị bệnh nhân. Thí dụ sự hệ thống hóa của thăm khám gây mê (consultation d’anesthésie) mà một trong những mục tiêu là nhận diện những yếu tố nguy cơ gây những biến chứng trong và sau khi mổ. Cũng có sự phổ cập của những phòng được gọi là “tỉnh dậy” (salle de réveil), là những đơn vị điều trị trong đó sự theo dõi các bệnh nhân được tiếp tục, sau khi gây mê và phẫu thuật, được đảm bảo đồng thời bởi sự duy trì một monitorage và bởi sự hiện diện thường trực của nhân viên điều trị được dành duy nhất cho công tác này.
Phải chăng những biện pháp này đã hủy bỏ nguy cơ gây mê ? Chắc chắn là không, nhưng chúng đã làm thoái triển nó một cách ngoạn mục (chia cho thừa số 100) trong 50 năm qua. Làm sao có thể đi xa hơn và tiến bộ ? Nhất là lúc dành một phần cố gắng vào nguy cơ mổ và vào những bệnh nhân có nguy cơ. Nguy cơ mổ (risque chirurgical) là gì và nó khác với nguy cơ gây mê (risque anesthésique) ở chỗ nào ? Nguy cơ ngoại khoa gồm những biến chứng trực tiếp liên quan với phẫu thuật (xuất huyết, vỡ chỗ nối…) và bởi những biến chứng nội khoa là hậu quả của nó.
Có thể nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ chiếm dưới 20% những bệnh nhân mổ nhưng chịu trách nhiệm hơn 80% tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau cuộc mổ lớn. Chính trên nhóm những bệnh nhân này mà phải hướng cố gắng phòng ngừa (ngừng thuốc lá, hỗ trợ dinh dưỡng..). Sau cùng, thời kỳ hậu phẫu là lúc phục hồi chức năng, phải được theo kèm bằng cách đảm bảo một điều trị giảm đau tốt, một sự ăn uống lại bằng đường miệng nhanh chóng, một sự đi lại sớm, một phòng ngừa những biến chứng huyết khối nghẽn mạch,…, tất cả những biện pháp góp phần rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ bệnh tật do nhập viện.
Những chương trình điều trị được gọi là phục hồi chức năng sau giải phẫu (ERAS : enhanced recovery after surgery) đang được quy tắc hóa và phổ biến rộng rãi. Trong khung cảnh này, bệnh nhân tham gia một cách tích cực vào thời kỳ dưỡng bệnh. Nhưng những chương trình này cần sự tham gia của nhiều nhân viên điều dưỡng (y tá, kinésithérapeute, chuyên khoa dinh dưỡng) để đảm bảo một sự điều trị hiệu quả những bệnh nhân.
(LE FIGARO 27/4/2015)

9/ MỔ NGOẠI TRÚ (CHIRURGIE AMBULATOIRE) : ĐANG PHÁT TRIỂN MẠNH !
Ở Hoa Kỳ, 80% những động tác ngoại khoa được thực hiện mà không cần nhập viện, cũng như ở Đan Mạch và Thụy Điển. Với tỷ lệ 40%, nước Pháp đang tụt hậu. Theo sáng kiến của Hiệp hội ngoại khoa ngoại trú của Pháp và của BS Philippe Cuq (chủ tịch của Liên hiệp của các thầy thuốc ngoại khoa của Pháp), một hội nghị chuyên đề mới đây đã cho thấy rằng cách thức điều trị này có thể áp dụng cho những cuộc mổ nặng nề cũng như mổ thay khớp giả đầu gối. Mặc dầu vài bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn để được mổ ngoại trú, 80% những người Pháp thích phương thức này hơn khi nó có thể thực hiện được. Những tiến bộ kỹ thuật cho phép những động tác ít xâm nhập hơn, ít gây chấn thương hơn, và nhất là, sự thiết đặt một tổ chức thích ứng bao gồm một dây chuyền những người can thiệp mà tất cả có thể tiếp xúc được (phẫu thuật viên, y tá, bác sĩ điều trị…) ; những người này đả thông bệnh nhân. Điều này, sau khi mổ, đảm bảo một theo dõi có hiệu quả ở nhà bệnh nhân, cho phép tránh nhập viện nhưng không chuốc lấy nguy cơ. Ưu điểm lớn : mổ ngoại trú làm giảm tỷ lệ những nhiễm trùng bệnh viện và viêm tĩnh mạch hậu phẫu. Ở Pháp, khu vực tư thực hiện 70% toàn bộ những động tác ngoại khoa không cần nhập viện.
(PARIS MATCH 23/10-29/10/2014)

10/ SỬ DỤNG GÂY MÊ NÀO CHO MỔ NGOẠI TRÚ (CHIRURGIE AMBULATOIRE) ?

Professeur Marc Beaussier
Département d’anesthésie-réanimation chirurgical
Hôpital Saint -Antoine
Université Pierre et Marie Curie.

Thách thức của gây mê ngoại trú (anesthésie en ambulatoire) là, một mặt, cho phép thực hiện động tác ngoại khoa trong những điều kiện tốt và cho phép bệnh nhân có thể trở về nhà an toàn ngay ngày mổ, mặt khác, phòng ngừa sự xuất hiện những tác dụng phụ có liên quan đến phẫu thuật hay gây mê, như đau và nôn hay mửa, khi xuất hiện ở nhà có thể khó quản lý.Thêm vào đó là sự phức tạp bổ sung phải xử trí những phẫu thuật ngày càng nặng nề, được thực hiện trên những bệnh nhân ngày càng già hay có những bệnh đôi khi nghiêm trọng.
Thật vậy ngoại khoa ngoại trú (chirurgie ambulatoire) không còn giới hạn vào những can thiệp nhỏ nông và nhanh ở những bệnh nhân trẻ và có sức khoẻ tốt. Vì thế, mổ ngoại trú phải được xem như một đòn bẫy thật sự của những cải tiến kỹ thuật. Vậy đó là một lãnh vực của y khoa đặc biệt di động, trong đó những giáo điều được xét lại một cách đều đặn. Chính vì vậy, SFAR (Société française d’anesthésie et de la réanimation) năm 2010 đã hội họp những chuyên gia của những chuyên khoa khác nhau (các bs gây mê, nhưng cũng các bs ngoại khoa, những giám đốc các bệnh viện…) để đưa ra những khuyến nghị, là những cơ sở kiến thức về các khía cạnh y khoa, nhưng cũng tổ chức điều trị ngoại trú.
KIỂM SOÁT TỐI ƯU.
Một động tác phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện với gây mê tổng quát hay gây mê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale). Đối với gây mê tổng quát, hàm ý sự mất tri giác trong lúc mổ, điều nhất thiết là phải có được một sự tỉnh dậy nhanh và càng “sáng trí” càng tốt. Những nghiên cứu dược đã dẫn đến sự sử dụng những loại thuốc mà sự thải bỏ không những rất nhanh, mà còn có thể kiểm soát một cách hoàn hảo, và hiện nay cho phép bệnh nhân phục hồi tất cả những trí năng và năng lực tâm thần vận động (faculté psychomotrice) chỉ vài phút sau một gây mê, dầu bệnh nhân già hay bị béo phì, và dầu thời gian mổ như thế nào.
Anesthésie loco-régionale nhằm chỉ ” gây tê” phần của cơ thể giới hạn ở nơi mổ, bằng cách tiêm một thuốc gây tê gần những dây thần kinh chịu trách nhiệm sự truyền cảm giác đau. Những kỹ thuật tại chỗ-vùng này có lợi ích là mang lại cho bệnh nhân một sự kiểm soát tối ưu cảm giác đau không những trong khi mổ , mà còn trong những giờ đầu sau đó. Do hạn chế việc nhờ đến những thuốc chống đau, những kỹ thuật này làm giảm nguy cơ xuất hiện vài tác dụng phụ, như nôn, mửa, chóng mặt hay mệt. Gây tê tại chỗ-vùng đang phát triển mạnh từ khi có thể sử dụng siêu âm để định vị một cách rất chính xác những dây thần kinh phải được phong bế “. Người ta đã chứng tỏ rằng một thông tin thích đáng cho các bệnh nhân cho phép họ trong đa số các trường hợp trở về nhà không có nguy cơ với một chi phục hồi không hoàn toàn sau gây tê tại chỗ vùng.
Sự suy nghĩ về ngoại trú đã góp phần cải thiện toàn bộ chất lượng và an toàn về mổ và gây mê. Tất cả những công trình nghiên cứu quốc tế lớn cho thấy rằng ngoại trú là một cách điều trị đặc biệt an toàn. Chính lợi ích về chất lượng và an toàn điều trị này phải được đề xuất với công chúng. Những lo ngại và những nghi vấn của các bệnh nhân, mặc dầu đôi khi hợp lý, nhưng trước hết thể hiện một sự thiếu thông tin. Được thực hiện trong những điều kiện tốt và bởi những thầy thuốc được đào tạo, sự thỏa mãn của bệnh nhân đối với mổ ngoại trú rất cao.
Sự phát triển của mổ ngoại trú trở nên một thực tế. Vào năm 2010, tỷ lệ mổ được thực hiện ngoại trú ở Pháp là 37,8% trong khi tỷ lệ này là 32,7 % năm 2007. Tuy nhiên những con số này vẫn còn khá thấp so với những châu Âu láng giềng của chúng ta. Những cơ quan bảo trợ còn phải tiếp tục những cố gắng tài chánh không những để bồi hoàn những phí tổn của những động tác được thực hiện ngoại trú, mà còn trong những đầu tư con người, dụng cụ và cấu trúc cần thiết. Chắc chắn trong tương lai phải nghĩ lại việc theo dõi các bệnh nhân tại nhà bằng cách tăng cường những”réseaux ville-hôpital”.
Sau cùng, các société savante chirurgicale et médicale phải chăm lo điều hòa những thực hành trên lãnh thổ và đưa ra những protocole điều trị. Những mô hình tổ chức phải được đề nghị và áp dụng theo những cơ sở hạ tầng hiện có. Toàn bộ những phương pháp tiến hành này phải cho phép chúng ta hy vọng đạt được mục tiêu đề ra 50% những động tác ngoại khoa được thực hiện ngoại trú năm 2016.
(LE FIGARO 22/10/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s