Thời sự y học số 371 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ NHỮNG THUỐC NGỦ : CÒN KÊ ĐƠN QUÁ NHIỀU VÀ QUÁ LÂU.
Té ngã, sụt huyết áp, những rối loạn trí nhớ, những giao thoa thuốc (interaction médicamenteuse) : sử dụng lâu dài, các thuốc ngủ không phải là không có nguy cơ.
SOMMEIL. Danh sách các nguy cơ đã được biết do sử dụng kéo dài các thuốc ngủ không ngừng dài ra. Một công trình mới đây của Hoa Kỳ (đại học Washington), được thực hiện ở 3434 lão niên trên 65 tuổi đã tìm thấy một sự tương quan giữa việc dùng benzodiazépine dài lâu và một nguy cơ gia tăng phát triển về sau một sa sút trí tuệ (démence), xác nhận điều đã được giả định bởi những công trình nghiên cứu khác.
“Giấc ngủ thay đổi với tuổi tác và bị chia nhỏ sau 60 tuổi, do đó thường bị thức giấc hơn. Giấc ngủ rất sâu có khuynh hướng giảm để nhường chỗ cho một giấc ngủ nhẹ hơn, do đó có cảm giác mất ngủ “, BS Sylvie Royant-Parola, chủ tịch của Réseau Morphée, chủ tịch của hiệp hội nghiên cứu và médecine du sommeil đã xác nhận như vậy. “Thế mà, giấc ngủ đóng vai trò bồi sức, không ngủ một mạch là không quan trọng.”
Đó là lý thuyết, bởi vì, trên thực tiễn, những người Pháp khó lòng chấp nhận những thay đổi này. Bộ Y Tế từ nhiều năm cố gắng giảm bớt sự tiêu thụ thuốc ngủ của họ, nhưng đất nước của chúng ta vẫn là một trong những nước tiêu thụ nhiều nhất. ” Có nhiều lý do : ngoài sự kiện một phần lớn những người Pháp nghĩ lầm mình mất ngủ (insomniaque), cũng có một vấn đề văn hóa. Vì lẽ sự tôn thờ kết quả nhanh chóng, những người Pháp hướng về những toa thuốc ngủ để giúp họ ngay hôm đầu tiên, và nhất là khi thuốc ngủ được bồi hoàn 15% trong khi những giải pháp thay thế mặc dầu không được khuyến nghị nhưng không được bồi hoàn bởi mutuelles “, GS Jean-Luc Harousseau đã phàn nàn như vậy.
THERAPIES COGNITIVES.
Như thế, ở những người mất ngủ rất lo âu, chủ yếu bị ức chế bởi sự sợ ngủ kém, những thérapie cognitive và comportementale cho những kết quả tốt. Chúng cho phép nhận diện rồi thay thế một tư tưởng hay hành động không thích ứng, bởi một suy nghĩ hay hành động thích đáng hơn. Những thérpapie này chủ yếu được đảm bảo bởi các chuyên gia tâm lý học. Những công trình nghiên cứu cho thấy rằng chúng cũng hiệu quả như những thuốc ngủ, nhưng không có những bất tiện do thuốc gây nên.
Hậu quả, vẫn theo Bộ Y tế, hơn 1/4 những người trên 65 tuổi (gần 40% của những người trên 85 tuổi) dùng thuốc ngủ dài lâu, trung bình trong 7 tháng, đôi khi trong nhiều thập niên. Không phải là không có nguy cơ : ngoài accoutumance giải thích một sự sụt giảm nhanh tính hiệu quả của chúng và do đó nguy cơ làm gia tăng liều lượng, các thuốc ngủ có thể làm dễ những trường hợp té vào ban đêm, đôi khi là nguồn gốc của những gãy xương, những rối loạn trí nhớ và làm trầm trọng những trouble cognitif hiện có. Chúng cũng chịu trách nhiệm những tương tác (interaction médicamenteuse) với những thuốc khác và do đó có liên quan trong một số lớn những trường hợp nhập viện đó nguyên nhân này.
” Trong những nước khác, ta bắt đầu bằng cách xem lại vệ sinh đời sống của mình và sử dụng phytothérapie để ngủ tốt hơn, những thuốc ngủ chỉ đứng ở vị trí sau cùng”, GS Harousseau đã nhấn mạnh như vậy. Ta cũng thử hiểu tại sao giấc ngủ bị rối loạn như thế nhằm điều chỉnh những nguyên nhân : đôi khi thủ phạm là một vieux volet để ánh sáng của một bảng hiệu đi qua, con mèo nuôi trong nhà nằm ngủ trong giường…
Đôi khi, những đêm mất ngủ che dấu một bệnh lý. ” Những rối loạn giấc ngủ rất thường gặp trong những bệnh thoái hóa thần kinh như bệnh Alzheimer hay Parkinson. Và tất cả những bệnh nguồn gốc của những đau về đêm có thể gây những tỉnh giấc khó chịu “, GS Elena Moro, thầy thuốc thần kinh (đơn vị những rối loạn vận động, CHU de Grenoble) đã xác nhận như vậy. ” Có những bệnh khác như syndrome des jambes sans repos, bệnh trầm cảm..Dừng tức thì những thuốc ngủ là cách tốt nhất để bỏ qua những chẩn đoán này. Sử dụng thuốc ngủ có thể ngay cả làm trầm trọng những rối loạn hô hấp trong khung cảnh một ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil).” Sau cùng thủ phạm có thể là một loại thuốc. Vài thuốc chống cao áp (như những betabloquat) nổi tiếng gây rối loạn giấc ngủ. Trong trường hợp này, sự mất ngủ có thể kéo dài cho đến khi thấy thuốc thay đổi toa thuốc !
KHÔNG HƠN 28 NGÀY.
” Như thế, không phải để xem những thuốc ngủ như là những quỹ dữ, BS Royant-Parola đã đánh giá như vậy. Thuốc ngủ có thể mang lại những lợi ích, thí dụ ở những người trưởng thành nạn nhân nhất thời của những mất ngủ, lúc gặp tang chế khó khăn. Để làm tốt, ta chỉ phải kê đơn những thuốc ngủ thế hệ mới nhất (không cho những loại khác vì thời gian tác dụng kéo dài của chúng) với điều kiện duy nhất là cũng lên chương trình chấm dứt sự kê đơn này : thật vậy, những thuốc ngủ không được cho hơn 28 ngày.
(LE FIGARO 27/4/2015)

2/ THUỐC NGỦ : CÓ THỂ DỪNG SỬ DỤNG Ở BẤT CỨ LỨA TUỔI NÀO.
Đoạn tuyệt với thuốc ngủ không dùng chất thay thế, kể cả ở một người già 80 tuổi dùng thuốc từ nhiều năm, đó là điều có thể thực hiện với sự giúp đỡ của thầy thuốc của mình để thiết đặt những biện pháp vệ sinh. Dễ hiểu, những quy tắc này đòi hỏi một công tác trên chính mình, để được áp dụng tốt. Phải dậy và ngủ theo giờ giấc đều đặn, như trước khi về hưu và đảm bảo ngủ trong một căn phòng yên tĩnh. ” Cũng phải làm : mở rộng các volet và màng treo vào buổi sáng để tận hưởng ánh sáng mặt trời lúc thức dậy nhằm làm dễ sự tiết mélatonine có tác dụng điều hòa đồng hồ sinh học nội tại của chúng ta”, GS Elena Moro, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh (CHU Grenoble) đã nhắc lại như vậy. Dự kiến mỗi ngày một hoạt động vật lý trước 18 giờ để mệt mỏi về mặt vật lý vào buổi chiều. Ngừng uống những loại nước uống kích thích (boissons excitantes) (cà phê, trà, cola, rượu) sau 16 giờ và ăn nhẹ không quá nhiều chất mỡ, chậm tiêu. Đừng tắm nước nóng vào buổi chiều , vì một thân nhiet thấp làm dễ sự thiếu ngủ. Tránh những chủ đề tranh luận có thể biến thành những cuộc tranh cãi trước khi đi ngủ. Lắng nghe thân thể để đi ngủ lúc ngáp ngủ đầu tiên. Và sử dụng giường để ngủ, chứ không để ăn ở đó hay để xem phim (những phim kinh bị cấm không được xem vào buổi chiều).” Trong trường hợp thức dậy vào ban đêm, không nên bi thảm hóa. Đứng dậy và đọc hay nghe một loại nhạc êm dịu trong khoảng 20 phút, điều đó đủ : những ngáp ngủ tái xuất hiện và chỉ cần trăn trở để ngủ”, BS Sylvie Royant-Parola, chủ tịch của Réseau Morphée xác nhận như vậy.” Sau cùng, đứng trước sự lo âu của những người già trước sự chết và sự cô đơn, tìm lại một giấc ngủ tốt hơn trước hết cần nhiều sự hiện diện, sự trìu mến và trấn an hơn.”CẢI THIỆN VỆ SINH ĐỜI SỐNG.
Những biện pháp này có thể cho những kết quả tốt. Lúc thực hiện một thí nghiệm bởi một assureur, 8 thầy thuốc đa khoa tình nguyện đã giúp 100 người già trung bình 75 tuổi và dùng những thuốc ngủ từ khoảng 15 năm ngừng hẳn thuốc ngủ. Để được như vậy, các thầy thuốc nhắc lại những người tình nguyện những tác dụng phụ khả dĩ của các thuốc ngủ. Họ yêu cầu những lão niên này giảm liều đồng thời cải thiện vệ sinh đời sống. Các thầy thuốc báo trước rằng có thể ngủ ít tốt hơn trong khoảng 12 đêm sau khi ngừng thuốc. Và sự cai thuốc đã tỏ ra dễ dàng hơn điều mà mọi người tưởng.
” Những thí nghiệm tương tự khác đã được tiến hành ở miền bắc nước Pháp nhất là trong những établissement d’hébergement pour personnes agées dépendantes (Ehpad), ở đó một báo động được phát khởi trong trường hợp kê đơn quá kéo dài. Lại nữa, sự việc ý thức rằng việc kê đơn có lẽ không cần thiết nữa đã cho những kết quả tốt”, GS Jena-Luc-Harousseau đã ghi nhận như vậy. ” Chính vì thế, chúng tôi muốn rằng vấn đề giấc ngủ được đề cập một cách hệ thống lúc khám bệnh và, tại sao không, trong những hiệu thuốc.” Ý kiến này được chia xẻ bởi GS Moro : ” Ngay cả thầy thuốc không nghĩ yêu cầu anh điều đó, hãy cứ nói với ông ta anh ngủ có ngon không và/hoặc anh có sử dụng thuốc ngủ từ lâu không. Ta trải qua 1/3 thời gian của cuộc sống của chúng ta để ngủ : điều đó đáng một consultation à part entière ” !
(LE FIGARO 27/4/2015)

3/ SỰ TÍCH LŨY CÁC LOẠI THUỐC : MỘT MỐI NGUY HIỂM THẬT SỰ ĐỐI VỚI NHỮNG LÃO NIÊN.
Những thay đổi sinh lý, ordonnaces à rallongue…Nguy cơ thuốc gia tăng với tuổi. Nó chịu trách nhiệm từ 10 đến 20% những trường hợp nhập viện của những người trên 65 tuổi.
PHARMACIE. Bắt đầu từ tuổi 60, sự tiêu thụ thuốc gần như không thể tránh được và thường là hợp lý. Kết quả : những người Pháp 65 tuổi trung bình tiêu thụ 3,6 thuốc mỗi ngày và những người 85 tuổi hấp thụ 4,6. Một polymédication, nguồn gốc của iatrogénie. Thuật ngữ tối nghĩa này chỉ những tác dụng phụ có thể do chính thuốc sử dụng, do sự liên liên kết của thuốc với một chất khác, do sự bất tương hợp với người bệnh hay do một sai lầm sử dụng..
Iatrogénie chịu trách nhiệm từ 10 đến 20% những trường hợp nhập viện của những người trên 65 tuổi. Để nhạy cảm hóa những người hành nghề y tế và công chúng về enjeu này, những xí nghiệp dược phẩm sẽ phát động vào giữa tháng năm một chiến dịch đả thông về vấn đề này. Tình huống đáng lo ngại : theo một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi Assurance-maladie, một nửa những người trên 75 tuổi có những đơn thuốc không thích ứng
Vấn đề liên quan chủ yếu những benzodiazépines. 1/3 những người trên 65 tuổi và gần 40% những người trên 85 tuổi tiêu thụ một cách đều đặn những benzodiazépines này, thường nhất là thuốc ngủ. Hơn một nửa những điều trị này không thích đáng : những mất ngủ thật sự là hiếm ở người già. Ngoài ra, những benzodiazépines được biết là gây nên những té ngã và làm gia tốc sự xuất hiện của chứng sa sút trí tuệ (démence) ! ” Chừng nào có thể được, các benzodiazépines cần phải được loại bỏ khỏi các toa thuốc của những người già nhất “, giáo sư Jean Doucet, thầy thuốc lão khoa thuộc CHU de Rouen đã nhấn mạnh như vậy.TƯƠNG TÁC
Những thuốc này là emblématique nhưng chúng không phải là những thuốc duy nhất tỏ ra nguy hiểm. Nhiều loại thuốc cần sử dụng một cách thận trọng vì lẽ chức năng thận bị giảm trong thời kỳ lão hóa. Thận bài tiết hai trên ba nhưng với tuổi già, sự bài tiết ít hiệu năng hơn và các loại thuốc sẽ tích tụ trong các mô và máu. Chính như thế mà một loại thuốc được kê đơn cho một bệnh mãn tính ở một người 50 tuổi sẽ trở nên độc vài năm sau. ” Cũng cần chú ý sự xuất hiện của một đợt cấp tính, như cúm sẽ gây mất nước. Khi đó chức năng thận sẽ bị biến đổi đột ngột và thuốc khi đó vốn được dung nạp tốt sẽ trở nên độc “, giáo sư Jean Doucet đã giải thích như vậy.
Yếu tố nguy cơ khác : sự tích tụ của những bệnh xuất hiện với dòng thời gian. Đái đường, cao huyết áp, hư khớp, viêm phế quản mãn tính…Sự thăm khám nhiều thầy thuốc chuyên khoa sẽ kéo dài một cách nguy hiểm danh sách những loại thuốc và gia tăng nguy cơ những tương tác(interaction) giữa các loại thuốc. ” Cũng chính vì vậy mà những người già cần phải tránh tự cho thuốc không có ý kiến của thầy thuốc hay dược sĩ “, GS Marie-Laure Laroche, trưởng centre de pharmacovigilance de Limoges đã giải thích như vậy.
” Sự trầm lắng ” (sédimentation) của những kê đơn buộc một thanh lọc đều đặn trong các toa thuốc. ” Thầy thuốc gia đình phải tái đánh giá mỗi năm một lần danh sách của những loại thuốc được kê đơn và ngừng chúng nếu cần”, BS Joel Cogneau, giám đốc khoa học của Viện nghiên cứu y khoa tổng quát đã giải thích như vậy. Lợi ích-nguy cơ của mọi loại thuốc được kê đơn sẽ được đánh giá tùy theo từng cá thể. ” Ngay cả một thuốc điều trị đái đường có thể phải dừng lại khi nó gây nên những hạ đường huyết nghiêm trọng, đặc biệt độc hại đối với não ở những người già nhất”, GS Jean Doucet đã giải thích như vậy. Và khi đơn thuốc gồm quá nhiều loại thuốc mặc dầu tất cả đều cần thiết, cũng có thể cần định thứ tự ưu tiên những loại thuốc. ” Những statine đã không chứng tỏ tính hiệu quả ở những người trên 80 tuổi. Ta có thể tự đặt câu hỏi cho mình ở vài bệnh nhân, tùy theo hy vọng sống của họ”, GS Marie-Laure Laroche đã nhấn mạnh như vậy.
Tin vui : hơn 9 bệnh nhân trên 10 nói sẵn sàng chấp nhận một sự thanh lọc toa thuốc của họ bởi thầy thuốc, theo một thăm dò được thực hiện. Ngoài ra 3/4 các bệnh nhân sẽ theo những lời khuyên của dược sĩ của họ nếu được khuyến nghị không phải dùng một loại thuốc nào đó. Một sự nhất trí sẽ làm dễ công việc của những người hành nghề y tế để làm nhẹ bớt các toa thuốc.
Như ta thấy đó, iatrogénie médicamenteuse là một vấn đề nghiêm trọng. Và vài tình huống còn cần một sự cảnh giác lớn hơn. Thật vậy, hơn một nửa những bệnh nhân vào viện thấy toa thuộc của mình bị biến đổi : thêm hay nhừng các loại thuốc, biến đổi liều lượng..Và khi ra viện, toa thuốc của một bệnh nhân trên bốn sẽ lại được biến đổi ! Những biến đổi này phần lớn đó là “không tự ý”, vậy đó là những sai lầm. Bộ y tế đang làm việc về vấn đề này và sữa soạn những khuyến nghị cho một “conciliation médicamenteuse”. Đó là làm sao giảm thiểu những sai lầm kê đơn khi lưu viện. Chương trình rộng lớn.
(LE FIGARO 20/4/2015)

4/ ĐỪNG LẠM DỤNG PARACETAMOL.
Loại thuốc này nói chung được dung nạp tốt nhưng có những nguy cơ khi nó được dùng với liều cao và dài hạn.
PHARMOCOVIGILANCE. Paracétamol là một loại thuốc được bán nhiều nhất ở Pháp, thuốc dùng hàng ngày tuyệt hảo mà ta giữ ở đáy sac vì thận trọng và ta cho không dè dặt một đồng nghiệp hay một đứa bé kêu đau. Được bán tự do, paracétamol đã được trình bày rộng rãi, kể cả bởi các thầy thuốc, như là không nguy hiểm. Tuy vậy, như mọi hoạt chất, nghĩa là có hiệu quả, paracétamol không phải không có những tác dụng phụ, và có lẽ nhiều hơn là người ta tưởng, một công trình nghiên cứu của Anh được công bố trong Annals of the Rheumatic Diseases đã kết luận như vậy.
Các tác giả, những chuyên gia của đại học Leeds, đã quy tụ khoảng 1900 công trình nghiên cứu đã được công bố về những tác dụng độc của paracétamol. Họ đã giữ lại 8, những công trình duy nhất được đánh giá là khá vững chắc về mặt khoa học để có thể được phân tích, điều này, theo sự thú nhận của họ, là ít và làm hơi yếu đi quy mô của những kết luận thống kê. Tuy nhiên, bảng tổng kết của họ là rõ ràng : ” Xét vì những kết quả được trình bày ở đây, chúng tôi nghĩ rằng nguy cơ thật sự liên kết với việc kê đơn paracétamol là cao hơn điều được cảm nhận bởi cộng đồng y khoa”, GS Philipp Conaghan đã viết như vậy.
Theo công trình nghiên cứu này, những người dùng hàng ngày một liều paracétamol có thể chấp nhận nhưng cao (3g mỗi ngày) có một nguy cơ chết sớm gia tăng đến +60%. Những người này cũng có một xác suất cao hơn bị một tai biến tim-mạch (+19%), một xuất huyết ruột (+11 đến 49%) hay những thương tổn thận. ” Những nguy cơ của paracétamol từ lâu bị đánh giá thấp “, GS Bernard Bégaud, pharmocologue thuộc đại học Bordeaux đã xác nhận như vậy. Vài nguy hiểm được phát hiện trong nghiên cứu này tuy vậy không phải là một ngạc nhiên. ” Xét vì những thống kê lập lờ, chúng tôi đã nghi ngờ một nhiễm độc thận và gan của paracétamol dùng với liều bình thường “, ông đã xác nhận như vậy.
GS Jean-Louis Montastruc, pharmacologue ở Toulouse, dè dặt hơn về những kết quả. ” Công trình nghiên cứu này là công trình duy nhất xác lập mối liên hệ nhân quả này, đã không bao giờ được thông báo bởi những thầy thuốc lúc thực hành. Thế mà trong pharmacovigilance, chúng tôi luôn luôn dựa trên một chùm những chứng cớ “, ông đã ghi nhận như vậy” đồng thời nhắc lại rằng paracétamol vẫn là thuốc giảm đau chuẩn, bởi vì nó được dung nạp rất tốt.paracetamolCHÚ Ý SỰ QUÁ LIỀU.
Lượng tối đa của paracétamol là 4g mỗi ngày đối với một người trưởng thành. Trên đó, sự quá liều (surdosage) làm dễ sự xuất hiện những thương tổn gan nghiêm trọng có khả năng gây chết người, đã được xác định rõ. Tuy nhiên phải điều chỉnh liều hợp lý theo profil của người dùng : một liều bình thường mỗi ngày 3g paracétamol có thể tỏ ra độc hại trong thời gian dài hạn ở một người già ăn uống ít, trong khi có sẽ không có tác dụng phụ ở một người rất lành mạnh.
Trong khi không có vấn để phải làm lo sợ những người sử dụng nhất thời paracétamol (dùng trong vài ngày để điều trị sốt, migraine hay một poussée de dents), vấn đề phức tạp hơn đối với những người tiêu thụ dài hạn : phần lớn là những người bị đau vì hư khớp.
ĐAU, SỐT, CÁCH SỬ DỤNG
Paracétamol vẫn là thuốc quy chiếu để chống lại đau và sốt, có thể cho em bé và những phụ nữ có thai. Paracétamol được dung nạp tốt và có ít tương tác với những loại thuốc khác. Tuy nhiên liều tối đa được cho phép không được vượt quá nếu không có nguy cơ bị thương tổn gan trầm trọng.
Ibuprofène chỉ có tác dụng giảm đau gián tiếp do những tính chất kháng viêm của nó. Vậy sự sử dụng ibuprofène phải được dành cho những trạng thái viêm (viêm tai, viêm họng, đau khớp..) GS Jean-Louis Montastruc, pharmacologue ở Toulouse đã nhấn mạnh như vậy. Không nên cho ibuprofène trong trường hợp tiền sử loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa và bắt đầu từ tháng thứ sáu của thai nghén.
Aspirine từ nay chủ yếu được sử dụng như “thuốc chống ngưng kết tiểu cầu” (antiagrégant plaquettaire) và không có vai trò thật sự trong việc tự cho thuốc, GS Montastruc nói tiếp.
(LE FIGARO 4/3/2015)

5/ NHỮNG NGƯỜI NGHIỆN THUỐC LÁ MÃN TÍNH : CHẾT SỚM HƠN ?
Một công trình nghiên cứu được công bố trong “British Medical Journal” và được thực hiện trên 200.000 người 45 tuổi và hơn, cho thấy rằng 67% những người hút thuốc lâu dài (ít nhất 35 năm) chết vì một bệnh cho nhiễm độc thuốc lá. Một cách tổng quát, những người nghiện thuốc lá nặng sẽ chết 10 năm sớm hơn những người không hút thuốc.
(PARIS MATCH 12/3-18/3/2015)

6/ SUY TIM : PREMIER MONDIALE VỚI GHÉP NHỮNG TẾ BÀO GỐC.
GS Philippe Menasché, bác sĩ phẫu thuật tim thuộc bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, giám đốc của một kíp Inserm (thérapies régénératives des pathologies cardiaques et vasculaires), giải thích protocole của phẫu thuật thành công này với những tế bào gốc phôi thai.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của một suy tim
GS Philippe Menasché : Căn bệnh này (100.000 đến 150.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp), xảy ra khi cơ tim mất năng lực bơm đủ máu để có thể cấp oxy cho tất cả các cơ quan, bắt đầu là tim.
Hỏi : Những triệu chứng nào khiến bệnh nhân đi khám bệnh ?
GS Philippe Menasché : Một suy tim trước hết được biểu hiện bởi một sự khó thở, rồi một sưng phù ở những mắc cá chân. Không điều trị, bệnh lý có thể gây phù phổi. Trong những trường hợp nặng, các bệnh nhân được nhập viện và, ở vài bệnh nhân, tiên lượng có thể dè dặt.
Hỏi : Ta có biết những nguyên nhân nguồn gốc của căn bệnh này không ?
GS Philippe Menasché : Trong phần lớn các trường hợp, đó là hẹp của các động mạch vành với nhồi máu cơ tim đã phá hủy một phần ít nhiều lan rộng của tim. Cũng có những nguyên nhân nguồn gốc nhiễm trùng hay di truyền.
Hỏi : Hôm nay ta có những điều trị nào ?
GS Philippe Menasché : Sau thăm khám lâm sàng và siêu âm, ta kê đơn một chế độ ăn uống không có muối và một điều trị thuốc dựa trên những betabloquant, những thuốc ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion)…Ở giai đoạn sau cùng của suy tim, khi cơ tim đã bị phá hủy quá rộng, ghép tim là biện pháp cuối cùng.
Hỏi : Một khi được ghép, những tế bào gốc phôi thai (cellules souches embryonnaires) tác dụng như thế nào ?
GS Philippe Menasché : Những tế bào này sản xuất những yếu tố kích hoạt những cơ chế tái sinh tim. Thí dụ những tế bào này kích thích sự tạo thành những huyết quản mới, làm giảm sự xơ hóa (fibrose) và ngay cả có thể giúp chế tạo những tế bào tim mới.
Hỏi : Điều trị liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire) được thực hiện như thế nào ?
GS Philippe Menasché : Ghép được chỉ định cho những bệnh nhân đề kháng với những loại thuốc, có một nhồi máu đã phá hủy một vùng của cơ tim. Điều trị nhằm cấy (implanter) những tế bào tái sinh (cellules régénératrices) trong mục đích tái tạo chức năng (co bóp) của vùng bị phá hủy.
Hỏi : Protocole của công trình nghiên cứu của ông là gì ?
GS Philippe Menasché : Đối với ghép này, chúng tôi đã sử dụng những tế bào gốc phôi thai người (cellules souches embryonnaires humaines) bởi vì chúng có khả năng biến hóa thành bất cứ loại tế bào nào của cơ thể. Những tế bào này phát xuất từ những phôi thai được thụ thao nhân tạo, được thu thập 5 đến 6 ngày sau khi thụ tinh. Sau vài thao tác trong phòng thí nghiệm liệu pháp tế bào của bệnh viện Saint-Louis (GS Larghero), ở đây người ta biệt hóa chúng thành những tế bào tim, chúng được đưa vào trong một patch de fibrine. Thủ thuật ngoại khoa nhằm gắn patch này bằng vài mũi khâu trên vùng bị phá hủy của cơ tim. Chúng tôi đã thực hiện ghép đầu tiên này ngày 21 tháng 10 năm 2014 ở một phụ nữ 68 tuổi vì một thể suy tim trầm trọng những chưa đến giai đoạn tối hậu, và nhận một cuộc mổ bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire). Cuộc mổ đã diễn ra không biến chứng và sau hơn ba tháng bệnh nhân vẫn lành mạnh.
Hỏi : Làm sao đánh giá tầm quan trọng của kết quả ?
GS Philippe Menasché : Mục đích của công trình nghiên cứu là tính khả thi của kỹ thuật, tính an toàn và dĩ nhiên tính hiệu quả của nó. Vùng của cơ tim không co bóp nữa, và trên đó ta đã cấy patch, hoạt động trở lại, mặc dầu nó đã không phục hồi một co bóp bình thường. Đó là một dấu hiệu đáng phấn khởi, nhưng vẫn phải thận trọng bởi vì kỹ thuật ghép này đã được thực hiện đồng thời với một bắt cầu. Và ta không thể rút ra kết luận từ một kết quả có được chỉ ở một bệnh nhân.
Hỏi : Giai đoạn kế tiếp là gì ?
GS Philippe Menasché : Phải hoàn thành công trình nghiên cứu bao gồm 6 bệnh nhân. Protocole dự kiến thực hiện những ghép này luôn luôn bổ sung cho một bắt cầu. Nếu những kết quả xác chứng, chúng tôi sẽ dự kiến một giai đoạn ít xâm nhập hơn, có lẽ một ngày nào đó chúng tôi sẽ thực hiện đuoc liệu pháp tế bào này không cần phẫu thuật. Hy vọng là thành công thiết lập một phương pháp mới trong điều trị những trường hợp nặng.
(PARIS MATCH 16/2-25/2/2015)

7/ NHỮNG TẾ BÀO GỐC TRONG TIM HỌC : HỨA HẸN HAY ẢO VỌNG ?
Hai liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire) để điều trị tim sau một nhồi máu cơ tim sẽ được đánh giá, nhưng hướng này vẫn còn gây tranh luận.
CARDIOLOGIE. Là đối tượng của tất cả sự chú ý, các tế bào gốc không hẳn đã làm tròn những lời hứa hẹn của mình. Nhưng bằng một giọng nói như muốn kể lại cho anh những chuyện cổ tích bên bếp lửa, GS Philippe Hénon đã thuật lại ông muốn thúc đẩy các tế bào gốc sửa chữa tim như thế nào. Và ông đảm bảo rằng những tế bào máu CD34 có năng lực thực hiện điều đó.
Nhà chuyên gia huyết học đã thành lập start-up CellProthera. Mục tiêu : dưới một tháng sau một nhồi máu cơ tim, tiêm trực tiếp vào tim những tế bào có khả năng ” chế tạo lại ” (refabriquer) những huyết quản và cơ tim. Ông tự hào năm 2012 đã thu được trên 7 bệnh nhân ” những kết quả mà ta không ngờ, và thật là tốt “. Một bệnh nhân đã chết một thời gian sau vi tim quá bị hỏng bởi một nhồi máu đã 8 năm. Nhưng ở 6 bệnh nhân khác, mô tim đã tái sinh và tái tưới máu, fraction d’éjection (khả năng tim co bóp) được cải thiện rõ rệt và 3 trong số những bệnh nhân này, mặc dầu đủ tiêu chuẩn để được ghép tim, tuy vậy có thể không cần đến nó. Một công trình nghiên cứu mới phải được bắt đầu vào tháng chín năm 2014 trên 44 bệnh nhân. Các tế bào, được kích thích bởi những yếu tố tăng trưởng khiến di chuyển ra khỏi tủy xương vào máu, sẽ được thu hồi bởi một lấy máu, được cấy 9 ngày trong một máy ấp (incubateur), rồi được tiêm vào vùng tim bị thương tổn nhờ một cathéter được đưa qua động mạch đùi.
Một phép nhiệm màu ? Chưa phải vậy. Nhất là bởi vì những toan tính đầu tiên này đã được thực hiện nhân những mổ bắt cầu (pontage), và ta không biết liệu pháp nào trong hai liệu pháp này đã cứu những bệnh nhân. Vài chuyên gia vả lại không tin tuyệt đối vào kỹ thuật này. “Từ 15 năm nay, ta biết rằng những tế bào này không thể làm tái tạo tim trong bất cứ một trường hợp nào “, Michel Puceat, giám đốc nghiên cứu của Inserm đã giải thích như vậy. ” Những tế bào có thể có một tác dụng tạm thời, chừng nào chúng còn sống. Nhưng ta sẽ không tiêm chúng mỗi hai năm ! ” Thật vậy, 90% những tế bào được tiêm chết một cách nhanh chóng. Chủ đề nghi ngờ khác : khả năng làm tăng sinh trong canh cấy nhưng tế bào sinh huyết. ” Đó là một hướng đáng lưu ý, nhưng ta chưa thể nói đó là điều trị cách mạng “, GS Jérome Roncalli, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc CHU de Toulouse đã nói như vậy. Ông cũng sẽ tham dự vào thử nghiệm CellProthera và điều khiển chương trình Mesami, nhằm điều trị suy tim với một loại tế bào khác, được tiêm vào ngoại biên của vùng bị nhồi máu. 90 bệnh nhân sẽ được đưa vào trong protocole được dự kiến. Những kết quả của một công trình nghiên cứu giai đoạn I, được trình bày rất mới đây, cũng khá dương tính.
Ngoài việc hai dự án này không phải mổ mở tim (opérer à coeur ouvert), chúng không có nguy cơ thải bỏ (những tế bào được sử dụng là những tế bào của bệnh nhân) cũng không có nguy cơ gây ung thư. ” Nguy hiểm duy nhất là nguy hiểm của chính can thiệp” , Jérome Roncalli đã xác nhận như vậy. Ngoài ra, ” chúng tôi phải tìm cách để làm thế nào cải thiện sự sống sót của những tế bào “, thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy.
Tuy nhiên, ông nói, ” những liệu pháp tế bào cuối cùng sẽ hiệu quả “. Sau những ghép cơ quan rồi các mô, thầy thuốc sẽ ghép những tế bào, tại sao không những gène. ” Ta sẽ tiến về cái vô cùng nhỏ “, thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy. Vấn đề còn lại là ” phải xác định chiến lược áp dụng tốt nhất”.
(LE FIGARO 8/6/2014)

8/ TÁI SINH NHỮNG TẾ BÀO TIM SAU MỘT NHỒI MÁU.
Những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã cho thấy ở chuột rằng ta có thể phục hồi sự chế tạo những tế bào của cơ tim.
CARDIOLOGIE. Gây nên sự tái tạo tim sau một nhồi máu tìm là điều có thể thực hiện ở chuột, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ thuộc trường y của đại học Pensylvanie (Philadelphie) đã khám phá như vậy. Kíp nghiên cứu đã đạt được điều đó bằng cách tiêm một chất giải tỏa tạm thời sự tăng sinh của những tế bào cơ của tim (cardiomyocytes). Điều trị như thế nhồi máu cơ tim, nguyên nhân quan trọng gây tử vong trên thế giới, một ngày nào đó có thể tranh đua với những toan tính hiện nay sửa chữa tim bằng cách tiêm những tế bào gốc.
Khám phá này càng đáng ngạc nhiên khi từ lâu ta hằng nghĩ rằng những tế bào cơ tim không đổi mới sau khi sinh. Tuy vậy vào năm 2009, những nhà nghiên cứu Thụy Điển của Institut Karolinska chứng minh rằng đó là điều xảy ra ở người, đối với khoảng 1% những tế bào cơ tim mỗi năm. Còn đáng ngạc nhiên hơn, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ vào năm 2011 đã tìm thấy rằng tim của chuột dưới 7 ngày có thể tái sinh sau khi bị cắt cụt một phần. Song song, sự khám phá cơ chế tế bào ngăn cản sự tăng sinh của các cardiomyocyte ở người trưởng thành, có lẽ hữu ích để bảo tồn cho tim một hình dáng không đổi, đã cho phép xét đến một phương tiện ngăn trở nó tạm thời. Kíp của Edward Morrisey đã sử dụng hai molécule nhỏ được gọi là microADN có khả năng ức chế một cách đặc hiệu hai yếu tố chủ chốt của cơ chế này trong tế bào. Thách thức là phục hồi sự tăng sinh của những tế bào cơ của tim bị thương tổn ở chuột trưởng thành.
Sau khi đã gây nên một nhồi máu cơ tim ở chuột, các nhà nghiên cứu đã tiêm 7 lần những microARN này vào trong máu. Hai tháng sau, tim chuột được điều trị đã phục hồi trở lại một cách rõ rệt, với một fraction d’éjection máu được cải thiện, ít mô sẹo hơn và nhiều mạch máu quanh vùng bị thương tổn hơn so với những con chuột không được điều trị. Lần đầu tiên, một sự tái sinh của mô cơ tim của một động vật có vú trưởng thành đã được thực hiện.
Ngoài ra, không một tác dụng phụ nào của những microARN nhân tạo này, có tác dụng giống với tác dụng của microARN xảy ra tự nhiên trong quá trình phát triển phôi thai của tim, đã được quan sát ở những cơ quan khác, các nhà nghiên cứu đã nhấn mạnh như vậy trong tạp chí Science Translational Medicine. Đó cũng là lần đầu tiên những microARN như thế được sử dụng một cách thành công để điều trị và kích thích sự tái sinh của một cơ.
” Chiến lược mới này dường như đạt Graal de la thérapie cardiaque, đó là tái tạo tim mới “, Jean-Sébastien Silvestre, giám đốc nghiên cứu Inserm thuộc Trung tâm nghiên cứu tim-mạch của Bệnh viện châu Âu George-Pompidou (Paris) đã nói như vậy. ” Chiến lược điều trị này ít nặng nề hơn nhiều so với phẫu thuật hay ghép tim được thực hiện hôm nay, cũng như chuyển những tế bào gốc vào trong tim được dự kiến cho ngày mai. Chế tạo những microARN sẽ dễ tiếp cận hơn nhiều và ít phí tốn hơn, ngay cả với tư cách liệu pháp bổ sung, để điều trị những bệnh nhân ngay sau nhồi máu có tim “, nhà nghiên cứu lại xác nhận như vậy.
Giai đoạn kế tiếp mà kíp Hoa Kỳ dự kiến là trắc nghiệm phương pháp trên một động vật lớn hơn như heo để gần với những tình trạng ở con người. Tuy nhiên vẫn không chắc chắn về tính hiệu quả điều trị của nó ở người thật sự ” Khả năng tái sinh của một trái tim bị hư hỏng qua nhiều năm nghiện thuốc lá hay đái đường có lẽ không giống với khả năng của tim chuột lành mạnh”, Jean-Sébastien Silvetre đã ghi nhận như vậy. Sự dễ dàng thực hiện loại điều trị mới này dựa trên những microARN hẳn nhanh chóng cho phép xác nhận hay không tính hiệu quả của chúng.
(LE FIGARO 29/4/2015)

9/ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG : UNE CHIRURGIE EN HOPITAL DE JOUR.
BS Jean-Luc Barat, neurochirurgien thuộc bệnh viện Clairval de Marseille, chủ tịch Association française des neurochirurgiens libéraux.
Hỏi : Những bất thường nào đặc trưng một thoát vị đĩa ở cột sống thắt lưng ?
BS Jean-Luc Barat. Cột sống (colonne vertébrale) gồm những đốt sống chồng lên nhau, được phân cách bởi những đĩa liên đốt (disque) có vai trò amortisseur. Một đĩa đốt sống gồm hai phần : một nhân trung ương và một vòng sợi ngoại biên. Trong trường hợp thoát vị, nhân bị nứt và một mảnh bị đẩy vào bên trong ống sống (canal rachidien), đè ép những rễ thần kinh (racine nerveuse).
Hỏi : Những triệu chứng nào làm nghi ngờ một thoát vị đĩa đốt sống vùng thắt lưng ?
BS Jean-Luc Barat. Ở một giai đoạn tiến triển nào đó, có một đặc điểm : đau ở phần thấp của lưng lan dọc theo cẳng chân xuống đến bàn chân. Mảnh đĩa đốt sống khi đó đã chạm dây thần kinh tọa. Trong trường hợp dây thần kinh này bị quá đè ép, thoát vị có thể gây bại liệt cẳng chân.
Hỏi : Điều trị quy ước của một thoát vị thắt lưng (hernie lombaire) không có biến chứng đặc biệt là gì ?
BS Jean-Luc Barat : Trừ trong trường hợp bại liệt, điều trị đầu tiên luôn luôn là nội khoa, với những thuốc kháng viêm, những thuốc giảm đau, đôi khi những infiltration de corticoides dưới sự kiểm soát X quang. Khi thoát vị không quá đè ép, ta có được những kết quả tốt trong khoảng 90% những trường hợp.
Hỏi : Trong trường hợp thất bại những điều trị này hay trong trường hợp bại liệt, điều trị khác là gì ?
BS Jean-Luc Barat : Buộc phải mổ : phải lấy đi thoát vị : ta mở, ta tách các cơ, ta cắt một lame đốt sống để đi đến đĩa liên đốt và giải phóng dây thần kinh tọa. Hậu phẫu đau đớn, cần nắm liệt giường một tháng. Rồi ngoại khoa vi xâm nhập (chirurgie mini-invasive), với kính hiển vi, đã là một tiến bộ tuyệt vời ! Qua một đường xẻ nhỏ, ta mở với làm hư hỏng các cơ ít hơn, đồng thời tôn trọng các đốt sống. Người bệnh ngồi xuống và ngày hôm sau bắt đầu bước. Bệnh nhân chỉ nhập viện 4 ngày.
Hỏi : Điều đổi mới nhất của ngoại khoa vi xâm nhập này là gì ?
BS Jean-Luc Barat : Trong vài trường hợp thoát vị, thời gian nhập viện lại còn được rút ngắn. Các bệnh nhân được chọn lọc một cách nghiêm túc vào bệnh viện buổi sáng, được mổ (với rachianesthésie hay gây mê tổng quát) trước buổi trưa và ra về vào lúc 19 giờ.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi sự điều trị cho phép chỉ cần một ngày điều trị.
BS Jean-Luc Barat : Thường thường, ta quản lý tiến triển của cuộc mổ trong môi trường bệnh viện. Ta điều trị ở đó triệu chứng đau cho bệnh nhân, ta thay pansement, ta theo dõi nhiệt độ. Với protocole mới, bệnh nhân gặp mỗi người can thiệp của kíp y khoa (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, kinésithérapeute, y tá…) trước khi mổ và được đào tạo cho thời kỳ hậu phẫu. Ta dạy cho bệnh nhân quản lý triệu chứng đau với những thuốc giảm đau, những tư thế phải theo, những động tác không được làm. Một y tá, thuộc một réseau de soins (liên kết với thầy thuốc điều trị), đến tại nhà để thay pansement và theo dõi sẹo mổ. Được gọi đến nhà bệnh nhân bởi thầy thuốc bệnh viện ngay ngày hôm sau, người được mổ cảm thấy an toàn. Những ngày tiếp theo sau, bệnh nhân có thể liên lạc service 24 giờ trên 24 giờ, sẽ luôn luôn có một thầy thuốc để trả lời với bệnh nhân hay nhập viện bệnh nhân trong trường hợp cấp cứu.
Hỏi : Những chống chỉ định nào ngăn cản một nhập viện ngắn ngủi như thế ?
BS Jean-Luc Barat : 1. Một khoảng cách hơn 30 km giữa bệnh viện và nhà của bệnh nhân. 2. Sự hiện diện của một bệnh liên kết. 3. Trước đây đã được mổ cột sống. 4. Cần phải mổ cấp cứu.
Hỏi : Kết quả nào ta có được với điều trị ngoại khoa mới nhất này của thoát vị đĩa thắt lưng ?
BS Jean-Luc Barat : Những công trình nghiên cứu đầu tiên được thực hiện ở Hoa Kỳ trên 103 bệnh nhân đã được công bố năm 1994 (trường hợp đầu tiên được báo cáo năm 1985). Những công trình này đã cho thấy một tỷ lệ 88% những kết quả tốt. Những công trình khác đã tiếp theo với một số lượng bệnh nhân lớn hơn. Nhìn toàn thể ta đã thống kê cùng những tỷ lệ thỏa mãn. Một công trình nghiên cứu vừa được thực hiện năm 2014 trên 75 bệnh nhân bởi Société française de chirurgie rachidienne. Bệnh nhân duy nhất đã phải nhập viện vì lý do lo âu. ta đã không ghi nhận một biến chứng nào, không một kêu gọi ban đêm nào đã xảy ra.
(PARIS MATCH 12/3-18/3/2015)

10/ UNG THƯ BÀNG QUANG DI CĂN : ĐIỀU TRỊ MỚI BẰNG MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP
GS François Desgrandchamps, trưởng service d’oncologie et để transplantation thuộc bệnh viện Saint-Louis, đại học Paris VII, giải thích cách tác dụng của một liệu pháp cải tiến tăng cường tác dụng của hệ miễn dịch.
Hỏi : Trong số những ung thư, ung thư bàng quang là thường gặp và trung bình tỷ lệ những ung thư di căn là gì ?
GS François Desgrandchamps : ta ước tính rằng ung thư bàng quang đứng thứ bảy về mặt tần số. Ta thống kê 10.000 trường hợp mỗi năm, trong đó 2/3 ở những người đàn ông, 20% những ung thư này (ác tính nhất) phát triển khá nhanh và 10% trong số chúng di căn.
Hỏi : Những triệu chứng đầu tiên phải báo động là những triệu chứng nào ?
GS François Desgrandchamps : Sự hiện diện của máu trong nước tiểu là dấu hiệu báo động đầu tiên. Triệu chứng khác : buồn tiểu thường xuyên. Ở một giai đoạn muộn, đau sau xương mu.
Hỏi : Làm sao không lầm lẫn những dấu hiệu báo động này với những dấu hiệu của một bệnh khác ?
GS François Desgrandchamps : Nhờ chẩn đoán được thực hiện bằng nội soi, cho phép thấy khối u. Thăm khám được thực hiện dưới gây tê hay gây mê tổng quát.
Hỏi : Ta điều trị ung thư này khi nó đã di căn như thế nào ?
GS François Desgrandchamps : Sự điều trị dựa trên một chimiothérapie cytotoxique, liên kết những loại thuốc khác nhau : cisplatine, méthotrexate, vinblastine, adriamycine. Cocktail các loại thuốc này được tiêm truyền mỗi 3 tuần (4 cure thường là cần thiết).
Hỏi : Những tác dụng phụ và tính hiệu quả của liệu pháp chống ung thư này là gì ?
GS François Desgrandchamps : Đó là một điều trị nặng nề gây nôn, mửa và những nguy cơ nhiễm trùng nặng. Trên bình diện tính hiệu quả, chimiothérapie cho phép làm thoái triển những di căn, hiệu quả sẽ bền lâu trong khoảng 1/3 các trường hợp. Do đó cần tìm kiếm những liệu pháp khác.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi nguyên tắc của điều trị của ông.
GS François Desgrandchamps : Đó là một hố những loại thuốc mới có tác dụng tăng cường hệ miễn dịch. Trên nguyên tắc, những tế bào bình thường khi được biến hòa thành những tế bào ung thư sẽ bị phá hủy bởi hệ miễn dịch của chúng ta. Nhưng vài tế bào ung thư ngụy trang bằng cách tiết lên bề mặt của chúng những protéine (PD-L1, CTLA-4, HLA-G) để che dấu chúng, và các bạch cầu không thấy chúng. Khi đó ung thư có thể phát triển. Điều trị mới bao gồm một chất (một kháng thể) có tác dụng ức chế tác dụng của những protéine này, PD-L1, như thế làm những tế bào ung thư có thể thấy được đối với hệ miễn dịch để tiêu diệt chúng.
Hỏi : Nó được cho như thế nào ?
GS François Desgrandchamps : Bằng tiêm truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần (tối thiểu 4 đến 5 buổi), sự thoái biến của các di căn được kiểm soát bởi các scanner, trung bình mỗi hai tháng.
Hỏi : Những kết quả nào ta có được với liệu pháp miễn dịch này ?
GS François Desgrandchamps : Một công trình nghiên cứu đã được thực hiện năm 2014 trên 67 bệnh nhân tất cả bị một ung thư di căn và thất bại hóa trị. Sau hai tháng điều trị ta ghi nhận một sự thoái triển của các khối u ung thư ở một bệnh nhân trên hai và sự biến mất hoàn toàn của những di căn ở 5% những bệnh nhân này.
Hỏi : Điều trị này có được dung nạp tốt không ?
GS François Desgrandchamps : Điều trị không gây nên tác dụng phụ nghiêm trọng. Các bệnh nhân có thể cảm thấy mệt, ăn mất ngon và bị giảm tiểu cầu và phosphore trong máu nhưng không có hậu quả đặc biệt. Những kết quả này càng đáng phấn khởi đối với họ khi không từng có một hy vọng điều trị nào !
Hỏi : Hiện nay, ở Pháp, ở đâu ta có thể nhận được liệu pháp miễn dịch này ?
GS François Desgrandchamps : Ở bệnh viện Saint-Louis trong khoa ung thư học nội khoa của GS Stéphane Culine và trong vài khoa khác, nhất là ở Marseille và Toulouse.
Hỏi : Điều trị này có thể được sử dụng cho những ung thư khác không ?
GS François Desgrandchamps : Vâng, bởi vì nhiều loại ung thư khác nhau sử dụng protéine PD-L1 để lẩn tránh hệ miễn dịch. Những thử nghiệm đang được tiến hành ở bệnh viện Gustave-Roussy de Villejuif và ở Saint-Louis về những mélanome, những thử nghiệm khác sẽ được tiến hành ở bệnh viện Saint-Louis đối với những ung thư thận và phổi.
(PARIS MATCH 16/4-22/4/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/5/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 371 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 418 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s