Cấp cứu hô hấp số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở NGƯỜI LỚN
(ASTHME AIGU DE L’ADULTE)

I. Tillie-Leblond
J. F. Bervar
Service de pneumologie et
d’immuno-allergologie
Clinique des maladies respiratoires
Hopital Albert Calmette
CHRU de Lille

PHẦN II

III. THUỐC DÙNG CHO HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH VÀ ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Không có thăm khám ngoại làm sàng nào là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị cấp cứu.
Sự xuất viện của bệnh nhân hay việc phải nhập viện sẽ tùy theo thể địa, những dấu hiệu nghiêm trọng ban đầu, sự đáp ứng với điều trị và sự duy trì đáp ứng này trong những giờ tiếp theo.
Những thuốc để điều trị hen phế quản cấp tính được liệt kê dưới đây :
1. CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN : BETA-2 MIMETIQUES VA ANTICHOLINERGIQUES
Điều trị khởi đầu phải luôn luôn nhờ đến những thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh dạng hít. Các thuốc này phải được lập lại chừng nào tắc phế quản vẫn nghiêm trọng. Đường hít (voie inhalée) là hiệu quả nhất : đường này được dung nạp tốt và được thiết lập nhanh.
Suốt trong giờ đầu, cho thở khí dung ít nhất 3 lần 5mg salbutamol hay 10 mg terbutaline, với oxy lưu lượng cao (6l/phút hay hơn), trong 10 đến 15 phút.
Các thuốc kích thích beta-2 thời gian tác dụng dài hiện nay không có vai trò trong điều trị hen cấp tính.
Tại nhà bệnh nhân, khi không thể đề nghị khí dung (nébulisation), bệnh nhân hay thầy thuốc gia đình có thể đề nghị sử dụng thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh bằng chambre d’inhalation (2 đến 4 phun hít, lập lại mỗi 5 đến 10 phút), hay dùng inhalateur thường lệ nếu không có chambre d’inhalation theo cùng những phương thức, mặc dầu dường như ít hiệu quả hơn. Mức độ nhanh chóng của sự tiến hành điều trị là điều thiết yếu.
Từ lâu nay, một vị trí ưu tiên đã được dành cho tiêm dưới da salbutamol hay terbutaline (0,5mg). Đường cho thuốc này ít hiệu quả hơn là đường hít.
Salbutamol (hay terbutaline) bằng đường tĩnh mạch với seringue autopulsée là một relais thường được sử dụng en seconde intention. Điều lạ kỳ là ít có những công trình nghiên cứu hợp thức hóa việc sử dụng này. Phương pháp điều trị này luôn luôn được đề nghị khi không có sự cải thiện, phối hợp với khí dung, với những liều quan trọng, điều trị liên tục. Việc theo dõi phải nghiêm túc bởi vì những tác dụng phụ của đường tĩnh mạch là quan trọng (đặc biệt là tim nhịp nhanh).
Vị trí của adrénaline, đôi khi được sử dụng trong hồi sức, không được xác lập một cách rõ ràng trong hen phế quan cấp tính nặng.
Mới đây, sự sử dụng bromure d’ipratropium với liều 0,5 mg/nébulisation đã được chuẩn nhận trong hen phế quản cấp tính nặng, en deuxième intention, liên kết với thuốc kích thích beta-2 có tác dụng nhanh.
– thời hạn tác dụng khoảng 20 phút, với một tác dụng cực đại đi từ 30 phút đến 1 giờ 30. Sự liên kết của hai loại thuốc này gây nên một sự giãn phế quản quan trọng hơn beta-2 đơn độc, một sự cải thiện quan trọng hơn của VEMS và DEP, và dường như làm giảm số những trường hợp nhập viện
– 3 nébulisation 0,5 mg được đề nghị trong giờ đầu.
2. CORTICOIDES
Vai trò của corticoides được chứng minh trong cơn kịch phát mức độ trung bình, nghiêm trọng và/hay ảnh hưởng tức thời tiên lượng sinh tồn.
Corticoides là những chất kháng viêm quy chiếu (anti-inflammatoire de référence) trong hen phế quản và tăng cường tác dụng của các thuốc kích thích beta-2.
Chúng làm giảm nguy cơ tử vong, tái nhập viện và tần số dùng đến những thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh.
Tính hiệu quả của đường miệng dường như tương đương với những đường khác (tĩnh mạch hay tiêm mông). Tiêm mông đôi khi có thể được ưa thích hơn ở những bệnh nhân không ở lại cấp cứu và không được nhập viện, nếu những vấn đề tuân thủ các điều trị được nêu lên. Các corticoides cần khoảng 4 giờ để hiệu quả và phải được cho một cách nhanh chóng.
Một liều méthylprednisolone 1 mg/kg/ngày ở người trưởng thành, những liều cao hơn không được chứng tỏ có lợi.
Thời gian điều trị luôn luôn được tranh luận, với một thời gian tổng cộng 7 ngày thường được nhất trí, với liều từ 30 đến 60 mg/ngày, không cần phải giảm liều dần dần (thời gian tối thiểu 5 ngày với liều 40-50 mg prednisolone mỗi ngày đối với Anglo-Saxons). Điều trị này có thể dừng lại đột ngột, trừ ở những bệnh nhân phụ thuộc corticoides hay dùng corticoides toàn thân từ 3 tuần hay hơn.
Các corticoides dạng hít cho đến nay không có vai trò trong hen phế quản cấp. Vài công trình nghiên cứu chứng minh lợi ích của những liều cao corticoides dạng hít liên kết với thuốc kích thích beta-2 tác dụng nhanh, so với những thuốc kích thích beta-2 dùng đơn độc trong hen phế quản cấp, nhất là trên những tham số thông khí phổi và nguy cơ tái phát, nhưng những công trình này cần được xác nhận. Ngược lại các corticoides dạng hít phải được cho một cách nhanh chóng, liên kết với những biện pháp giáo dục điều trị, để ngăn ngừa những tái phát.
3. OXYGENE
Chỉ định chính thức en première intention nếu có một suy hô hấp cấp tính. Cần duy trì một SpO2 trên 90 – 92% ở người trưởng thành. Trên thực tiễn, một lưu lượng 6-8 l/phút thường được sử dụng
4. NHỮNG LOẠI THUỐC KHÁC
a. Adrénaline
Cho adrénaline được dành cho hen phế quản cấp tính nặng không đáp ứng với những điều trị ban đầu và dành cho những hen phế quản liên kết với một bệnh cảnh phản vệ (nhất là nguồn gốc thức ăn và thuốc). Adrénaline được sử dụng trong hồi sức bởi vài kíp, bằng đường tĩnh mạch hay tiêm dưới da.Không có bằng cớ về tính ưu việt của nó đối với thuốc kích thích beta-2.
b. Sulfate de magnésiuum
Sulfate de magnésium được đề nghị trong hen phế quản cấp tính nặng, chủ yếu bằng đường tĩnh mạch (hen phế quản cấp tính nặng không đáp ứng một cách thỏa mãn với các thuốc giãn phế quản dạng hít hay hen phế quản đe dọa tiên lượng sinh tồn hay hen phế quản “hầu như chết người”), với liều duy nhất 1 đến 2g sulfate de magnésium trong 20 phút. Tính hiệu quả của nó bị tranh cãi. Vài công trình nghiên cứu đã đánh giá dạng hít, nhưng cho đến nay không có mức chứng cớ đủ
c. Théophyllines
Không còn được khuyến nghị ở người lớn. Những dẫn xuất xanthiques có một index thérapeutique yếu.
d. Hỗn hợp khí hélium-oxygène
Lợi ích của hélium trong phế quản cấp tính nặng là ở chỗ những tính chất visco-élasticité thấp của nó. Nó thay thế azote. Hỗn hợp khí này mất lợi ích khi FiO2 vượt quá 40 đến 50%. Vào lúc này, mức chứng cớ trong thực hành lâm sàng không biện minh cho sự sử dụng nó một cách hệ thống.
e. Những kháng sinh
Chúng không được khuyến nghị một cách hệ thống trong hen phế quản cấp tính. Chúng được dành cho những bệnh nhân bị viêm phổi, có những dấu hiệu nhiễm trùng phế quản phổi hay một viêm xoang vi khuẩn. Những betalactamine có thể được sử dụng nếu không có dị ứng được biết. Những macrolide luôn luôn là một giải pháp thay thế điều trị trong trường hợp dị ứng.
5. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Thông khí cơ học được chỉ định khi sự xấu đi lâm sàng xảy ra mặc dầu điều trị đúng đắn hay khi bệnh nhân đến tức thì trong tình trạng chết gần kề (lú lẫn hay kích động, hô hấp nghịch lý, im lặng thính chẩn, tim nhịp chậm, xanh tía..)
a. NHỮNG MỤC TIÊU CỦA THÔNG KHÍ
Thông khí có mục đích cải thiện oxygénation, bằng giảm thông khí kiểm soát (en hypoventilation contrôlée). Ta tiến hành nội thông khí quản với một sonde à ballonnet có kích thước lớn nhất có thể dùng được.
Sự thông khí được thực hiện ở tư thế nằm, sau khi đã oxygénation, rồi induction anesthésique ở tư thế nửa ngồi (kéatmine hay propofol hay midazolam như thuốc ngủ liên kết với một curare có tác dụng nhanh).
Cho đến nay, không có vai trò đối với thông khí không xâm nhập.
Những phương thức thông khí ở bệnh nhân được nội thông khí quản được căn cứ trên một sự làm giảm hyperinflation dynamique.
Lưu lượng thổi vào (débit d’insufflation) tăng cao và dùng tần số thông khí từ 6 đến 10 cycle/phút ở người lớn, với một volume courant thấp từ 6 đến 8 ml/kg hẳn phải cho phép làm rút ngắn thời gian của kỳ thở vào và gia tăng thời gian thở ra. Các áp lực phải được giới hạn, với một áp lực bình nguyên cuối kỳ thở vào (pression de plateau télé-inspiratoire) dưới 30 cm nước.
Những mức Fi02 ban đầu được tăng cao ; mục đích là có được một PaO2 hơn 60mmHg và nhất là, với những réglage này, một sự bình thường hóa dần dần của pH trong trường hợp nhiễm toan hô hấp không được bù (hypercapnie permissive).
PEP không có chỉ định trong AAG.
Nébulisation pneumatique hay ultrasonique những thuốc giãn phế quản có thể được sử dụng trên circuit inspiratoire.
Isoflurane, anesthésique volatile halogéné, có thể được sử dụng một cách đoạn hồi nhưng không được khuyến nghị một cách thường quy.
Sevrage ventilatoire có được nhanh hơn trong những asthme suraigu hay near-fatal asthma. Điều này đôi khi khó do những neuropathie gây nên bởi những curare hay những bệnh kèm theo liên kết.
b. NHỮNG PHƯƠNG THỨC AN THẦN VÀ CURARISATION
Một sédation profonde là cần thiết.
Sự nhờ đến curares, thường gặp, phải được đánh giá một cách đều đặn. Nguy cơ gặp phải là nguy cơ của một neuromyopathie được làm dễ bởi một sự sử dụng curares kéo dài và với những liều lượng mạnh. Biến chứng này được potentialisé bởi các corticoides. Vài người đề nghị một curarisation par bolus intermittents để làm giảm nguy cơ bị những biến chứng.
Sự xử trí ban đầu và sự theo dõi bệnh nhân được nhận vào cấp cứu vì hen phế quản cấp tính được định rõ theo “British guideline on the management of asthma và được thực hiện dựa trên :
– tri số đo của DEP 15 đến 30 phút sau khi bắt đầu điều trị, rồi tùy theo tiến triển. DEP nên đo trước và sau khi cho thở khí dung hay sau khi hít beta-2 mimétique tác dụng nhanh ít nhất 4 lần mỗi ngày ;
– SpO2 bằng oxymétrie (>92%)
– sự hiện diện của những dấu hiệu nghiêm trọng ;
– khi profil của bệnh nhân hen phế quản có ” nguy cơ “, bệnh nhân cần được nhập viện mặc dầu những tham số lâm sàng và DEP làm an lòng ;
– những bệnh nhân rời bệnh viện với một DEP < 75% trị số lệ thường hay được tiên đoán và có một biển thiên trong ngày của DEP > 25% có một nguy cơ gia tăng tái phát hay nhập viện.

IV. NHỮNG ĐỀ NGHỊ SAU MỘT ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU LIÊN KẾT VỚI MỘT GIÁO DỤC ĐIỀU TRỊ
Những đề nghị điều trị căn cứ trên sự có được một kiểm soát “tối ưu”, hay, thường hơn, có thể chấp nhận được của căn bệnh, sự nhất trí giữa bệnh nhân và thầy thuốc, mới đây đã được đưa ra bởi ANAES
Mục đích của điều trị các bệnh nhân ra khỏi phòng cấp cứu hay xuất viện là tránh sự tái phát và cho phép một sự kiểm soát có thể chấp nhận được của căn bệnh (Bảng V)

Bảng V. NHỮNG ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ LÚC RA KHỎI PHÒNG CẤP CỨU HAY XUẤT VIỆN VÌ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH

V. TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT : THAI NGHÉN
1. TẦN SỐ
1/3 những phụ nữ có thai có một sự trầm trọng bệnh hen phế quan trong thời kỳ thai nghén. Những cơn bộc phát thường xuất hiện giữa tuần lễ thứ 24 và 36. Một kiểm soát tốt hơn hen phế quản làm giảm những biến chứng ở mẹ và thai nhi (nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non…). Khi xảy ra một cơn bộc phát cần đến cấp cứu, chỉ 44% phụ nữ có thai có một corticothérapie được cho bằng đường tổng quát, so với 66% ở phụ nữ không thai nghén. Lúc hai tuần, những phụ nữ có thai có 3 lần nhiều hơn bị một tái phát hen phế quan cấp tính.
2. ĐIỀU TRỊ
Ở phụ nữ có thai, những đề nghị điều trị tượng đối trùng hợp với những điều trị được áp dụng ngoài thai nghén :
– oxygénothérapie systémique
– khí dung thuốc kích thích
– corticothérapie toàn thân (prenisone hay prednisolone)
– monitoring foetal và theo dõi do thầy thuốc sản khoa.
3. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI.
– Phải ưa thích hơn những thuốc cũ (béclométasone, budésonide).
– Lúc ra viện, khuyến nghị sử dụng những thuốc kích thích beta 2 thời gian tác dụng dài nếu hen phế quản không được kiểm soát bởi một corticothérapie inhalée.
– Nguy cơ phù phổi cấp, giảm kali huyết và giảm đường huyết thường gặp khi dùng beta 2 tĩnh mạch
– Sự theo dõi những trường hợp hen phế quản không được kiểm soát hay nặng là cần thiết trong thai nghén.

Reference : Urgences respiratoires

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/7/2015)
Đọc thêm :
Cấp cứu hô hấp số 1, 2, 11, 12, 14, 17, 38

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s