Cấp cứu lão khoa số 20 – BS Nguyễn Văn Thịnh

maux de ventreĐỪNG BAO GIỜ CHO RẰNG BẤT CỨ BỆNH LÝ TRONG BỤNG NÀO Ở MỘT BỆNH NHÂN SẼ CÓ NHỮNG BIỂU HIỆN “ĐIỂN HÌNH”
(NEVER ASSUME THAT ANY INTRAABDOMINAL CONDITION IN AN ELDERLY PATIENT WILL PRESENT ” TYPICALLY”)

Michael McLaughlin, MD
Department of Emergency Medicine
Santa Clara Valley Medical Center
San Jose, California

Đau bụng là một triệu chứng thông thường trong số những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu. Triệu chứng này phải rất được xem trọng ở quần thể những bệnh nhân già. So với những bệnh nhân trẻ hơn bị đau bụng, những bệnh nhân già có khả năng hơn có được một chẩn đoán đặc thù, có một sự trì chậm trong chẩn đoán xác định, và chết vì tình trạng này. 1/3 sẽ cần phải mổ. Ngay cả ở những bệnh nhân được nhập viện, sự không chẩn đoán một cách đúng đắn một tình trạng ngoại khoa lúc đánh giá ban đầu dẫn đến một sự gia tăng tỷ lệ tử vong.
Những hạn chế của bệnh sử và khám vật lý phải được hiểu khi đánh giá bệnh nhân già với đau bụng. Những triệu chứng điển hình của bệnh như trong “sách giáo khoa” không thường thấy. Sốt không có trong hơn 1/2 những bệnh nhân già với một nhiễm trùng trong bụng. Những thí dụ về những triệu chứng đau không điển hình có rất nhiều. Trong một loạt những bệnh nhân già với viêm túi mật cấp tính, 84% không có đau khu trú ở hạ sườn phải hay đau thượng vị và 56% không có sốt. Trong số 96 những bệnh nhân già với ruột thừa viêm, chỉ 20% có triệu chứng cổ diển đau hố chậu phải, mửa, sốt, và một tăng bạch cầu.
Những xét nghiệm được khuyến nghị để hướng dẫn sự hiệu chính chẩn đoán và để đánh giá tìm những bệnh đặc thù như suy thận, viêm tụy tạng, tắc đường mật, và nhiễm trùng đường tiểu. Tuy nhiên anh phải biết những hạn chế của chúng. Mặc dầu những gì các bạn đồng nghiệp ngoại khoa muốn làm cho anh tin, nhưng một số lượng bạch cầu riêng rẻ không thể được sử dụng để loại trừ bệnh lý nặng. Nó có thể bình thường trong lần lượt 20% và 40% những bệnh nhân với viêm ruột thừa và viêm túi mật. Lactate là một chất chỉ dấu hữu ích đối với thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia). Nó tăng cao trong > 90% những bệnh nhân với thiếu máu cục bộ mạc treo. Tuy nhiên, nó không đặc hiệu vì cũng tăng cao trong những tình trạng ngoại khoa khác liên kết với sepsis. Cũng vậy, tính hữu ích của lactate trong thiếu máu cục bộ ruột giai đoạn rất sớm không có nhồi máu không được biết rõ. Một nồng độ lactate bình thường không hoàn toàn loại bỏ bệnh lý nặng, nhưng một nông độ lactate tăng cao phải báo động thầy thuốc về một vấn đề nghiêm trọng và cần phải hồi sức tích cực.
Hầu hết những bệnh nhân già với đau bụng cần được chụp hình ảnh ở phòng cấp cứu do tính chất không đặc hiệu của những triệu chứng ở người già. Sử dụng thường quy chụp X quang không chuẩn bị như là công cụ thăm dò không được khuyến nghị. Chúng có thể phát hiện khí tự do trong phúc mạc (free peritoneal air) và tắc ruột, nhưng chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm hơn trong cả hai trường hợp này. Chụp X quang không chuẩn bị sẽ bỏ sót khí tự do trong phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng trong 40% các trường hợp. Siêu âm là thăm dò chẩn đoán được ưa thích hơn ở những bệnh nhân với bệnh đường mật. Chụp cắt lớp vi tính là thăm dò đặc biệt hữu ích ở quần thể những bệnh nhân ổn định này. Nó là thăm dò nhanh, dễ có sẵn để sử dụng, và rất nhạy cảm đối với những bệnh lý như phình động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa, viêm túi cùng, thủng tạng, và tắc ruột. Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính thay đổi chẩn đoán đau bụng ở những bệnh nhân già trong 45% những trường hợp. Nó cũng làm thay đổi quyết định nhập viện 26% các trường hợp, sự cần thiết phải mổ trong 12% các trường hợp, và sự cần thiết phải cho kháng sinh trong 21% những trường hợp. Việc sử dụng hào phóng chụp hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính, được khuyến nghị ở những bệnh nhân già với đau bụng.
Những tai biến mạch máu như thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia) và vỡ phình động mạch chủ bưng phải luôn luôn được xét đến ở những bệnh nhân già với đau bụng, bởi vì chúng đâu gây tử vong nếu không được điều trị nhanh. Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể được biểu hiện với bất cứ phối hợp nào gồm đau bụng, lưng/hông, hạ huyết áp, hay ngất. Những triệu chứng không điển hình thường gặp. Trong một công trình nghiên cứu, 30% những bệnh nhân lúc đầu bị chẩn đoán nhầm. Siêu âm tại giường bởi thầy thuốc cấp cứu là một công cụ hữu ích để đánh giá phình động mạch chủ bụng. Thiếu máu cục bộ mạc treo cung là một chẩn đoán khó .Các bệnh nhân có thể biểu hiện bằng bất cứ phối hợp nào gồm có đau bụng, tháo ruột (mửa và ỉa chảy), và bệnh tim mạch nguyên nhân của bệnh. Do những triệu chứng mửa và ỉa chảy, bệnh này có thể bị lầm với viêm dạ dày ruột. CT angiography sẽ thay thế chụp mạch cổ điển (conventional angiography) như là gold standard và được khuyến nghị như là thăm dò ưu tiên một (first-line study) ở phòng cấp cứu. Nó có thể cho thấy sự dày lên của thành ruột, phù mạc treo, khí ở tĩnh mạch của (portal venous gas), hay pneumatosis intestinalis. Không có một dấu hiệu nào trong số những dấu hiệu này khi đơn độc đặc hiệu cho thiếu máu cục bộ mạc treo, nhưng hợp lại chúng rất gợi ý căn bệnh.
Sau cùng, phải ghi nhận rằng nhồi máu cơ tim không điển hình có thể có những triệu chứng dạ dày-ruột tiêng rẻ. 30% những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có triệu chứng không điển hình (thiếu đau ngực), thường nhất ở những bà già. Đau bụng là một triệu chứng thường gặp trong số những bệnh nhân của nhóm này. Do đó, sự sử dụng hào phóng điện tâm đồ và những chỉ dấu tim được khuyến nghị, đặc biệt ở những bệnh nhân được biết bị bệnh tim.
Tóm lại, những bệnh nhân già với đau bụng là một nhóm có nguy cơ cao. Những bệnh nghiêm trọng thường có bệnh cảnh không điển hình. Cần thận trọng khi gởi một bệnh nhân già về nhà với một chẩn đoán viêm dạ dày ruột hay bón mà không hiệu chính đầy đủ. Những rối loạn nghiêm trọng, như thiếu máu mạc treo và tắc ruột non, có thể có bệnh cảnh tương tự. Đừng dựa vào một xét nghiệm, triệu chứng, hay dấu hiệu vật lý để loại bỏ bệnh lý. Luôn luôn xét đến những tai biến huyết quản và sử dụng chụp hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính, một cách hào phòng khi đánh giá những bệnh nhân này.

Reference : Avoiding common errors in the emergency department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/6/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s