Cấp cứu tim mạch số 58 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HÃY LUÔN LUÔN XÉT ĐẾN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC VỚI NHỮNG THAY ĐỔI THIẾU MÁU CỤC BỘ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ
(ALWAYS CONSIDER AORTIC DISSECTION IN PATIENTS PRESENTING WITH CHEST PAIN AND ISCHEMIC CHANGES ON ELECTROCARDIOGRAM)

Tarlan Hedayati, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
John Stroger Hospital of Cock County
Chicago, Illinois

Triệu chứng đau ngực thúc đẩy thầy thuốc cấp cứu xét đến vài chẩn đoán đe dọa tính mạng. Những chẩn đoán này thường được đề cập một cách hệ thống, từng chẩn đoán một, để đi đến chẩn đoán đúng đắn cuối cùng. Đôi khi, bất hạnh thay, chính những xét nghiệm mà thầy thuốc cấp cứu tùy thuộc để đi đến chẩn đoán đúng đắn có thể hướng một con đường rất khác, với những hậu quả tai họa.
Điện tâm đồ khởi đầu được sử dụng để nhận diện một cách nhanh chóng bất cứ quá trình bệnh lý nào đòi hỏi can thiệp tức thời, như một rối loạn nhịp không ổn định hay bằng cớ của nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán một nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh lên bởi điện tâm đồ sau đó dẫn đến hoặc là khởi động cardiac catherization laboratory để can thiệp động mạch vành (percutaneous intervention) hoặc là fibrinolysis, tùy thuộc vào mỗi cơ sở. Tuy nhiên, trong một số đáng kể các trường hợp, những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với tách thành động mạch chủ cấp tính có thể phát triển những thay đổi điện tâm đồ phù hợp với thiếu máu cục bộ hay nhồi máu, gồm có đoạn ST chênh lên giống với STEMI.
Tách thành động mạch chủ ngực được xếp loại hoặc là Stanford loại A (gồm 62% các bệnh nhân) và Stanford loại B. Tách thành Stanford loại A liên quan động mạch chủ lên và thường được xử trí ngoại khoa hơn trong khi loại B liên quan đến động mạch chủ xuống. Trong một công trình nghiên cứu Nhật bản xem xét những thay đổi điện tâm đồ ở 89 bệnh nhân với tách thành động mạch chủ cấp tính, 55% những tách thành loại A cho thấy những thay đổi điện âm đồ, bao gồm sự chênh xuống của đoạn ST trong 22% những trường hợp. Những thay đổi sóng T trong 8%, và sự chênh lên của đoạn ST trong 8%. Định vị của đoạn ST chênh lên là những chuyển đạo dưới (II,III, và aVF) trong 75% các trường hợp và những chuyển đạo bên cao (I và aVL) trong 25%. Trong số những tách thành loại B, 22% có những thay đổi điện tâm đồ cấp tính, nhưng không có thay đổi nào với đoạn ST chênh lên.
International Registry of Acute Aortic Dissections đã thu thập những dữ kiện về những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ từ năm 1996 và đã tích lũy những dữ kiện về 464 bệnh nhân trong hai năm đầu. 69% những bệnh nhân tách thành động mạch chủ trong registry này cho thấy một sự bất thường điện tâm đồ nào đó. Những bất thường điện tâm đồ thông thường nhất là những thay đổi không đặc hiệu của sóng ST/T, phì đại thất trái (26%), những kiểu thiếu máu cục bộ (15%), và những kiểu nhồi máu (11%). Những thay đổi điện tâm đồ liên kết với tách thành động mạch chủ cấp tính được nghĩ là do sự lan rộng retrograde của tách thành gây tắc đoạn gần của động mạch vành (điển hình là bên phải) bởi một intimal flap hay máu tụ đè ép ; một tình trạng choáng, đặc biệt chèn ép tim (cardiac tamponade) ; hay bệnh động mạch vành có trước.
Nếu một bệnh nhân với tách thành động mạch chủ bị chẩn đoán nhầm là thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim và tiếp tục nhận điều trị kháng đông và/hoặc điều trị tan huyết khối, các kết quả có thể gây tử vong. Trong một công trình nghiên cứu Nhật bản đã được đề cập trên đây, một bệnh nhân với sự chênh xuống của đoạn ST trên điện tâm đồ đã nhận điều trị tan huyết khối và đã chết do chèn ép tim (cardiac tamponade). Theo một công trình nghiên cứu bởi European Myocardial Infarction Project, tỷ lệ tách thành động mạch chủ bị điều trị lầm với thuốc tan huyết khối là 0,33%. Mặc dầu điều này được xem là một sự cố tương đối hiếm, nhưng tiên lượng hầu như tai họa giống nhau đối với những bệnh nhân liên hệ.
Vậy, bottom line là gì ? Đừng phớt lờ bệnh cảnh của bệnh nhân khi điện tâm đồ cho thấy những biến đổi thiếu máu cục bộ, mặc dầu nó có vẻ là một STEMI. Nếu đau như xé lan ra sau lưng, một trong những chi trên đã mất một mạch, hay trung thất rất gợi ý tách thành động mạch chủ, tốt nhất là ngừng những thuốc tiêu huyết khối cho đến khi một hình ảnh xác định hơn có thể có được. Có nhiều lựa chọn, bao gồm chụp cắt lớp vi tính, siêu âm qua thực quản, hay ngay cả chụp mạch. Mặt khác, tách thành động mạch chủ rất ít khả năng hiện diện với sự xuất hiện của một STEMI chuyển đảo trước với những thay đổi đảo nghịch trên điện tâm đồ. Trong kịch bản này, sự trì chậm tái tưới máu động mạch vành nói chung không được biện minh trừ phi những dấu hiệu tách thành rõ rệt.

Reference : Avoiding common errors in the emergency department.
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 33, 43, 45

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/8/2015)