Thời sự y học số 374 – BS Nguyễn Văn Thịnh

alcool1/ RƯỢU : MỘT NGUY CƠ CẦN THEO DÕI NHƯ ĐƯỜNG HUYẾT HAY CHOLESTEROL.

Mỗi năm, ở Pháp, 49.000 trường hợp tử vong là do rượu.tsyh374

Cũng như nhiều bệnh mãn tính, bệnh rượu được phát hiện càng sớm, điều trị nó càng hiệu quả.
ADDICTOLOGIE. ” Định nghĩa bệnh rượu (maladie alcoolique) cũng chính xác như những bệnh khác. Phải nằm trong schéma médical classque”, GS Michel Lejoyeux, chef du service de psychiatrie et addictologie thuộc bệnh viện Bichat (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên ta luôn luôn thấy bệnh nhân đến khám chậm bởi vì đó là một chứng nghiện được khuyến khích về mặt xã hội. ” Thật vậy người phụ thuộc rượu kể một câu chuyện mà không ai muốn nghe : một sản phẩm mà ta tiêu thụ bình thường, mà sự tiêu thụ ngay cả có thể là một dấu hiệu sức khoẻ tốt, có thể tạo vấn đề.
Phải đưa vào sự kiện rằng có một sự khác nhau giữa rượu “đúng đắn” (l’alcool “correct”) và rượu “có vấn đề” (l’alcool “à problème”).” ” Không phải tất cả chúng ta đều là những người hơi nghiện rượu (peu alcoolique), GS Lejoyeux đã nhấn mạnh như vậy. Thí dụ, ta không nói rằng tất cả chúng ta đều là những người mắc bệnh ung thư một ít.” Những tiêu chuẩn là chính xác, mọi người có thể tự vấn một cách đều đặn, hay với thầy thuốc điều trị của mình, về sự tiêu thụ rượu của mình. Chẩn đoán không luôn luôn có tính chất định lượng mà tìm cách nhận diện một mối liên hệ “ham mê” (relation “passionnelle”) với một sản phẩm, như tất cả các chứng nghiện. Mục tiêu phát hiện là biến đổi những thói quen uống rượu của mình để hạn chế hay ngay cả tránh những tổn hại mà rượu chắc chắn gây nên.
Những hậu quả có thể trầm trọng và rõ rệt : mỗi năm ở Pháp, rượu chịu trách nhiệm 49.000 trường hợp tử vong. Đó là nguyên nhân gây tử vong thứ hai có thể tránh được sau thuốc lá. Sự tiêu thụ rượu mãn tính gây nên ung thư, những bệnh tim mạch, những rối loạn gan-tiêu hóa hay thần kinh và những biến chứng tâm thần, nhất là chính rượu thường tạo điều kiện cho trầm cảm.Trong đại đa số các trường hợp, trước khi đi đến loại những thương tổn ” thực thể” này, rượu đã gây những tổn hại xã hội và nghề nghiệp cũng có thể tránh được. Những hành vi khiếm nhã dẫn đến sự cô lập, sự vạch mặt chỉ tên (stigmatisation), chịu những nguy cơ, tai nạn, những hành hung gây cho kẻ khác hay bị trên chính mình, kể cả trên bình diện sinh dục : phí tổn cá nhân và xã hội rất cao.
Impes đánh giá rằng số những người gặp khó khăn với rượu đạt đến 10% dân số và ở Pháp hơn hai triệu người bị phụ thuộc rượu, trong khi đó chỉ dưới 2% được điều trị. Việc xử trí tồi này có một nguồn gốc văn hóa : rượu, và đặc biệt rượu vang, là một phần của văn hóa của chúng ta và khó đề cập vấn đề này với những người thân gia đình hay nghề nghiệp của họ, sợ bị buộc tội là một người “làm mất vui” (” rabat-joie”).
Cũng như đối với nhiều bệnh mãn tính, sự điều trị lạm dụng rượu càng có hiệu quả khi nó càng được phát hiện một cách nhanh chóng. Hạn chế sự tiêu thụ rượu dễ hơn đẻ nằm ngoài những ngưỡng ” nguy cơ” (seuil à risque), khi sự phụ thuộc đã chưa thành hình và từ chục năm nay sự phát hiện sớm (repérage précoce) được xem như là can thiệp có hiệu quả nhất.
Vai trò của thầy thuốc đa khoa là thiết yếu : sự tiêu thụ rượu là một nguy cơ tương tự với cao huyết áp, tăng đường huyết, cholestérol. Vấn đề tiêu thụ rượu phải được đề cập một cách đơn giản như khi ta gợi đến việc hút thuốc lá, không có tính chất tội lỗi (culpabilité) và nhất là không đe dọa bắt cai rượu. Trong đa số các trường hợp sự lạm dụng rượu (mésusage de l’alcool) là một con đường liên tục, tiến triển dần dần từ một sự tiêu thụ có nguy cơ (consommation à risque) tiến về sự phụ thuộc (dépendance), ở những mức độ khác nhau. Nghiện rượu càng nặng, sự cai rượu (abstinence) càng trở nên một mục tiêu cần đạt được để tránh những hậu quả nghiêm trọng nhất của sự tiêu thụ rượu, nhưng điều này không luôn luôn cần thiết. ” Nếu anh chắc chắn tiếp tục uống, hãy hỏi thầy thuốc của anh và chính anh một cách đều đặn về sự tiêu thụ của anh “, GS Michel Reynaud , thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Paul-Brousse de Villejuif trong khoa được điều khiển bởi GS Henri-Jean Aubin đã nhấn mạnh như vậy.
” Đòi hỏi kiêng rượu khiến làm nhiều bệnh nhân bỏ trốn, GS Aubin lấy làm tiếc như vậy. Phải tìm những mục tiêu tương ứng với động cơ của bệnh nhân và nhằm vào sự làm giảm những nguy cơ, luôn luôn hữu ích.” Các bệnh nhân thường cảm thấy như bị hai hình phạt : bị buộc tội thiếu ý chí trong khi họ thường trực chống lại một ước muốn tiêu thụ không cưỡng được do bị phụ thuộc. Khi đó họ có thể tránh nói về điều đó để không phải đương đầu với những lời quở trách hay sự phán đoán. Hôm nay người ta chấp nhận rằng luôn luôn hữu ích ít nhất làm giảm một ít sự tiêu thụ của mình, ngay cả sau một thời gian dài lạm dụng rượu, với những hiệu quả dương tính nhanh có thể giúp bệnh nhân vượt qua từng bước những marche de contrôle sự phụ thuộc của mình.
(LE FIGARO 11/5/2015)

2/ LẠM DỤNG RƯỢU : NHỮNG TIÊU CHUẨN CHÍNH XÁC CHO NHỮNG NGUY HIỂM
” Có những khuyến nghị chính xác, từ nay được nhất trí, về chẩn đoán và điều trị lạm dụng rượu “, GS François Paille, alcoologue thuộc CHU de Nancy đã chỉ rõ như vậy. Như thế nhiều ngưỡng tiêu thụ rượu (seuil de consommation d’alcool) được xác định. Những khuyến nghị này đặc biệt dựa trên lượng được tiêu thụ : hơn 21 ly mỗi tuần đối với đàn ông và 14 đối với phụ nữ, hơn 4 ly mỗi lần tình cờ uống rượu và sự tiêu thụ rượu trong những tình trạng nguy cơ : thời thơ ấu, thai nghén, lái xe, vài căn bệnh…Dưới những ngưỡng này, nguy cơ không phải là zéro nhưng có thể chấp nhận được đối với sức khỏe và đối với xã hội.
” RELATION PASSIONNELLE”
Do đó khi một trong những ngưỡng này bị vượt qua, có một sự lạm dụng rượu (mésusage), được xem như là “có nguy cơ ” (à risque) khi chưa có những tổn hại rõ ràng, ” có hại ” (nocif) khi những tổn hại này xuất hiện, và “với sự phụ thuộc” (avec dépendance) khi sự mất kiểm soát xuất hiện. ” Sự chuyển từ một giai đoạn này qua một giai đoạn khác thường là mãn tính nhưng thời gian của mỗi giai đoạn có thể đi rất nhanh, GS Paille đã xác nhận như vậy. Điều được chấp nhận từ nay, đó là không có sự gián đoạn giữa tình trạng phụ thuộc (dépendance) và không phụ thuộc (non-dépendance), và sự gián đoạn này là ít hay nhiều nghiêm trọng và rằng việc điều trị phải theo định nghĩa dần dần này của sự lạm dụng.”
Tình trạng phụ thuộc vẫn là vùng nghiêm trọng nhất của sự tiêu thụ nguy hiểm rượu, nó cũng được xác định một cách rõ ràng bởi những tiêu chuẩn khác nhau, trong đó chỉ cần một cũng đủ xác định tình trạng phụ thuộc. Ta có thể quan sát một sự mất kiểm soát (perte de contrôle) : ta bắt đầu uống, ta không có thể ngừng uống được nữa, ngay cả khi sự tiêu thụ được cách quãng trong thời gian. ” Sự ngừng và tái tục những giây phút tiêu thụ không được kiểm soát (consommation incontrolée) này là một dấu hiệu nghiện (addiction), cũng như ta nói rằng ta đã ngừng hút 50 lần, GS Michel Lejoyeux, trưởng khoa tâm thần và addictologie thuộc bệnh viện Bichat, Paris đã nhấn mạnh như vậy. Chẩn đoán không luôn luôn mang tính chất định lượng, tình trạng phụ thuộc được định nghĩa như là một quan hệ ham mê (relation passionnelle) với một sản phẩm, mặc dầu sự tiêu thụ không liên tục.”
Ước muốn uống không cưỡng được (désir irrépressible de consommer) cũng là một tiêu chuẩn, cũng như một sự dung nạp tốt (une bonne tolérance) đối với những tác dụng, điều này làm dễ sự tiêu thụ những lượng lớn hơn. ” Khi ta cảm thấy say rất nhanh, hay khi ta nôn khi uống, ta uống ít hơn và ta ít có khả năng đi vào một sự tiêu thụ có nguy cơ “, GS Lejoyeux đã nhắc lại như vậy.
Những tiêu chuẩn này phải được biết một cách rộng rãi, để cho phép mỗi người tự hỏi về sự tiêu thụ của chính mình, thảo luận tự do với thầy thuốc và xét đến những phương tiện để làm giảm hay duy trì sự tiêu thụ ở một mức nguy cơ có thể chấp nhận được.
(LE FIGARO 11/5/2015)

3/ RƯỢU : KIỂM SOÁT SỰ TIÊU THỤ HAY KIÊNG : TÙY THEO TỪNG TRƯỜNG HỢP.
” Ai đã uống sẽ uống”. Câu ngạn ngữ này, còn có giá trị vào đầu thế kỷ này, đã suy sụp vào đầu những năm 2010. Kiêng bắt buộc (abstinence obligatoire) dưới mắt những người phụ thuộc rượu (alcoolo-dépendant) là một mục tiêu đáng sợ, dường như không thể đạt được. Đề nghị một sự tiêu thụ được kiểm soát (consommation controlée) đã cho phép làm giảm những nguy cơ. ” Tuy vậy, sự kiêng rượu vẫn là một giải pháp cần thiết đối với những trường hợp cấp cứu nhất, khi các nguy cơ thật sự tăng cao “, GS Henri-Jean Aubin, trưởng khoa tâm thần và addictologie thuộc bệnh viện Paul-Brousse de Villejuif đã chỉ rõ như vậy. Từ nay việc xử trí đặt bệnh nhân vào trọng tâm của những quyết định và ngay cả của nhận thức về quan hệ nguy cơ (relation risquée) của bệnh nhân với rượu.
Một khi bệnh nhân sẵn sàng để được điều trị, sau đó còn phải giúp bệnh nhân tìm con đường điều trị tương ứng với động cơ của bệnh nhân. Những loại thuốc đặc hiệu hiện có đóng một vai trò trong giai đoạn này. Baclofène, từ nay được nay được khuyến nghị tạm thời sử dụng trong điều trị lạm dụng rượu (mésusage de l’alcool), là một bộ phận của arsenal mới.” Đó là một công cụ trong số những công cụ khác, đặc biệt cho phép vượt qua angoisse du dérapage “, GS Philippe Jaury, généraliste addictologue đã xác nhận như vậy. Là người rất biện hộ cho loại thuốc này mặc dầu vẫn còn bị tranh cãi nhất là do những tác dụng phụ của nó, GS Jaury phụ trách một công trình nghiên cứu lâm sàng rộng lớn về loại thuốc này, mà những kết quả sẽ được công bố vào cuối năm và, ông hy vọng, sẽ dẫn đến một sự cho phép đưa ra thị trường để điều trị nghiện rượu.
Những loại thuốc khác, như Selincro, Aotal, Revia đã có trên thị trường, với những tác dụng ít nhiều thỏa mãn và gần như luôn luôn có những tác dụng phụ. Nhiều loại thuốc đang còn được nghiên cứu, như oxybate de sodium, đã được sử dụng trong vài nước châu Âu. Mục tiêu luôn luôn là làm giảm cảm giác thèm muốn uống không cưỡng được, điều kiện cần thiết để làm giảm dài lâu sự tiêu thụ và, đối với vài bệnh nhân, duy trì hay đạt đến sự kiêng khem.
(LE FIGARO 11/5/2015)

4/ SÓN TIỂU NAM GIỚI : MỘT CHIRURGIE AMBULATOIRE
GS François Haab, chirurgien urologue (Paris) giải thích điều trị mới cho phép trở về nhà vài giờ sau mổ.
Hỏi : Trong những trường hợp nào cần đặt một cơ vòng nhân tạo (sphincter artificiel) đối với một són tiểu (incontinence urinaire) ?
GS François Haab : Kỹ thuật này được chỉ định, trong hơn 90% những trường hợp, đối với những người đàn ông đã được mổ vì ung thư tiền liệt tuyến. Những trường hợp khác thuộc về những bệnh thần kinh.
Hỏi : Những phế tật nào khiến những người són tiểu đi khám bệnh ?
GS François Haab : Mặc dầu phế tật là quan trọng, biến đổi sâu đậm chất lượng sống, nhiều người van do dự đi khám bệnh. Trong những thể són tiểu rất nặng, bàng quang như một với nước mở (robinet ouvert). Phải ngồi và nằm để nước tiểu ngừng chảy. Động cơ do dự khác : sợ sau một cuộc mổ vì một ung thư “repasser sur le billard” (trở lại bàn mổ).
Hỏi : Thường thường ta điều trị như thế nào những trường hợp són tiểu nam giới ?
GS François Haab : Trước hết ta khuyên những buổi phục hồi chức năng (séance de rééducation) để gia tăng lực của các cơ đáy chậu và cơ vòng đường tiểu. Nếu chứng són tiểu vẫn tồn tại, ta đề nghị đặt một cơ vòng nhân tạo (sphincter artificiel). Những bệnh nhân từ chối mổ chọn mang những protection absorbante, bao dương vật (étui pénien) bằng silicone hay pince à verge (cần phải đặt giữa hai lần đi tiểu).
Hỏi : Cơ vòng nhân tạo hoạt động như thế nào ?
GS François Haab : Đó là một implant nhỏ bằng silicone, bao gồm một vòng mà thầy thuốc ngoại khoa đặt chung quanh ống thoát tiểu (canal de l’urèthre). Vòng này được nối với một bơm điều khiển (pompe de commande) được đặt trong tinh hoàn, trên đó bệnh nhân có thể ấn để cho phép nước tiểu đi qua. Cuộc mổ, kéo dài khoảng 45 phút, được thực hiện dưới gây tại chỗ hay vùng (anesthésie locale ou régionale).
Hỏi : Với điều trị chuẩn những hậu quả là gì ?
GS François Haab : Thời gian nhập viện là hai đến ba ngày. Nguy cơ chính là nhiễm trùng của implant mắc phải ở bệnh viện. Lúc ra viện, bệnh nhân phải sử dụng một protection absorbante bởi vì cơ vòng nhân tạo chỉ hoạt động một tháng sau.
Hỏi : Ông hãy mô tả cho chúng tôi điều trị mới cho phép một người được mổ trở về nhà chỉ vài giờ sau khi mổ.
GS François Haab : Phương pháp điều trị mới này căn cứ trên sự giáo dục bệnh nhân. Trước mổ, ta thông báo bệnh nhân một cách rất chính xác về những cảm giác mà bệnh nhân sẽ có lúc thức dậy với cái vật lạ nhỏ bé và, trong những ngày tiếp theo, làm sao xử trí nó. Ta dạy cho bệnh nhân những động tác, những cử động có thể làm hay không để tránh làm hỏng các vết sẹo. Bệnh nhân trở nên tác nhân trong chặng đường điều trị của mình, chứ không còn thụ động như khi nằm viện nhiều ngày. Sau mổ, ta kiểm tra implant không bị nghẽn nhờ một siêu âm, ta đảm bảo rằng bệnh nhân được mổ không bị sốt, rằng triệu chứng đau được làm giảm tốt bởi các thuốc giảm đau và nếu mọi sự ổn định ba giờ sau, bệnh nhân sẽ trở về nhà. Ngay ngày hôm sau, thầy thuốc gọi bệnh nhân để thăm hỏi về tình trạng, bệnh nhân giữ số điện thoại của khoa để có thể tiếp xúc 24 giờ trên 24 giờ.
Hỏi : Với thời gian nhìn lại nào ta có được với phương pháp mới này ?
GS François Haab : 38 bệnh nhân đã được mổ. Bệnh nhân già nhất được 88 tuổi. Kết quả : có một sự giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và lo âu của bệnh nhân. Những bệnh nhân này đã làm chủ tốt hơn những hậu phẫu so với những bệnh nhân vẫn nằm tại bệnh viện. Chúng tôi đã không ghi nhận một biến chứng nào. Ở Hoa Kỳ, ngoại khoa ngoại trú một ngày (chirurgie ambulatoire d’une journée) này đã hiện hữu từ nhiều năm nay. Ở Pháp, chúng ta còn chậm trễ…
Hỏi : Có chống chỉ định đối với một thời gian nhập viện ngắn ngủi như thế không ?
GS François Haab : Vâng, ta không thể áp dụng nó đối với những bệnh nhân có những bệnh liên kết, đang được điều trị với thuốc kháng đông hay một điều trị vì một vấn đề tim nghiêm trọng. Tuổi tác không phải là một chống chỉ định.
Hỏi : Trở về nhà vào ngày mổ phải chăng sẽ làm cho những người són tiểu ít ngập ngừng hơn đối với triển vọng của một ngoại khoa ?
GS François Haab : Vâng, cách điều trị mới này sẽ cho phép làm giảm sự lo lắng của những bệnh nhân, sau khi bị mổ vì một ung thư, lại phải đối đầu với một sự nhập viện.
(PARIS MATCH 2/4/2015-8/4/2015)

5/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CHỨNG SÓN TIỂU LÚC GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ.

Docteur Véronique Phé
Professeur Emmanuel Chartier-Kastler
Service d’urologie
Hôpital la Pitié-Salpetrière.
Membre de l’Académie nationale de chirurgie

Són tiểu (incontinence urinaire) là một bệnh thường gặp vì lẽ nó ảnh hưởng khoảng 5 triệu người ở Pháp. Đó là một chủ đề cấm kỵ bởi vì gây nên một cảm giác xấu hổ và định mệnh. Có hai loại són tiểu chính trong đó bệnh nhân báo cáo rất rõ sự khó chịu : lúc gắng sức (ho, cười, hắt hơi, nâng một đứa trẻ lên, mang một gánh nặng, thể thao…) hay buồn tiểu thôi thúc được gọi là “urgenturie”, điều này chứng tỏ một nhu cầu đi tiểu không cưỡng được, không thể nín đúng lúc.
Chứng són tiểu lúc gắng sức (incontinence urinaire d’effort) của phụ nữ liên hệ đến gần một nửa những tình huống són tiểu mà các thầy thuốc niệu khoa gặp. Nó có thể đưa đến một sự giảm hoạt động và những gắng sức gây són tiểu. Phế tật khi đó trở nên gây khó chịu và là nguyên nhân gây cô lập xã hội (ngừng thể thao, rối loạn cuộc sống riêng tư…). Dĩ nhiên, có thể bệnh nhân có một hỗn hợp những triệu chứng gợi điều được gọi là són tiểu hỗn hợp (incontinence mixte), gồm đồng thời những rò nước tiểu (fuites urinaires) lúc gắng sức và cảm giác buồn tiểu khẩn trương. Điều trị lúc đó được thích ứng tùy theo triệu chứng nổi bật.
Mặc dầu những buổi phục hồi cơ năng đáy chậu (rééducation périnéale) thường được kê đơn trước tiên nhằm tăng trương lực của các cơ của đáy chậu và cơ vòng của niệu đạo (cơ chế đóng của ống thoát tiểu có tác dụng như một “robinet”), điều quan trọng là cần phải biết rằng công tác phục hồi chức năng không sửa chữa những tổn hại cơ thể học gây nên bởi đời sống sản khoa. Như thế, trong trường hợp thất bại của phục hồi chức năng, điều trị khi đó là ngoại khoa. Từ những năm 1990, một dải tổng hợp (bandelette synthétique) có thể được đặt dưới niệu đạo để đặt nó lại vị trí (repositionner) lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức, tác dụng như một cái võng (hamac). Đó là một can thiệp trong thời gian ngắn, có thể được thực hiện ngoại trú. Đó là một kỹ thuật hiệu quả ở hơn 80% những bệnh nhân. Một sự theo dõi đều đặn, niệu khoa hay phụ khoa, sẽ được tiến hành kiểm tra sự dung nạp của vật liệu (khoảng 25 đến 30.000 can thiệp mỗi năm ở Pháp).
Tiến bộ được mong chờ nhất, đó là để bù hay sửa chữa một cơ vòng thiếu sót (un sphincter déficient). Mặc dầu các bandelette đặt dưới niệu đạo phục hồi sự nâng đỡ, nhưng chúng không bù gì hết một cơ bị suy yếu, được gọi là “bất túc cơ vòng” (insuffisance sphinctérienne). Những công cuộc nghiên cứu đang được tiến hành để thực hiện những ghép tế bào cơ. Hiện nay, không gì đã thành công chứng tỏ một sự hiệu quả cho phép dùng nó như một điều tri thưởng quy. Như thế, hiện nay nguyên tắc của sự sử dụng những prothèse sphinctérienne vẫn còn và chủ yếu là điều trị đáp ứng nhất để bù một khiếm khuyết đóng (défaut de fermeture) của ống thoát tiểu. Những triệu chứng đặc trưng nhất là những són tiểu khi thay đổi tư thế (đứng dậy từ giường), lúc bước lâu và không được cảm thấy hay không có cảm giác.
Prothèse sphinctérienne được biết nhiều nhất được gọi là “sphincter urinaire” được đề nghị bởi tất cả những trung tâm niệu học chuyên môn. Prothèse này có thể được thực hiện qua đường xẻ bụng hay bằng nội soi ổ bụng. Prothèse được cấu tạo bởi một manchette circulaire chung quanh sphincter nhằm đảm bảo tính không rò (étanchéité) lúc gắng sức và một pompe (dưới da của môi lớn âm đạo) được điều khiển bởi các bệnh nhân để đi tiểu. Đó là một điều trị rất có hiệu quả mà chúng tôi có hơn 40 năm nhìn lại, và biến đổi chất lượng sống. Do có khả năng bị “panne” buộc phải thay đổi, nên các hy vọng được đặt vào trong những prothèse sắp đến.
Trong số những prothèse này, có những ballonnet được gọi là “ajustable” (có thể điều chỉnh) được sử dụng từ một chục năm nay nhưng sự điều trị chỉ có thể được thực hiện ở trong tâm chuyên khoa bệnh viện. Những ballon này có ưu điểm được đặt bởi một ngoại khoa vi xâm nhập (hai ballon được đặt đối xứng mỗi bên cơ vòng bị hỏng), có thể được điều chỉnh tùy theo mức độ nghiêm trọng của són tiểu và không cần thao tác để đi tiểu.
Những kết quả là đáng phấn khởi và Bộ y tế đã cấp, qua những Projets hospitaliers de recherche clinique (PHRC 2013), một dự án nghiên cứu cho phép so sánh những ballonnet này với ” sphincter urinaire” và đánh giá khía cạnh y tế- kinh tế.
Công trình nghiên cứu này sẽ được tiến hành trên quy mô quốc gia trong những trung tâm chuyên khoa. Công trình này rất được chờ mong và sẽ bắt đầu trong thời gian tới đây (đầu năm 2015). Nó sẽ giúp xác định tốt hơn những chiến lược điều trị chứng són tiểu lúc gắng sức khi có một thiếu sót cơ quan trọng. Tình huống này càng ngày càng thường gặp với tuổi tác và có thể thấy trước một lợi ích quan trọng do tính đơn giản của phẫu thuật.
Nhiều société savant internationale cho phép điểm lại một cách đều đặn sự tiến bộ và đánh giá những kỹ thuật mới. Nước Pháp sẽ tiếp nhận vào tháng sáu năm 2015 ở Nice hội nghị thường niên lần thứ 40 của International Urogynecological Society. Khi đó sẽ là lúc để trở lại những tiến bộ mới đã được thực hiện.
(LE FIGARO 19/9/2014)

6/ GHÉP GAN : LẤY MỘT PHẦN Ở NGƯỜI HIỆN SỐNG.
GS Karim Boudjema, trưởng khoa ngoại gan-mật thuộc CHỦ đề Rennes, trình bày những kết quả của một trường hợp hiếm ghép gan bán phần (greffe partielle du foie).
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta phải xét đến thực hiện một ghép gan ?
GS Karim Boudjema.
1. Khi gan không thể đảm bảo chức năng của mình, điều này, nếu không được điều trị dẫn đến tử vong trong vài ngày hay vài tuần. Khi đó ghép gan là biện pháp cuối cùng.
2. Khi gan bị một ung thư không thể mổ được.
Hỏi : Để phẫu thuật ghép gan có thể thực hiện được, những điều kiện là gì ?
GS Karim Boudjema. Các nhóm máu của người hiến và người nhận phải tương hợp và gan được ghép phải có một thể tích đủ để thỏa mãn những nhu của của người nhận. Hôm nay không còn có giới hạn tuổi đối với việc hiến gan. Ta có thể lấy gan ở những người chết hơn 80 tuổi, hay ở nhưng em bé bị chết (trong trường hợp này, dĩ nhiên gan được ghép cho một em bé)
Hỏi : Hiện nay có bao nhiêu bệnh nhân đang chờ được ghép ?
GS Karim Boudjema. 2500 đến 3000. Hai lần nhiều hơn mẫu ghép sẵn có và điều đó được thể hiện bởi những trường hợp tử vong trên danh sách chờ đợi. Điều đó nói lên sự cần thiết phải khai thác một cách chặt chẽ những gan chúng ta hiện có.
Hỏi : Thường thường ta chỉ ghép toàn bộ gan của những người chết. Thủ thuật nào khi ta lấy một phần gan ở một người sống ?
GS Karim Boudjema. Đó là một kỹ thuật hiếm, nhằm lấy phần bên phải của gan, phần lớn nhất. Phần bên trái sau đó đủ để đảm bảo một chức năng gần đúng đắn ở người hiền. Sự lấy và ghép được thực hiện cùng lúc trong hai phòng mổ. Trong khi một kíp chuẩn bị người hiến, kíp kia lấy gan bệnh của người nhận và ghép mẫu gan được hiến.
Hỏi : Sự ghép phát xuất từ một người hiến còn sống có những khó khăn đặc biệt về kỹ thuật không ?
GS Karim Boudjema. Việc lấy gan là tế nhị. Người hiến không bị bệnh và không được phép phạm một sai lầm nào. Ở người nhận, việc ghép một gan không hoàn toàn buộc phải nhờ đến kính hiển vi bởi vì những huyết quản cần khâu rất nhỏ.
Hỏi : Sau ghép, phần của gan được ghép hoạt động như thế nào ?
GS Karim Boudjema. Phải cần một hay hai ngày để mẫu ghép(greffon) hoạt động một cách đúng đắn và, sau 3 đến 4 tuần, chức năng của nó là chức năng của một lá gan bình thường. Đó là một cơ quan tái sinh rất nhanh.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ông đã dự kiến ghép một phần tư gan của những người hiến sống ?
GS Karim Boudjema. Người nhận, một thanh niên 30 tuổi, bị một xơ gan liên kết với một ung thư không thể mổ được. Chỉ một ghép gan mới có thể cứu được bệnh nhân này nhưng, trong trường hợp của anh ta, thời hạn chờ đợi một lá gan của người chết là quá lâu. Do đó bà mẹ của anh ta đề nghị cho anh ta một phần gan của mình.
Hỏi : Phẫu thuật ghép gan được thực hiện ở Rennes ngoại lệ ở chỗ nào ?
GS Karim Boudjema. Bởi vì gan chỉ được lấy 1/4 ! Chúng tôi đã có thể xét đến điều đó bởi vì hình dạng cơ thể học rất đặc biệt của gan của người mẹ hiến. Để lại cho bà phần trái của gan sẽ không đủ, phải giữ một ít của phần bên phải để tránh một vấn đề gan. Giải pháp duy nhất là chỉ lấy một nửa của phần gan bên phải.
Hỏi : Thời gian bình phục đã diễn biến như thế nào ?
GS Karim Boudjema. Ở người được ghép, 1/4 gan này đã đảm bảo một hoạt động bình thường trong vài ngày. Hậu phẫu là đơn giản. Bà mẹ của anh ta đã ra viện một tuần sau khi mổ, đã phục hồi rất nhanh và sống bình thường.
Hỏi : Những ưu điểm của việc nhờ đến một mẫu ghép của người hiến sống ?
GS Karim Boudjema. Thủ thuật này cho phép lên kế hoạch ghép mà không phải chờ đợi lâu dài và âu lo người hiến chết và, trong trường hợp ung thư gan, thủ thuật này cho phép hủy bỏ nguy cơ tiến triển của bệnh trong lúc chờ đợi ghép.
Hỏi : Việc ghép 1/4 gan thể hiện tiến bộ nào ?
GS Karim Boudjema. Việc này hẳn khiến thực hiện nhiều ghép bán phần (transplantation partielle) hơn từ gan của những người hiến chất. Ghép với người hiến sống, theo tôi, vẫn là ngoại lệ. Không được quên rằng ghép mang lại một nguy cơ biến chứng đôi khi rất trầm trọng ở một người không bị bệnh.
(PARIS MATCH 28/5-3/6/2015)

7/ BỆNH ALZHEIMER : HY VỌNG CỦA NHỮNG SIÊU ÂM
Một trở ngại quan trọng cho tính hiệu quả của các loại thuốc là sự vượt qua hàng rào tế bào ngăn cách máu với não : hàng rào không để phần lớn các chất thấm qua. Một kỹ thuật bằng cách sử dụng siêu âm vừa được trắc nghiệm thành công trên chuột Alzheimer bởi kíp người Úc của GS Jurgen Gotz của đại học Queensland (Brisbane). Kỹ thuật này nhằm tiêm những microbulle vào trong máu của động vật và bắt vài vùng của não bộ của nó chịu những sóng có năng lượng cao. Những microbulle khi đó rung một cách đáng kể, tạo những lỗ mở trong hàng rào máu-não (barrière hémato-encéphalique), cho phép các tế bào miễn dịch đi vào não và phá hủy các plaque. Các kết quả là ngoạn mục : sau vài tuần điều trị, chúng đã biến mất toàn bộ ở 75% con chuột được điều trị.
(PARIS MATCH 2/4/2015-8/4/2015)

8/ ĐỘNG KINH ĐỀ KHÁNG : HY VỌNG CỦA NHỮNG MICROPOMPES.
GS Christophe Bernard, giám đốc nghiên cứu của Inserm, Aix-Marseille université, giải thích cơ chế tác dụng của một phương pháp mới nhắm kiểm soát những thể động kinh đề kháng.
Hỏi : Ở não, một cơn động kinh được phát khởi như thế nào ?
GS Christophe Bernard. Ta có thể so sánh sự phát khởi này với sự phát khởi của một cơn giông. Những neurone của một phần của não bắt đầu phát những tín hiệu điện có tần số cao. Cơn giông có thể lan đến những vùng khác, gây nên sau đó một cơn toàn thể (crise généralisée).
Hỏi : Những tín hiệu điện này gây nên những hậu quả nào ?
GS Christophe Bernard. Những hậu quả tùy thuộc vùng bị thương tổn. Nếu đó là vỏ vận động (cortex moteur), cơn gây nên những cử động không kiểm soát được (run các chi…). Trong trường hợp xâm chiếm một phần lớn của não, có một sự mất tri giác, đôi khi tiếp theo bởi một hôn mê. Ta ước tính rằng 1% dân số bị động kinh.
Hỏi : Những nguyên nhân của bệnh não này có được xác định một cách chính xác không ?
GS Christophe Bernard. Có những thể do sự biến dị của một gène (những gia đình có những người động kinh) ; các trẻ em bị thương tổn ngay lúc sinh. Nhưng thường nhất, động kinh xuất hiện sau một chấn thương sọ, một viêm màng não, một tai biến mạch máu não, một vấn đề lúc sinh khi em bé bị thiếu oxy.
Hỏi : Trong đời sống hàng ngày, những phế tật nào có thể được gây nên bối rối loạn thần kinh này ?
GS Christophe Bernard. Handicap lớn nhất là stigmatisation : bệnh động kinh vẫn là tabou, nó làm hoảng sợ. Ở các bệnh nhân, chủ yếu đề kháng với những điều trị, việc sợ sự xuất hiện một cơn động kinh gây nên một stress, có thể dẫn đến trầm cảm.
Hỏi : Ta có những điều trị nào ?
GS Christophe Bernard. Liệu pháp chuẩn là thuốc với những thuốc chống động kinh. Thường phải thử những phối hợp khác nhau trước khi tìm thấy phối hợp có hiệu quả. Tuy nhiên, 30% những người động kinh đề kháng với điều trị. Đối với họ vẫn còn có thể nhờ đến ngoại thần kinh (neurochirurgie), nhưng không phải tất cả có thể mổ được ; ta không thể can thiệp trên những vùng cơ năng.
Hỏi : Vậy chính đối với những động kinh đề kháng và không thể mổ được này mà ông với équipe của ông ở Inserm, đã hiệu chính một kỹ thuật mới. Nguyên tắc của nó là gì ?
GS Christophe Bernard. Phương thức là sử dụng một micropompe, được nối với một pile, sẽ có khả năng tiêm thuốc trực tiếp vào trong những vùng não bị thương tổn. Được chế tạo bằng một vật liệu xốp dưới dạng một điện cực rất mảnh, 20 lần mảnh hơn một sợi tóc, nó sẽ được đặt trực tiếp trong vùng cần được điều trị, như ta thường làm khi can thiệp ở những bệnh nhân Parkinson nhằm kích thích những nhân nằm sâu trong não.
Hỏi : Ông sẽ gặt pile ở đâu ?
GS Christophe Bernard. Pile sẽ có thể được đưa vào dưới da, dưới xương đòn, và sẽ nằm ở đó một cách thường trực.Pompe sẽ hoạt động theo hai cách : phóng thích thuốc một cách liên tục, hay chỉ vào lúc đầu của cơn động kinh, nếu nó được trang bị một hệ thống ghi những hoạt động não.
Hỏi : Những ưu điểm lớn của phương pháp này ?
GS Christophe Bernard.1. Những thuốc chống động kinh không luôn luôn đi qua hàng rào huyết-não (barrière hémato-encéphalique) ngăn cách thành của các huyết quan với bên trong của não. Điều này giải thích một số những trường hợp thất bại. 2. Với điều trị này, chỉ xảy ra tại chỗ và gìn giữ những vùng chung quanh, không có những tác dụng phụ như những tác dụng được gây nên bởi điều trị bằng đường miệng. 3. Vật liệu được sử dụng bằng carbone được dung nạp tốt bởi cơ thể ; không có phản ứng viêm cũng như phản ứng thải bỏ.
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào thật sự mang lại hy vọng ?.
GS Christophe Bernard. Để đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật ít xâm nhập này, chúng tôi đã tiến hành một công trình nghiên cứu rộng rãi trong phòng thí nghiệm trên các não bộ của các con chuột. Bằng cách sử dụng hệ micropompe này, ta thành công làm ngừng các cơn.
Hỏi : Đối với các động kinh đề kháng với mọi điều trị, khi nào ông nghĩ có thể trắc nghiệm micropompe trên người ?
GS Christophe Bernard. Trước hết chúng sẽ bắt đầu một công trình nghiên cứu ở động vật sẽ kéo dài hai năm. Nếu những kết quả xác nhận những kết quả của những thử nghiệm đầu tiên của chúng tôi, khi đó chúng tôi sẽ tiến hành một nghiên cứu trên người. Trong trường hợp thành công, hệ này sẽ có thể được sử dụng đối với những bệnh lý não khác, Parkinson và có lẽ bệnh Alzheimer.
(PARIS MATCH 21/5-27/5/2015)

9/ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG : MỘT XÉT NGHIỆM ĐƠN GIẢN HƠN VÀ HIỆU QUẢ HƠN.
Với trắc nghiệm miễn dịch mới, bộ y tế hy vọng cải thiện sự tham gia vào điều tra phát hiện có tổ chức.
DEPISTAGE. Lần này, thế là ồn rồi ! Trắc nghiệm một phát hiện ung thư đại-trực tràng đã có để sử dụng ở Pháp. ” Sau nhiều tháng chờ đợi “, bộ trưởng y tế Marisol Touraine hôm thứ tư đã công nhận như thế nhân một cuộc họp báo.
Sự chuyển tiếp giữa trắc nghiệm cũ bới Hemoccult II (test au gaic) và trắc nghiệm mới (test immunologique) đã tỏ ra là một thất bại thật sự. Hàng ngàn người đã được điều tra phát hiện với trắc nghiệm Hemoccult đã chẳng ích lợi gì vì lẽ Tổng giám đốc y tế đã yêu cầu các phòng xét nghiệm của những centre để dépistage đừng phân tích những trắc nghiệm này nữa sau 31 tháng giêng năm 2015.
Vào thời kỳ đó, người ta ước tính rằng 11.000 người Pháp ở trong tình huống mất cơ may này. Những bilan cuối cùng, được tiết lộ hôm 6 tháng năm, u tối hơn nhiều : ” Có khoảng 40.000 người, và số lượng này sẽ tiến triển bởi vì những người nhận trắc nghiệm mất trung bình 6 tháng để thực hiện nó và đôi khi ngay cả đến 9 tháng “, bà chủ tịch Institut national du cancer, GS Agnès Buzyn đã giải thích như vậy.
Quả đúng là trắc nghiệm cũ khá gò bó vì lẽ phải lấy 2 mẫu nghiệm trên 3 lần đi cầu liên tiếp, hoặc tổng cộng 6. Trắc nghiệm mới đơn giản hơn nhiều, chỉ cần lấy tổng cộng một lần duy nhất. Không còn cần phải trải các mẫu nghiệm phân trong một trong 6 case dành cho việc này : chỉ cần đưa tige vào trong lọ nhận sau khi đã cọ với phân là đủ.
Sau đó ta đặt lọ vào trong sachet de protection dành cho mục đích này, rồi ta luồn và trong enveloppe de retour với fiche d’identification. Sau đó phải gởi trắc nghiệm trong vòng 24 giờ sau khi thực hiện. Mẫu nghiệm sẽ được phân tích trong 7 ngày tiếp theo, vào thầy thuốc đã kê đơn trắc nghiệm này sẽ nhận những kết quả từ 24 đến 48 giờ sau.
HAI LẦN NHỮNG UNG THƯ ĐƯỢC PHÁT HIỆN HƠN.
” 900.000 test đã được đặt hàng, trong đó 510.000 bởi các thầy thuốc và phần còn lại bởi những cơ quan quản lý công tác điều tra phát hiện “, Mathilde Lignot-Leloup, phó giám đốc quản lý và tổ chức điều trị ở Cnamts đã lấy làm hoan hỉ. ” 9 triệu người Pháp sẽ nhận được trắc nghiệm mới này “, Marisol Tourraine đã xác nhận như vậy.
Chìa khóa thành công của trắc nghiệm miễn dịch học mới có thể phát xuất từ những thầy thuốc. Họ đã không bao giờ ủng hộ test au gaic cũ, thường được áp dụng vì không có xét nghiệm nào tốt hơn. Điều này có lẽ giải thích sự tham gia của những người Pháp vào công tác phát hiện chỉ đạt 30% quần thể đích (những người từ 50 đến 74 tuổi không có triệu chứng). Thế mà trắc nghiệm miễn dịch mới có thể quyến rũ các thầy thuốc, bởi vì nó hiệu năng hơn nhiều so với trắc nghiệm cũ. Trắc nghiệm mới này phát hiện ít nhất hai lần ung thư nhiều hơn và 3 hay 4 lần adénome avancé hơn (những thương tổn tiền ung thư).
” Điều này cũng có nghĩa rằng nhiều người hơn sẽ phải chịu soi đại tràng : 160.000 mỗi năm so với 80.000 hiện nay “, GS Buzyn đã nhận xét như vậy. Bởi vì trắc nghiệm miễn dịch là sàng lọc đầu tiên : khi âm tính (96% các bệnh nhân), điều đó có nghĩa là không có máu trong phân và chỉ cần phải làm lại trắc nghiệm mỗi hai năm. Đối với những trắc nghiệm khác (trắc nghiệm dương tính), một soi đại tràng sẽ được thực hiện.
” Một trường hợp trên hai soi đại tràng không cho thấy gì hết, GS Buzyn da nhấn mạnh như vậy, nhưng trong những trường hợp khác, nó cho phép phát hiện sớm một ung thư (7 đến 8%) hay lấy đi một thương tổn tiền ung thư để tránh bị thoái hóa thành ung thư.” Những biến chứng của soi đại tràng (xuất huyết, thủng) là hiếm (dưới 1/1000) và có thể quản lý được, và những trường hợp tử vong là ngoại lệ (1 trên 10.000 đến 18.000).
(LE FIGARO 7/5/2015)

10/ VIÊM DẠ DÀY -RUỘT : CÁC VACCIN BỊ TRANH CÃI.
Sự loan báo hai trường hợp tử vong của các nhũ nhi là một cú giáng nghiêm trọng đối với dự ân khuyến nghị tiêm chủng chống rotavirus.
SANTE. Được thương mãi hóa ở Pháp từ hơn 8 năm nay, hai vaccin Rotarix (GSK) và Rotateq (Sanofi Pasteur MSD) nhằm bảo vệ những em bé chống lại vài viêm dạ dày ruột, đang được đưa vào lịch trình tiêm chủng để được thực hiện đại trà. Dự định này vừa bị giết chết trong trứng nước.
Thật vậy trong một báo cáo được công bố hôm 12 tháng hai năm 2015, hệ pharmacovigilance Pháp đã liệt kê 2 trường hợp tử vong và 201 trường hợp với những tác dụng phụ nghiêm trọng ở những nhũ nhi được tiêm chủng từ khi những loại vaccin này được đưa ra thị trường, vào tháng năm 2006 và tháng giêng 2007. Những dữ kiện “đáng quan ngại”, được làm sáng tỏ bởi Le Canard enchainé, và đã khiến Bộ trưởng y tế Marisol Touraine tán thành một tiêm chủng tùy theo từng trường hợp (une vaccination au cas par cas).
Hai vaccin đặc biệt gây những lồng ruột cấp tính (IIA : invagination intestinale aigue), một cấp cứu nội-ngoại khoa được đặc trưng bởi sự lộn ruột lên chính nó, như một ngón găng tay. Bệnh lý này, chủ yếu xuất hiện trong 7 ngày sau khi uống liều đầu tiên, được điều trị với điều kiện được xử trí rất nhanh. ” Phần lớn các trường hợp, biến chứng này được chữa lành bằng lavement, nhưng trong một trường hợp trên 4 một động tác ngoại khoa là cần thiết “, BS Robert Cohen, pédiatre infectiologue Hôpital intercommunal để Créteil, đã giải thích như vậy. Tác dụng phụ này của các vaccin đã được biết nhưng được cho là có thể chấp nhận được xét vì những lợi ích mà chung mang lại : sự miễn dịch làm giảm đến 80% những trường hợp nhập viện của các em bé vì viêm dạ dày ruột do rotavirus, lên đến 14.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp.
DISCOURS AMBIGU.
Đứng trước những tiết lộ này, discours của giới hữu trách y tế là mập mờ hơn bao giờ hết, nhất là ở Pháp sự tiêm chủng đã không bao giờ được sự nhất trí. ” Sự tiêm chủng chống lại rotavirus chiếm một vị trí riêng : đó là một vị trí duy nhất ở Pháp nhằm hạn chế những trường hợp nhập viện hơn là tử vong, vì lẽ rất ít trẻ em chết vì viêm dạ dày ruột trong đất nước chúng ta “, GS Daniel Floret, chủ tịch của Comité technique des vaccinations đã nhắc lại như vậy. Ông cố vấn Bộ y tế về lịch trình tiêm chủng. Vấn đề : các thầy thuốc không thể nói ở loại nhũ nhi nào loại tiêm chủng này sẽ có lợi nhất.
Comité technique des vaccinations đã hai lần từ chối, năm 2006 và 2010, ghi những vaccin này trong những khuyến nghị của lịch trình tiêm chủng, đặc biệt viện lẽ ” sự không có ảnh hưởng đáng kể lên tỷ lệ tử vong liên kết với ỉa chảy nhũ nhi ” và sự hiện diện của một dấu hiệu về một nguy cơ thấp bị lồng ruột cấp tính”.
Những năm 2013, dựa trên một sự giảm 7,8% những trường hợp tử vong do viêm dạ dày-ruột ở những trẻ em dưới 3 tuổi giữa năm 1999 và 2010, ít nhất một phần được gán cho tiêm chủng chống rotavirus, và dựa trên một sự giảm quan trọng những nhập viện trong những nước kỹ nghệ đưa ra khuyến nghị này (Bỉ, Hoa Kỳ, Úc…), nên ủy ban kỹ thuật tiêm chủng khuyến nghị tiêm chủng những nhũ nhi dưới 6 tháng chống rotavirus, giai đoạn đầu tiên hướng về một khả năng đưa tiêm chủng này vào lịch trình tiêm chủng. ” Vào lúc đó chúng tôi đã không biết vài tác dụng không được mong muốn “, GS Floret đã bào chữa như vậy, hai trường hợp tử vong đã được báo cáo vào năm 2014. Ủy ban kỹ thuật sẽ đánh giá lại lập trường của mình ngay tuần đến.
Trong một văn thư gởi cho hàng ngàn người hành nghề y tế, Cơ quan dược phẩm nhấn mạnh sự cần thiết phải nhạy cảm hóa cha mẹ đối với những triệu chứng của lồng ruột cấp tính : đau bụng, tái xanh, mửa, phân có máu, từ chối ăn uống. Ngược lại mọi biện pháp nhằm rút đi giấy phép đưa ra thị trường thuộc về cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu. Cơ quan này đã được thông báo về pharmacovigilance.
(LE FIGARO 2/4/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/06/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s