Cấp cứu tim mạch số 56 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG CHO RẰNG TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ĐỀU ĐAU NGỰC
(DO NOT ASSUME ALL PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES HAVE CHEST PAIN)

Soma Desai, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Los Angeles County/University of Southern
California Medical Center

Mặc dầu sự ý thức rộng rãi những biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim, giữa 2% và 3% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim và một tỷ lệ tương tự với những hội chứng động mạch vành cấp tính không phải nhồi máu cơ tim (non-MI ACS) vẫn còn bị cho ra khỏi cấp cứu một cách sai lầm.
Một cách cổ điển, nhồi máu cơ tim gây nên đau ngực sau xương ức (retrosternal chest pain), lan lên cổ, vai, cánh tay, hàm, và/hay thượng vị. Đau như bị ép (pressure), như buốt (burning), như bị siết chặt (squeezing) hay nặng (heavy) và thường được liên kết với khó thở, vã mồ hôi, hay nôn.
American College of Cardiology và American Heart Association xếp loại những biểu hiện có xác suất cao bị bệnh động mạch vành (high likehood presentation) để bao gồm những bệnh nhân với đau/hay khó chịu ở ngực hay cánh tay trái giống với cơn đau thắt ngực được xác nhận và một bệnh sử bệnh động mạch vành được biết rõ. Những biểu hiện có xác suất trung bình (intermediate likehood presentations) gồm có đau/khó chịu ở ngực/cánh tay trái, tuổi trên 70, nam giới, một bệnh sử đái đường, và/hoặc bệnh huyết quản ngoài tim.
Khoảng 1/4 đến 1/3 những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim có những triệu chứng hoặc là “im lặng” hoặc là không điển hình. Mặc dầu thiếu máu cục bộ cơ tim có thể không biểu hiện triệu chứng hay với những cảm giác mơ hồ như yếu người hay khó ở, những triệu chứng không điển hình thường gặp hơn gồm khó thở, tiền ngất/ngất, vã mồ hôi, và nôn/mửa. Brieger và các cộng sự viên, sử dụng Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), đã báo cáo rằng trong số 20.881 bệnh nhân nhập viện với hội chứng động mạch vành cấp tính, 8,4% không có triệu chứng đau ngực. Triệu chứng nổi bật trong số những bệnh nhân này là khó thở, chịu trách nhiệm gần 1/2 các trường hợp. Số những bệnh nhân với triệu chứng vã mồ hôi, nôn/mửa, và tiền ngất/ngất theo thứ tự là 26,2%, 24,3%, và 19,1%.
Một chìa khóa để chẩn đoán chính xác những bệnh nhân với những biểu hiện không điển hình của hội chứng động mạch vành là nhận diện những quần thể đặc biệt có nguy cơ bị hội chứng động mạch vành cấp tính. Những quần thể này được định rõ trong y liệu và gồm có phụ nữ, người già (tuổi > 70), những bệnh nhân đái đường, và những bệnh nhân với suy tim sung huyết.
Chẩn đoán muộn hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân không đau ngực tương quan với điều trị nội khoa dưới tối ưu. Mặc dầu những bệnh nhân này thường được khám phá bị hội chứng động mạch vành cấp tính ở một thời điểm nào đó trong thời gian lưu viện, nhưng chúng ít khả năng hơn nhận được điều trị chống tiểu cầu, những thuốc chẹn beta giao cảm, những thuốc tiêu huyết khối, những thuốc kháng đông, cardiac catheterization, và statins trong vòng 24 giờ từ lúc khởi đầu triệu chứng, cũng như trong thời gian lưu viện. Ngoài ra những bệnh nhân này ít được điều trị hơn trong cardiac care unit hay ngay cả nhận follow-up với một thầy thuốc chuyên khoa tim sau khi được cho xuất viện.
Không phải là ngạc nhiên khi chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính bị bỏ sót hay chậm trễ tương quan với sự gia tăng của tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh nhân. Brieger và các cộng sự viên đã báo cáo rằng một sự gia tăng đáng kể về mặt thống kê về số lượng các biến chứng trong số những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, gồm có suy tim, loạn nhịp, suy thận, và choáng tim. Thật vậy, tỷ lệ tử vong là 13% ở nhóm không điển hình so với 4,3% trong nhóm điển hình. Ngoài ra, những bệnh nhân với những triệu chứng không điển hình có khuynh hướng già hơn và có suy thất trái, làm gia tăng tỷ lệ bệnh liên kết với hội chứng động mạch vành cấp tính.
Thường rất khó chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân với triệu chứng đau hay ép ngực (chest pain or pressure), và không thể đạt được một “tỷ lệ bỏ sót” (miss rate) zero khi đó là một thực thể thông thường như thế. Tuy nhiên, một sự nhận thức những yếu tố nguy cơ và những đặc điểm khả dĩ nhất của những biểu hiện không điển hình này giúp làm giảm số những bệnh nhân bị gởi nhầm về nhà từ phòng cấp cứu.

Reference : Avoiding common errors in the Emergency Department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/5/2015)