Thời sự y học số 373 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ CỔ TỬ CUNG : MỘT UNG THƯ DO VIRUStsyh373Điều tra phát hiện, vaccin, điều trị…Những vũ khí chống lại ung thư nhưng còn phải sử dụng đúng.
GYNECOLOGIE. ” Ung thư cổ tử cung là ung thư duy nhất luôn luôn có những thương tổn tiền xâm nhập (lésions pré-invasives), GS Didier Riethmuller, trưởng khoa phụ sản thuộc CHU de Besançon, đã nhấn mạnh như vậy.” Tiến triển của những thương tổn này cần nhiều năm, do đó có thời gian để phát hiện và phòng ngừa.” Thật vậy, cần giữa 10 và 15 năm để những tế bào của cổ tử cung tạo thành những thương tổn tiền ung thư (lésions précancéreuses) rồi còn cần có thời gian để tiến triển thành những thương tổn ung thư (lésions cancéreuses). Ngoài ra, ung thư có nguồn gốc virus này có thể được phòng ngừa bằng một vaccin. Công tác điều tra phát hiện cũng có thể mang lại một sự bảo vệ có hiệu quả cho phụ nữ, với điều kiện được áp dụng đúng. Với hai chiến lược phòng ngừa nguyên phát và thứ phát này, có thể phát hiện những ung thư của cổ tử cung rất sớm. Ở một giai đoạn sớm, tỷ lệ chữa lành đạt 80% đến 90%.
Các virus gây ung thư cổ tử cung (một công trình nghiên cứu của Lancet năm 2004 đã đặc biệt cho phép tìm thấy chúng trong 99,7% những thương tổn ung thư của những bệnh nhân được khảo sát) thuộc họ những papillomavirus, những HPV (Human Papilloma Virus). Những HPV gây ung thư cổ tử cung được truyền lúc giao hợp, có hay không có pénétration, nhưng cũng bởi tiếp xúc đơn thuần của da với những vùng sinh dục hay với những niêm mạc lúc giao hợp miệng-sinh dục hay miệng-hậu môn (relations oro-génitales ou oro-anales). Những virus này hiện diện dồi dào trong quần thể người và hơn 50% những phụ nữ bị mắc phải một hay nhiều lần trong đời mình một nhiễm trùng do HPV.
Trong đại đa số các trường hợp, có thể hoàn toàn có khả năng loại bỏ những virus này trong vòng dưới 1 năm. Chính sự hiện diện liên tiếp của chúng hay, khi hệ miễn dịch không loại bỏ được chúng, chính sự tồn tại của chúng trong vùng cổ tử cung có thể gây nên một tiến triển của những tế bào nơi chúng bám vào. Đó là lý do tại sao những virus HIV là một nguyên nhân cần nhưng không đủ để phát triển một ung thư của cổ tử cung. Những yếu tố nguy cơ khác đến thêm vào : một sự bắt đầu sớm đời sống sinh dục, sự gia tăng những bạn đường phối ngẫu, sự tiếp xúc của những người này với HIV hay một sự suy giảm miễn dịch. Thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ, cũng như sinh đẻ nhiều lần, sự sử dụng thuốc ngừa thai trong một thời gian dài. Frottis cho phép phát hiện sự loạn sản (dysplasie) của các tế bào. Trong đa số các trường hợp, sự biến đổi của cấu trúc của những tế bào là có thể đảo ngược và thầy thuốc chỉ cần cho thực hiện một frottis mới trong những tháng tiếp theo để kiểm tra rằng những tế bào đã lấy lại hình dạng bình thường. Nếu không, sẽ cần đến nội soi cổ tử cung (colposcopie) để nhận diện một cách chính xác những vùng ở đó những tế bào đã tiến triển nhằm thực hiện những mẫu nghiệm nhắm đích.
Ngay khi những tế bào dường như đã tiến triển tốt, thầy thuốc sẽ cho thực hiện một “conisation”để lấy đi những tế bào của cổ tử cung bị thương tổn. ” Ta hạn chế kích thước chừng nào có thể được để bảo tồn khả năng sinh đẻ “, BS Catherine Uzan, thầy thuốc ngoại ung thư (chirurgien oncologue) thuộc Viện Gustave-Roussy de Villejuif đã nhấn mạnh như vậy. ” Thật vậy conisation có thể làm dễ những trường hợp sinh non “. Lấy đi tất cả những tế bào đang tiến triển cho phép loại bỏ nguy cơ ung thư, khi đó conisation là điều trị duy nhất cần thiết, với một sự theo dõi sát. ” Đó đúng là lúc để ngừng hút thuốc và làm giảm nguy cơ tái phát ! “, BS Uzan đã nhấn mạnh như vậy.
Conisation đôi khi cho phép xác nhận sự hiện diện của một ung thư. Trong vài trường hợp, những thương tổn được phát hiện ngay lúc khám lâm sàng, nhất là khi các bệnh nhân đến khám, thường nhất với triệu chứng đối với một ung thư cổ từ cung : chảy máu ít dồi dào, đặc biệt sau những giao hợp. Vì scanner không hữu ích ở giai đoạn này, nên nếu được liên kết với IRM, khám lâm sàng cho phép xác định giai đoạn tiến triển của bệnh. Một curage các hạch vùng chậu luôn luôn cần thiết để phát hiện một sự phân tán của ung thư. Ngoại khoa, đôi khi được liên kết với một curiethérapie ciblée, chỉ được chỉ định đối với những giai đoạn sớm, nghĩa là khi ung thư vẫn khu trú trên cổ tử cung, với một khối u dưới 4 cm. ” Ở Pháp, thường nhất các thầy thuốc ngoại khoa khi đó thực hiện một cắt bỏ tử cung rộng (hystérectomie élargie), có thể được thực hiện bằng nội soi ổ bụng nếu có thể không phải phân nhỏ tử cung để đưa nó ra qua đường xe “, GS Bruno Borghese, trưởng unité d’oncologie gynécologique thuộc bệnh viện Cochin, Paris, đã nói như vậy.
Nếu ung thư đã phân tán hay nếu khối u trên 4 cm, ngoại khoa không hữu ích và các cơ quan vẫn ở tại chỗ cho phép làm giảm những tác dụng của radiothérapie lên các cơ quan nằm sau tử cung. Điều trị khi đó nhằm phối hợp hóa trị và xạ trị, trong một thời gian tổng cộng 7 tuần. Sau vài tuần, một IRM cho phép kiểm tra đáp ứng đối với điều trị bằng cách đo sự giảm thể tích của khối u. Tỷ lệ đáp ứng đối với xạ trị là trên 80%. Một sự theo dõi sát phải được duy trì trong 5 năm tiếp theo.
(LE FIGARO 20/4/2015)

2/ ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : MỘT MẠNG LƯỚI KHÔNG ĐỒNG ĐỀU.

FROTTIS, FROTTIS !
Các chuyên gia chứng thực rằng đó là một trong những ung thư có tiên lượng xấu : 3400 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm và 1100 phụ nữ chết vì một ung thư của cổ tử cung. Trong khi hơn 31.000 thương tổn tiền ung thư được nhận diện mỗi năm nhờ công tác phát hiện, thì đối với những phụ nữ không được tiếp cận với dépistage này bị phát hiện ở một giai đoạn muộn hơn, khó điều trị hơn. Những phụ nữ thoát dépistage là những phụ nữ trẻ nhất, ít quan tâm sức khỏe phụ khoa của mình, cũng như những phụ nữ hơn 50 tuổi nhưng có ít lý do để đi khám thầy thuốc phụ khoa. Những phụ nữ xuất phát từ những môi trường xã hội ít thuận lợi là nạn nhân, cũng trong trường hợp này, của một sự tiếp cận ít dễ dàng hơn để được theo dõi y tế đều đặn. Vai trò của các thầy thuốc gia đình, mặc dầu họ không thực hiện frottis, là có tính chất quyết định. Họ có thể đảm bảo rằng những loại phụ nữ này phải được thực hiện frottis mỗi 3 năm. Những nữ hộ sinh cũng có thể “rattraper” những phụ nữ có thai vào lúc bắt đầu thai nghén, trước khi sinh.

“Công tác điều tra phát hiện bằng frottis đã cho phép chia hai tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở Pháp từ 20 năm qua “, BS Catherine Uzan, chirurgien oncologue thuộc Viện Gustave-Roussy de Villejuif đã nhắc lại như vậy. ” Tuy vậy, chỉ 1/3 những phụ nữ được theo dõi tốt,1/3 chịu quá nhiều frottis nhưng 1/3 không bao giờ tiếp cận.” Sự chênh lệch này giải thích tại sao, mặc dầu tỷ lệ toàn bộ ung thư cổ tử cung đã giảm, nhưng vẫn cao so với những nước khác có cùng hệ thống y tế. ” Không có dépistage organisé ở Pháp mặc dầu số lượng toàn bộ frottis được thực hiện đủ để đến toàn bộ quần thể đích”, GS Didier Riethmuller, trưởng khoa phụ sản của CHU de Besançon đã lấy làm tiếc như vậy.
Sự điều tra phát hiện ở Pháp là tự nguyện và có tính cách cá nhân : người ta khuyến nghị rằng tất cả những phụ nữ từ 25 đến 65 tuổi phải thực hiện một frottis mỗi ba năm. Với 6 triệu frottis được thực hiện mỗi năm, 17 triệu phụ nữ Pháp có liên hệ đúng ra phải được tiếp cận một lần mỗi 3 năm. ” Tính chất không đồng đều hiện nay đối với công tác điều tra phát hiện càng không thể chịu được khi ung thư này có thể tránh được “, ông nói thêm như vậy. Ông cũng bảo vệ việc sử dụng một điều tra phát hiện virus, vì lẽ ung thư của cổ tử cung luôn luôn gắn liền với sự hiện diện của virus HPV, nên điều này cho phép trấn an tất cả những phụ nữ không mang virus và, do dễ thực hiện hơn so với frottis, nên có thể cải thiện couverture du dépistage với một phí tổn tương đương hoặc thấp hơn. Các công trình nghiên cứu ngoài ra chỉ rõ rằng rằng một phối hợp hai phương pháp điều tra phát hiện mang lại sự phòng ngừa thứ phát (prévention secondaire) tốt hơn chống lại ung thư cổ tử cung. Ngoài ra Phần lan đã quyết định sử dụng test viral bắt đầu từ 35 tuổi, đồng thời giữ nguyên tắc phát hiện bắt buộc (dépistage obligatoire) mỗi năm năm bắt đầu từ 25 tuổi, da cho phép nuớc này có được tỷ l mắc bệnh thấp nhất châu Âu (4,3 trường hợp đối với 100.000 phụ nữ). Rất nhạy cảm, trắc nghiệm virus này từ nay được sử dụng ở Pháp để hướng định chẩn đoán đứng trước một frottis nghi ngờ.
Những nước, đã thành công làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ của ung thư cổ tử cung, tất cả đều đã thiết đặt một dépistage organisé quy mô quốc gia, thường nhất là bắt buộc, với một tần số 5 năm. Ngoài ra Bộ y tế đã khuyến nghị sự thiết đặt này ở Pháp, cho rằng điều này có thể được thực hiện với phí tổn hằng định vì lẽ các phụ nữ được thực hiện frottis quá thường xuyên và vô ích. Kế hoạch ung thư 2014-2019 gồm có một volet d’études để đánh giá chiến lược tốt nhất cho một dépistage organisé như thế.
(LE FIGARO 20/4/2015)

3/ VACCIN : BƯỚC CHỦ YẾU CỦA PHÒNG NGỪA
Các virus HPV luôn luôn là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung. Có một vaccin bảo vệ chống lại 70% những nhiễm trùng HPV có liên hệ trong ung thư này. Một vaccin khác, phòng ngừa hơn 90% những virus này, vừa được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ. Những nước đề nghị sự tiêm chủng này trong môi trường học đường, ngay lúc 9 tuổi, đã thấy tỷ lệ của ung thư này giảm. Tiêm chủng vẫn là công cụ phòng ngừa nguyên phát (prévention primaire) tốt nhất và cho phép, trong trường hợp đặc biệt này, phòng ngừa một ung thư điều trị phức tạp và cứu mạng. ” Ung thư của cổ tử cung là một bệnh do virus. Không HPV, không có ung thư cổ tử cung”, GS Didier Riethmuller, trưởng khoa phụ sản của CHU de Besançon, đã nhấn mạnh như vậy.
Những lý lẽ hỗ trợ tiêm chủng chống HPV tích lũy qua năm tháng, và tuy vậy, ở Pháp, nó không luôn luôn đạt được mục tiêu. Cuộc tranh cãi chung quanh những nguy cơ được giả định của vaccin này đã kềm hãm sự triển khai, mặc dầu những công trình nghiên cứu pharmacovigilance, từ năm này qua năm khác, lập lại cùng sự kiện : không có mối liên hệ nào đã có thể được chứng minh giữa sự áp dụng của vaccin và những triệu chứng được quan sát bởi những người chống lại vaccin. Tương quan lợi ích-nguy cơ của vaccin này, hoàn toàn được chứng minh, đặc biệt đối với những quần thể không có bảo hiểm y tế đủ và là những đích đầu tiên của ung thư này, vì lẽ họ thường thoát khỏi việc phát hiện này.
QUÁ E THẸN
Nước Pháp cũng dường như là nạn nhân của một sự quá e thẹn đối với virus được truyền bằng đường sinh dục này. ” Phải tránh nói bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục, GS Didier Riethmuller đã chỉ rõ như vậy. Đó là một ung thư nguồn gốc virus, chấm hết.” Cũng như những vaccin khác, thực hiện tiêm chủng trước mọi nguy cơ tiếp xúc với virus là hữu ích và ngoài ra giới hữu trách y tế dự kiến hệ thuộc khuyến nghị tiêm chủng xuống 9 tuổi. Tiêm chủng cũng bảo vệ những cháu trai khỏi vài ung thư liên kết với HPV và vài nước khuyến nghị tiêm chủng tất cả các trẻ em. Trong những nước này, có lẽ một tiêm chủng rộng rãi như thế cho phép làm giảm sự hiện diện ngay cả của các virus, mang lại lợi ích tối đa được công nhận của các vaccin : bảo vệ ngay cả những người đã không thể nhận nó.
(LE FIGARO 20/4/2015)

4/ LÀM SAO CHỐNG LẠI NHỮNG UNG THƯ ÁC TÍNH ?
Gần 5% toàn bộ những ung thư có một tiến triển nhanh như chớp (progresion fulgurante). Để hiểu rõ hơn sự vận hành chức năng của những ung thư có tiến triển nhanh này, các nhà nghiên cứu khảo sát những biến dị di truyền của những tế bào.
Trong số tất cả những ung thư, có ung thư mà tiên lượng là một trong những tiên lượng bất thuận lợi nhất bởi vì khi những triệu chứng xuất hiện, bệnh đã ở một giai đoạn tiến triển. Đó là ung thư tụy tạng. Ở Pháp, tỷ lệ sinh tồn lúc 1 năm chỉ 26%. Thế mà một công trình nghiên cứu, được công bố 23/4 trong Annals of Oncology, tiên đoán rằng ung thư này sẽ giết năm 2014 nhiều hơn cách nay 5 năm…có lẽ vì sự gia tăng nghiện thuốc lá ở những phụ nữ trẻ, thuốc lá là nguyên nhân của khoảng 1/3 của những ung thư này. Những bệnh lý này bất hạnh thay không phải là bệnh lý duy nhất liên kết với điều được gọi một cách thích hợp là ” cancers foudroyant “, được đặc trưng bởi một tỷ lệ sống sót thấp trong thời gian ngắn hạn. Không có một con số chính thức nào để biết tỷ lệ những ung thư mà tỷ lệ sống sót rất thấp (dưới 1 năm) trong toàn bộ những ung thư ác tính. Có lẽ dưới 5%, theo những đánh giá mà chúng tôi đã có thể xác lập từ cuộc điều tra của chúng tôi. Nhưng chúng chất vấn cộng đồng khoa học đang tự vấn về cách phát triển của chúng và tìm cách hiểu chúng tốt hơn, đồng thời hy vọng tìm ra, một ngày nào đó, những chìa khóa để cố dập tắt tiến triển nhanh và bi thảm của chúng.
TẤT CẢ CÁC LOẠI BỆNH ĐỀU LIÊN HỆ.
Thật vậy, ” những khối u có tiến triển nhanh có thể xảy ra ở tất cả các loại ung thư, mặc dầu chẩn đoán không muộn “, GS Gwenaelle Gravis, thầy thuốc ung thư niệu học (oncologue en urologie) thuộc viện Paoli-Calmettes (Marseille) đã nhấn mạnh như vậy. Như thế, đối với ung thư tiền liệt tuyến, có khi di căn đã hiện diện vào ngay lúc chẩn đoán, hoặc trong dưới 10 % những trường hợp. Và trong 10 đến 15% những trường hợp đối với ung thư thận.Trong trường hợp ung thư thận, sự tử vong có thể xuất hiện trong 15 ngày do sự khuếch tán chớp nhoáng của những tế bào ung thư trong những bạch huyết quản của hai lá phổi gây nên một suy hô hấp cấp tính. Một tiến triển khác rõ rệt với điều ta thường quan sát đối với ung thư thận mà tiên lượng khá thuận lợi với một tỷ lệ sống còn 5 năm là 69%. Ý niệm về tính chất nhanh chóng của tiến triển có thể xảy ra trong vài trường hợp ngay khi chẩn đoán được thiết đặt. Cũng như đối với tất cả các ung thư, trước hết chính nhờ kính hiển vi mà các chuyên gia xác định bản chất của căn bệnh đồng thời phân tích những dữ kiện của cơ thể bệnh lý : họ nghiên cứu những sinh thiết và khảo sát khối u được lấy lúc phẫu thuật. Thật vậy dạng vẻ của những tế bào ung thư cũng như cơ quan bị bệnh cho biết mức độ ác tính của căn bệnh. Vậy chính ở giai đoạn này mà các thầy thuốc hiểu bệnh nhân đang đứng trước hay không một dạng ác tính. ” Trong ung thư tuyến tiền liệt, khi chúng ta quan sát một khối u không được biệt hóa (tumeur indifférenciée), nghĩa là được cấu tạo bởi những tế bào đặc biệt có kích thước nhỏ, tạo nên điều mà ta gọi một composante neuroendocrine, ta biết ngay rằng ung thư này có tiên lượng rất xấu bởi vì nó sẽ không đáp ứng với điều trị bằng hormonothérapie”, GS Thierry Lebret, trưởng khoa urologie thuộc bệnh viện Foch ở Suresnes (Hauts-de-Seine) đã chỉ rõ như vậy. Trong ung thư bàng quang, vị chuyên gia này nói thêm, ” những khối u sẵn sàng “phụt cháy” (flamber) là những khối u trong đó ta quan sát thấy những tế bào độc lập, thiếu sự cố kết giữa chúng với nhau, điều này giải thích rằng chúng đi vào dễ dàng trong máu hay những mạch bạch huyết “. Cũng vậy, trong số những ung thư phổi, một dạng ác tính là ” ung thư phổi có những tế bào nhỏ ” (CPPC : cancer du poumon à petites cellules), được gọi như thế bởi vì những tế bào ung thư có kích thước rất nhỏ, hoặc 10 đến 15% những trường hợp. Mặc dầu ung thư này nhạy cảm với hóa trị, nhưng tái phát xảy ra sớm trong đa số các trường hợp. ” Như thế trong vòng 6 tháng, ta có thể có được một sự thuyên giảm hoàn toàn, những căn bệnh tái tục trong 6 tháng sau đó do một sự đề kháng với hóa trị, với một tử vong thường xảy ra sau một thời hạn tối đa từ 9 đến 12 tháng “, GS Christian Brambilla, thầy thuốc chuyên khoa phổi thuộc CHU de Grenoble, đã ghi nhận như vậy.
CĂN BỆNH CŨNG CÓ THỂ TIẾN TRIỂN ÂM Ỉ.
Vài ung thư vú cũng được liên kết với một tiên lượng xấu. Đó là ung thư vú được gọi là viêm (inflammatoire), ở Pháp chiếm 1% các trường hợp.” Đó là dạng ác tính nhất trong số những ung thư vú ác tính”, GS Frédérique Penault-Llorca, giám đốc của Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin ở Clermont-Ferrand đã nhấn mạnh như vậy. Các mao mạch của vú khi đó bị ứ đọng bởi những tế bào ung thư. ” Tiến triển của nó có thể cực kỳ nhanh, thậm chí chớp nhoáng, bệnh nhân với một vú đỏ, đau, tăng gấp ba thể tích và một dạng vẻ bên ngoài “da cam” (en peau d’orange) do da bị co rút lại”, thầy thuốc chuyên ung thư đã giải thích như vậy. Dạng ung thư vú có tiên lượng bất thuận lợi khác : “triple négatif” (ba âm tính), được gọi như thế bởi vì những tế bào ung thư không có thụ thể hormonal đối với oestrogène và progestérone và HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain). Đặc điểm này làm hạn chế những khả năng điều trị bằng hormone liệu pháp hay thérapie ciblée. ” Bệnh lý này chiếm khoảng 15% những ung thư vú. Trong 90% các trường hợp, chúng có một tiên lượng xấu do nguy cơ cao tái phát sớm vì đề kháng với hóa trị, nhưng cũng do một tần số cao nhưng di căn phổi và não”, GS Anthony Gonalve, thầy thuốc chuyên ung thư thuộc viện Paoli-Calmettes (Marseille) đã nhấn mạnh như vậy.
Những dạng ung thư đặc biệt ác tính cùng hiện hữu trong số những ung thư, nói chung, mặc dầu có một tiên lượng rất tốt. Thí dụ, trong số những ung thư của tuyến giáp, mà tỷ lệ sống sót toàn bộ lúc 10 năm là 90%, những thể được gọi là anaplasique, chiếm dưới 2% những trường hợp, là đáng sợ. Khi đó những tế bào ung thư ” không được biệt hóa” (indifférencié) : chúng đã mất những đặc điểm hình thái học bình thường của những tế bào tuyến giáp và không gắn iode, điều này làm chúng không nhạy cảm với một điều trị bởi yếu tố phóng xạ này.” Tỷ lệ sinh tồn lúc 1 năm dưới 20%, một nửa những bệnh nhân chết trong một thời hạn từ 4 đến 9 tháng “, BS Alexandre Bozec, thầy thuốc ngoại khoa ở Viện đại học mặt và cổ (Nice) đã chỉ rõ như vậy. Bệnh lý này xảy ra chủ yếu ở những người già do sự biến đổi nhanh chóng của một goitre cũ. Vào luc chẩn đoán, các hạch nằm kế cận bị xâm nhập bởi những tế bào ung thư trong 90% các trường hợp. Ta cũng quan sát một ” sự lan rộng chớp nhoáng, đôi khi trong vài ngày, với một sự xâm nhập những cấu trúc kế cận : khí quản, thực quản, động mạch cảnh. Ung thư này cũng có một tiềm năng cao tạo thành những di căn”. Bởi vì tính nghiêm trọng của vài ung thư cũng do sự kiện là chúng có thể lan rộng do sự hiện diện của những di căn này, những tế bào khi đó phát tán về những cơ quan khác từ một khối u nguyên thủy.
Tuy nhiên, sự khám phá một ung thư ở giai đoạn này không nhất thiết có nghĩa rằng khối u vừa chịu một tiến triển chớp nhoáng. Chẩn đoán thường khó do những triệu chứng ít đặc hiệu (ho, khó thở, mệt, mất cân, đau ngực), ngoại trừ, đôi khi, đờm có máu có thể báo động bệnh nhân. Theo GS Christian Brambilla, thầy thuốc chuyên khoa phổi ở CHU de Grenoble ” 80% những ung thư phổi được khám phá ở giai đoạn di căn. Tỷ lệ sống sót trung bình của các bệnh nhân khi đó là một năm rưỡi “.
NHỮNG BIẾN DỊ DI TRUYỀN ĐỂ KHÁNG VỚI MỌI ĐIỀU TRỊ.
Nhưng các nhà nghiên cứu đi xa hơn : từ nay họ nghiên cứu những biến dị di truyền bởi vì chúng cũng có nhiều thông tin. Thật vậy, một sự phân tán chớp nhoáng của ung thư có thể được quan sát mặc dầu khám cơ thể bệnh lý hay những định lượng những chất chỉ dấu ung thư trong máu không tiên đoán gì hết. ” Những tế bào ung thư đôi khi có được một cách rất nhanh chóng một số lượng đáng kể những réarrangements chromosomiques và những đoạn ADN bị mất dọc theo génome. Những biến đổi này có thể xảy ra trên nhiều gène chủ yếu được gọi là “drivers oncogéniques”, chỉ đạo sự tăng sinh và tính hung dữ của căn bệnh và giải thích tiến triển như chớp “, GS Olivier Cussenot, thầy thuốc niệu khoa thuộc viện đại học ung thư học-Paris-VI đã nhấn mạnh như vậy.
Những đảo lộn như thế trong génome của những tế bào của những bệnh nhân bị một ung thư tiền liệt tuyến hung dữ đã được mô tả vào tháng tư 2013 trong tạp chí Cell. Trong trường hợp ung thư bàng quang, một số đặc biệt cao những biến dị di truyền, rất không đồng nhất và có thể liên kết một cách khác nhau, cũng ảnh hưởng lên tiên lượng. ” Vài dạng tiến triển chớp nhoáng liên kết với những biến dị đề kháng với mọi hóa trị”, GS Lebret đã nhấn mạnh như vậy.
Ngoài ra, những nhà nghiên cứu Grenoble của Inserm đã báo cáo vào tháng năm 2013, trong tạp chí Science và Translational medicine, rằng mọi ung thư có thể tái kích hoạt một cách bất thường nhiều chục gène binh thường không hoạt động. ” Trong những tế bào của những ung thư phổi rất hung dữ, chúng tôi đã cho thấy rằng vài gène, bình thường yên lặng, thức dậy. Chúng tôi đã nhận diện 26 gène được ” thắp sáng” thay vì ” bị tắt”. Vài gène được biểu hiện trong nhau, trong khi những tế bào mầm nam (cellules germinales males) được huy động để trở thành những tinh trùng. Chúng rất đề kháng bởi vì chúng có năng lực từ giả cơ thể để thụ tinh những noãn bào. Bằng cách tái kích hoạt những gène này, các tế bào ung thư có được những tính chất mới : chúng có thể tăng sinh một cách không kiểm soát được nhưng cũng phát triển một khả năng di tản, điều này làm chúng đặc biệt hung dữ “, Saadi Khochbin, giám đốc nghiên cứu thuộc Viện Albert-Bonniot (Grenoble) đã giải thích như vậy. ” Phần lớn những bệnh nhân bị bệnh mang vài trong số những gène mà chúng tôi đã nhận diện chết trong vòng 6 tháng”, Sophie Rousseaux đã nói rõ như thế.
Được thực hiện trong mục đích nghiên cứu, sự nhận diện những chất chỉ dấu di truyền này, nhiên hậu, hẳn giúp các nhà lâm sàng tối ưu hóa chiến lược điều trị của họ. Và vài gène có thể là những đích điều trị. Hiện nay quá sớm để xét đến những điều trị có thể mang lại một tỷ lệ sinh tồn tốt hơn. Nhưng, trong lãnh vực ung thư, nghiên cứu lâm sàng và cơ bản không ngừng tiến bằng những bước lớn.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2014)

5/ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHÔNG MỔ ĐƯỢC : RADIOEMBOLISATION
Các GS Olivier Soubrane và Valérie Vilgrain, trưởng khoa phẫu thuật gan và trưởng khoa chụp hình ảnh của bệnh viện Beaujon, Paris, trình bày những tiến bộ mới nhất, được thực hiện trong điều trị những ung thư gan ở giai đoạn tiến triển.
Hỏi : Ở Pháp, tỷ lệ ung thư gan là gì ?
GS Olivier Soubrane : Ung thư gan nguyên phát chiếm vị trí thứ sáu. Đang gia tăng, ung thư này chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân bị viêm gan C, xơ gan và, điều mới, bị béo phì và đái đường.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta có thể mổ lấy ung thư này ?
GS Olivier Soubrane : Trong trường hợp khối u nhỏ được giới hạn trên một gan bị bệnh (bị xơ gan tiến triển hay viêm gan), điều trị duy nhất chữa lành là ghép gan (nếu bệnh nhân không quá già). Mỗi năm, 1.200 trường hợp ghép được thực hiện ở Pháp. Khi gan lành mạnh và ít bị bệnh, nếu ung thư không quá lan rộng, ta có thể lấy đi bằng phẫu thuật. Nếu có nhiều khối u trong gan, ta nhờ đến chimio-embolisation.
Hỏi : Điều trị này diễn biến như thế nào ?
GS Olivier Soubrane : Một cathéter được đưa vào trong động mạch đùi và được dẫn đến tận động mạch của gan, ở ngay vị trí thương tổn ung thư. Rồi ta tiêm một chimiothérapie émulsionnée với huile hay được cho vào trong các viên bi. Mục đích là đưa điều trị đến tiếp xúc với ung thư và làm hoại tử nó.
Hỏi : Ông có được những kết quả nào ?
GS Olivier Soubrane : Với ngoại khoa bán phần (chirurgie partielle), ta có thể hy vọng chữa lành 40% những bệnh nhân. Với ghép gan, 70%. Chimioembolisation cho phép có được những thuyên giảm kéo dài trong khoảng 20% những trường hợp nhưng với cái giá của những tái phát thường xuyên. Do đó cần những phương pháp mới đối với những bệnh nhân không mổ được hay tái phát.
Hỏi : Đối với những trường hợp không thể mổ được này, bà hãy giải thích cho chúng tôi tác dụng của radioembolisation ?
GS Valérie Vilgrain : Nguyên tắc là thực hiện một radiothérapie interne. Đó là một điều trị nhắm đích phát ra hàng triệu microbille radioactive trong u gan. Những viên bi này, bằng résine hay bằng thủy tinh, chiếm 1/4 bề dày của một sợi tóc.
Hỏi : Bà hãy mô tả cho chúng tôi protocole của điều trị
GS Valérie Vilgrain : Cũng như đối với chimioembolisation, ta đưa một cathéter vào trong động mạch của gan để dẫn đến tiếp xúc với khối u. Điều trị cần hai buổi. Buổi đầu tiên, buổi của xác định vị trí, được thực hiện để nhắm một cách chính xác vùng cần chiếu xạ và với một chất nghiên cứu sự phân bố tốt của nó. Vài ngày sau, với sự sử dụng cùng kỹ thuật, ta tiêm vào trong cathéter những microsphère chứa yếu tố phóng xạ, yttrium-90, phát những tia beta một cách trực tiếp lên những tế bào ung thư. Rồi ta kiểm tra bằng scintigrphaie hay Pet Scan sự phân bố tốt của chất.
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào đã chứng tỏ tính hiệu quả của kỹ thuật chiếu xạ này ?
GS Valérie Vilgrain : Một công trình nghiên cứu quốc tế so sánh (Sirflox) trên 500 bệnh nhân bị di căn đến gan từ một ung thư đại tràng. Một nhóm được điều trị bằng hóa trị và radioembolisation, nhóm kia bằng hóa trị đơn độc. Những kết quả đã chứng mình rằng sự liên kết của hai điều trị cho phép kiểm soát tốt hơn bệnh gan và trong nhiều năm hơn. Được sử dụng với những thuốc chống ung thư, những microsphère có thể làm giảm kích thước của những di căn gan một cách quan trọng hơn so với hóa trị đơn độc và trong một số nhỏ các trường hợp, hy vọng mổ cắt bỏ về sau. Không một nhiễm độc nào đã xuất hiện, độ dung nạp của radioembolisation đã tỏ ra tốt. Đó là một bước tiến quan trọng trong điều trị các ung thư gan không thể mổ được.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu khác nào đang được tiến hành ?
GS Valérie Vilgrain : Chúng tôi sẽ nhận trong một năm nữa những kết quả sau cùng của một công trình nghiên cứu mà chúng tôi đã thực hiện ở bệnh viện Beaujon và trong những bệnh viện Pháp khác. Công trình đã bắt đầu cách nay 4 năm trên 460 bệnh nhân bị một ung thư gan nguyên phát. Một nhóm đã được điều trị bằng radioembolisation đơn độc rồi được so sánh với một nhóm khác chỉ được điều trị bằng liệu pháp nhắm đích. Sự dung nap tốt của radioembolisation vì đã được chứng minh, nên điều trị này cũng được sử dụng ở Pháp, ngoài những công trình nghiên cứu hiện hành, trong những bệnh viện ở Paris và tỉnh.
(PARIS MATCH 13/5-20/5/2015)

6/ UNG THƯ PHỔI VÀ ĐẠI-TRỰC TRÀNG : THỂ DỤC LÀM GIẢM NGUY CƠ
Tác động dương tính của một hoạt động vật lý đều đặn để phòng ngừa các bệnh tim mạch được xác lập. Tác dụng của nó lên sự phòng ngừa các ung thư ít được chứng minh hơn. Do đó lợi ích của công trình nghiên cứu được công bố bởi các nhà nghiên cứu của đại học Vermont (Burlington, Hoa Kỳ) ở 14.000 người được theo dõi từ năm 1971 đến 2009. Những kết quả cho thấy rằng sự duy trì một trạng thái tim mạch tốt bằng thể dục làm giảm 33% nguy cơ chết vì một ung thư sau 65 tuổi. Tỷ lệ này đạt 55% đối với nguy cơ của phổi và 40% đối với đại trực tràng. Hiệu quả khiêm tốn hơn đối với những ung thư khác và zéro đối với tiền liệt tuyến. Lần đầu tiên, các nhà nghiên cứu đã có thể xác lập một thang nguy cơ (échelle de risque) tùy theo những năng lực tim phổi lúc thực hiện một gắng sức.
(PARIS MATCH 13/5-20/5/2015)

7/ PROTHESE VÚ VÀ LYMPHOME : NGUY CƠ RẤT THẤP.
Sau loan báo những trường hợp hiếm lymphome anaplasique, các BS Marc David Benjoar (chirurgien plasticien) và Marc Spielmann (cancérologue thuoc Institut de Gustave-Roussy de Villejuif) điểm lại những vấn đề liên kết với các implant.
Hỏi : Ở Pháp, một phụ nữ thứ hai mang prothèse vú vừa chết vì một lymphome anaplasique à grandes cellules, một ung thư hiếm. Bao nhiêu trường hợp những lymphome này đã có trên thế giới ?
BS Marc-David Benjoar : Vào năm 2014, một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ đã kiểm kê rằng trên khoảng 30 triệu phụ nữ mang implant 173 đã bị loại lymphome này. Những prothèse được đặt sau khi mastectomie hay với mục đích thẩm mỹ, được làm đầy bởi gel de silicone hay sérum physiologique. Đó không phải là một ung thư liên quan tuyến vú mà mô ngoại biên (capsule) tách implant. Lymphome này được gây nên bởi một sự loạn năng của hệ miễn dịch, do một biến dị di truyền, dẫn đến một sự tăng sinh bất thường của những bạch cầu, những tế bào lympho T à grandes cellules.
Hỏi : Dấu hiệu báo động đầu tiên là gì ?
BS Marc-Spielmann. Thường gặp nhất là sự hiện diện của một chất dịch (sérome), nhưng bệnh cũng có thể được biểu hiện bằng sự xuất hiện của những ban đỏ, đau ở tuyến vú hay, đôi khi bởi sự sưng lên của một hạch ở nách.
Hỏi : Làm sao ta xác lập chẩn đoán một lymphome ?
BS Marc-Spielmann. Nếu có một tràn dịch, nó được chọc dò và được gởi đến một phòng xét nghiệm chuyên môn. Nếu đó là những triệu chứng khác gây lo ngại, ta có thể thực hiện một siêu âm và một cộng hưởng từ vú (IRM mammaire). Nhưng giải pháp tốt nhất là vi sinh thiết bằng kim (microbiopsie à l’aiguille. Trong trường hợp lymphome anaplasique được nêu lên, cần hai nhà cơ thể bệnh lý chuyên môn về lymphome xác nhận chẩn đoán.
Hỏi : Trong trường hợp kết quả dương tính, điều trị là gì ?
BS Marc-Spielmann. Khi đó ta thực hiện ở bệnh nhân một Pet Scan để xem ung thư khu trú ở vú hay đã di căn đến những cơ quan khác (thường nhất là những hạch ở nách). Sau đó ta lấy prothèse và bao nang bọc quanh nó. Nếu lymphome đã di căn, ta thêm vào một hóa trị.
Hỏi : Cho đến nay, tỷ lệ chữa lành với những điều trị này là gì ?
BS Marc-David Benjoar. Trên 173 những trường hợp lymphome anaplasique à grandes cellules, 155 phụ nữ được phát hiện kịp thời, đã được chữa lành. Đã có 10 trường hợp tử vong, trong đó 2 ở Pháp. Cho đến nay, do số lượng rất thấp những trường hợp, ta đã không có thể xác lập một mối liên hệ nhân quả trực tiếp giữa một prothèse và sự xuất hiện một lymphome anaplasique à grandes cellules, trái với, thí dụ, mối liên hệ giữa thuốc lá và ung thư phổi.
Hỏi : Ta có thể sợ những biến chứng nào khác sau khi đặt prothèse vú ?
BS Marc-David Benjoar. Chủ yếu có hai nguy cơ biến chứng : vỡ implant (implant có một thời gian sống hạn chế trung bình 11 năm), và sự tạo thành một coque fibreuse có thể gây đau (10% những trường hợp đối với những prothèse lisse và 3% đối với những prothèse texturée). Trong hai tình huống, một can thiệp là cần thiết.
Hỏi : Ở Pháp, những prothèse khác nhau được sử dụng là gì ?
BS Marc-David Benjoar. Tất cả có một lớp vỏ silicone, có thể nhẵn, texturé hay được bao phủ bằng mousse en polyuréthanne. Lớp vỏ được làm đầy gel de silicone hay huyết thanh sinh lý. Ở Pháp, chúng tôi sử dụng chủ yếu những implant texturé de gel de silicone, bởi vì thời gian sống của chúng lớn hơn và chúng có ít những vấn đề về vỏ (coque).
Hỏi : Sau khi đặt implant mammaire, những lời khuyên theo dõi của ông là gì ?
BS Marc-David Benjoar. Trước hết, sự đặt những prothèse mammaire en gel de silicone cần được thực hiện bởi một thầy thuốc thẩm mỹ (chirurgien plasticien) có văn bằng. Vị thầy thuốc này phải đảm bảo sự theo dõi trong thời gian dài hạn, bao gồm một khám lâm sàng hàng năm, liên kết với, bắt đầu từ năm thứ ba, một IRM mỗi 2 năm. Trong trường hợp gia tăng thể tích, xuất hiện những nốt đỏ, đau, phải khám càng nhanh càng tốt thầy thuốc ngoại khoa.
Hỏi : Vào lúc này, sự đặt prothèse vú có đang gia tăng ?
BS Marc-David Benjoar. Sau một giảm nhẹ ở Pháp năm 2013, số những can thiệp hôm nay đang gia tăng. các implant mammaire cải thiện một cách khoa học chất lượng sống của các bệnh nhân.
(PARIS MATCH 23/4-29/4/2015)

8/ NHỮNG KHỐI U UNG THƯ : PHÁT HIỆN BẰNG HÀM LƯỢNG ĐƯỜNG CỦA CHÚNG
Các nhà nghiên cứu của Johns Hopkins University ở Baltimore đã hiệu chính một kỹ thuật chụp hình ảnh bằng IRM để phát hiện những khối u ung thư dựa trên sự đánh giá hàm lượng đường của các tế bào. Trong nhiều mô và cơ quan có những protéine được gọi là mucine có đặc điểm kết hợp với đường, nhưng một cách ít quan trọng hơn trong những tế bào ung thư. Chụp cộng hưởng từ, nhờ từ trường mà nó tạo ra và nhờ những tín hiệu nguyên tử mà nó phát sinh, có năng lực phân biệt các mô tùy theo hàm lượng đường của chúng và biến đổi nó thành hình ảnh. Như thế những phim chụp cho phép phân biệt các mô lành với các mô ung thư mà không cần chất cản quang. Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã có kết quả chứng thực. Ta chờ đợi những trắc nghiệm trên người.
(PARIS MATCH 23/4-29/4/2015)

9/ MELANOME : HAI ĐIỀU TRỊ MỚI
BS Caroline Robert, trưởng khoa bệnh ngoài da thuộc Viện Gustave-Roussy de Villejuif, mô tả tác dụng của những điều trị cải tiến đối với ung thư da nguy hiểm này.
Hỏi : Những vết (tache) nào phải báo động chúng ta ?
BS Caroline Robert. Những vết tiến triển bằng cách thay đổi kích thước, hình dáng, màu sắc và nhất là có một sự biến đổi nhanh chóng về bề dày. Nhưng không phải tất cả đều là mélanome và đa số là hiền tính.
Hỏi : Phải chăng vài người có khuynh hướng phát triển một mélanome ?
BS Caroline Robert. Có những yếu tố di truyền : ” những gia đình bị mélanome “. Những người có peau claire có nguy cơ hơn, cũng như những người có một số quan trọng những nốt ruồi (grain de beauté). Nhưng, trong đại đa số các trường hợp, nguyên nhân của ung thư này, đó là ánh mặt trời.
Hỏi : Bà hãy nhắc lại cho chúng tôi những giai đoạn khác nhau của ung thư da ?
BS Caroline Robert. Trong những giai đoạn I và II, mélanome khu trú ở một nơi nhất định. Vào giai đoạn III, nó đi đến những hạch lân cận. Vào giai đoạn IV nó đã xâm chiếm một hay nhiều cơ quan ở xa. Ung thư bị di căn.
Hỏi : Tùy theo những giai đoạn, những điều trị khác nhau là gì ?
BS Caroline Robert. Ở những giai đoạn I,II và III, điều trị là ngoại khoa. Ở những giai đoạn II và III, tùy theo những trường hợp, ta thêm vào một miễn dịch liệu pháp với interféron, mà sự sử dụng có thể được bàn bạc với bệnh nhân. Ở giai đoạn IV, một điều trị bằng thuốc trở nên cần thiết : đó thường là một thérapie ciblée, hay một miễn dịch liệu pháp.
Hỏi : Những liệu pháp khác nhau này tác động như thế nào ?
BS Caroline Robert. Miễn dịch liệu pháp (immunothérapie) với ipilimumab gia tăng phòng vệ miễn dịch. Những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) có mục đích trung hòa một phân tử bất thường trong tế bào ung thư, protéine BRAF. Ta chống lại nó bằng những anti-BRAF.
Hỏi : Những kết quả và những tác dụng phụ là gì ?
BS Caroline Robert. Ở những giai đoạn I và II, các bệnh nhân thường nhất được chữa lành nhưng phải được theo dõi đều đặn bởi vì một nguy cơ di căn không hoàn toàn được loại bỏ. Ở giai đoạn III, nguy cơ là cao hơn. Và ở giai đoạn IV, với những liệu pháp nhắm đích, ta còn có thể có được một sự thuyên giảm, thậm chí một sự biến mất của khối u trong đại đa số các trường hợp, nhưng những tái phát rất thường gặp và xuất hiện trong vòng dưới 1 năm. Những tác dụng phụ đôi khi khó chịu : mệt, ỉa chảy, ban da…Với miễn dịch liệu pháp bằng ipilimumab, những kết quả dương tính chỉ được quan sát ở khoảng 20% những bệnh nhân, nhưng những tái phát muộn hơn và ít thường hơn so với liệu pháp nhắm đích. Những tác dụng phụ có thể nặng nề để có thể chịu được.
Hỏi : Đối với những ung thư di căn những tiến bộ mới nhất là gì ?
BS Caroline Robert. Ta đã tiến bộ trong hai chiến lược. 1. Để tăng cường tác dụng của những liệu pháp nhắm đích quy ước, ta đã liên lết với một anti-BRAF một loại thuốc khác, cobimetinib hay trametinib, cho phép lần này có được một tính hiệu quả ở 60% đến 65% những bệnh nhân và duy trì kết quả khoảng 2 lần lâu hơn so với một anti-BRAF được sử dụng riêng rẻ. 2. Tiến bộ thứ hai liên quan miễn dịch liệu pháp. Điều trị thường được sử dụng dựa trên ipilimumab đã được so sánh với điều trị của pembrolizumab. Một công trình nghiên cứu giai đoạn III quốc tế (châu Âu, Israel và Hoa Kỳ) đã được tiến hành trên 834 bệnh nhân được theo dõi trong 8 tháng.
Hỏi : Nếu những kết quả chứng thực, đó sẽ là một bước tiến thật sự về phía trước !
BS Caroline Robert. Những kết quả là chứng thực ! Miễn dịch liệu pháp mới này đã tỏ ra có hiệu quả ở một tỷ lệ bệnh nhân lớn hơn (33%) và tỷ lệ những thuyên giảm kéo dài rất gia tăng. Ưu điểm khác : độc tính của điều trị mới nhất nhất này rất giảm và những tác dụng phụ ít nặng nề và ít nghiêm trọng hơn.
Hỏi : Loại thuốc mới này tác dụng như thế nào ?
BS Caroline Robert. Nó phong bế thụ thể PD-1 của hệ miễn dịch có nhiệm vụ kềm hãm tác dụng của những tế bào lympho mà vai trò là tấn công những tế bào ung thư. Một khi được phóng thích, những bạch cầu đặc hiệu này có thể chống lại mélanome.
Hỏi : Khi nào ta có thể nhận được những điều trị cải tiến này ?
BS Caroline Robert : Mặc dầu có thể tiếp cận ở Hoa Kỳ, nhưng chúng chưa có ở châu Âu. Tuy nhiên chúng có thể được cho tùy theo từng trường hợp trong các bệnh viện theo yêu cầu đặc biệt.
Hỏi : Những đường nghiên cứu mới ?
BS Caroline Robert : Chúng hướng vào những phối hợp của những miễn dịch liệu pháp. Một trong những liên kết này đã cho những kết quả rất hứa hẹn.
(PARIS MATCH 7/5-12/5/2015)

10/ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG
Chế độ ăn uống phương Tây, quá nhiều mỡ, ít sợi, tạo điều kiện cho sự gia tăng tỷ lệ ung thư đại trực tràng : tỷ lệ này 15 đến 30 lần cao hơn tỷ lệ của châu Phi vùng nông thôn, ở đây chế độ ăn uống giàu sợi và ít mỡ. Kíp của Stephen O’Keefe (đại học Pittsburg) đã điều hành một công trình nghiên cứu độc đáo trong 15 năm : 20 người tình nguyện châu Phi nông thôn đã nhận một chế độ ăn uống loại phương Tây và 20 người đã đến Hoa Kỳ, một chế độ loại châu Phi. Sau hai tuần, microbiote (quần thể các vi khuẩn) của những người nông dân được biến đổi thành loại Phương tây và microbiote của những người đã đến Hoa Kỳ được biến đổi thành loại nông thôn châu Phi với, ở những người này, sự xuất hiện những chất bảo vệ đối với đại tràng và sự biến mất những chất chỉ dấu nguy cơ ung thư ở niêm mạc tiêu hóa.
(PARIS MATCH 21/5-27/5/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/6/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s