Cấp cứu tim mạch số 55 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU NGỰC
(CHEST PAIN)

Jeremy L. Cooke
Resident Physician
University of Michigan Medical Center
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

– Cứ 20 bệnh nhân đến phòng cấp cứu thì có một vì đau ngực.
– Những đánh giá thăm dò ở phòng cấp cứu vượt quá một phí tổn hàng năm 3 tỷ dollar.
– 50% những trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ là do bệnh động mạch vành.
– 1-4% những bệnh nhân với một nhồi máu cơ tim được phòng cấp cứu gởi về nhà.
– Chẩn đoán Nghẽn tắc động mạch phổi bị bỏ sót hơn 400.000 lần mỗi năm ở Hoa Kỳ.
– Tách thành động mạch chủ bị bỏ sót liên kết với một tỷ lệ tử vong 90%.
– Nhiều nguyên nhân có thể có những bệnh cảnh lâm sàng tương tự.

I. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Những trường hợp đe dọa mạng sống tức thời :
– Hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS)
– Tách thành động mạch chủ (aortic dissection)
– Tràn khí màng phổi tăng áp lực (tension pneumothorax)
– Vỡ thực quản.
2. Những chẩn đoán cấp cứu :
– Hội chứng ngực cấp tính (acute chest syndrome)
– Đau ngực gây nên bởi cocaine
– Viêm cơ tim
– Viêm màng ngoài tim
– Tràn khí màng phổi
– Viêm trung thất
– Rách thực quản
– Viêm túi mật
– Viêm tụy tạng.
3. Những chẩn đoán không cấp cứu.
+ Tim mạch : bệnh van tim, hẹp van động mạch chủ, MVP, bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy)
+ Phổi : viêm phổi, viêm màng phổi, khối u, tràn khí trung thất
+ Dạ dày-ruột : co thắt thực quản, hồi lưu thực quản, loét dạ dày tá tràng, cơn đau quặn gan (biliary colic)
+ Cơ xương : muscle strain, gãy xương sườn, viêm khớp, khối u, viêm sụn sườn (costochondritis), đau thành ngực không đặc hiệu.
+ Thần kinh : đè ép rễ tủy sống, thoracic outlet, herpes zoster, post- herpetic neuralgia.
+ Khác : rối loạn hoảng sợ, tăng thông khí.

II. PHUƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
– Sau khi đảm bảo sự ổn định bệnh nhân, phương thức chẩn đoán được thực hiện với sự xét đến tuổi tác, giới tính, bệnh cảnh lâm sàng, và những yếu tố nguy cơ đối với những tình trạng xác định.
– Những dấu hiệu sinh tồn bất thường, vã mồ hôi, mửa, xanh tái, trạng thái tâm thần biến đổi, đói khí (air hunger), đau dữ dội, và lo âu phải khiến nghi ngờ những tình trạng nghiêm trọng.
– Đặt đường tĩnh mạch, cho oxy, monitoring tim với pulse oxymetry, và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo được thực hiện tức thời để một thầy thuốc cấp cứu xem trong vòng 10 phút từ khi bệnh nhân đến.
– Khám vật lý với sự chú yếu đặc biệt vào nhưng hệ tim mạch và phổi là thiết yếu trong sự nhận diện những tình trạng cấp cứu.
– Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là trụ cột chẩn đoán đối với thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim nhưng cũng có thể gợi ý viêm màng ngoài tim, tràn dịch, nhiễm độc digoxin, hay những bất thường điện giải
– Giá trị chẩn đoán của troponin tim đã được xác định rõ để phát hiện thương tổn cơ tim, nhưng nếu âm tính, không thể được sử dụng riêng rẻ để loại trừ hội chứng động mạch vành cấp tính hay những chẩn đoán đe dọa mạng sống khác.
– Xét nghiệm nước tiểu tìm chất ma túy, nếu thích hợp, có thể phát hiện những nguyên nhân đau ngực do cocaine hay amphetamine.
– Ngay cả ở những bệnh nhân với một khám phổi bình thường, một phim X quang ngực có thể mang lại chẩn đoán. Phim chụp ngực là thiết yếu trong sự phát hiện tràn khí màng phổi, suy tim, và viêm phổi và có thể gợi ý tách thành động mạch chủ. Khí trung thất hay dưới da có thể gợi ý viêm trung thất hay vỡ thực quản.
– Xạ hình tưới máu phổi (V/Q scanning) hữu ích để chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi nhưng có sự hạn chế đáng kể và có thể bị ảnh hưởng nhiều bởi sự nghi ngờ trước thăm dò bởi nhà lâm sàng.
– Xét nghiệm D-dimer, nếu âm tính ở một bệnh nhân với pre-test probability thấp, hỗ trợ cho một chẩn đoán khác với nghẽn tắc động mạch phổi.
– Những phương thức chụp hình ảnh phức tạp hơn như chụp cắt lớp vi tính, MRI angiography, hay siêu âm tim có thể cần để chẩn đoán vài thực thể lâm sàng.
– Siêu âm qua thực quản (TEE) nhạy cảm và đặc hiệu nhưng không thể thực hiện được để chẩn đoán ở phòng cấp cứu một tách thành động mạch chủ. CT scanning thường là phương thức chụp hình ảnh lựa chọn trong khung cảnh khoa cấp cứu.

III. ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ LÝ.
– Phần lớn các bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực do một nguyên nhân phổi hay tim được nhập viện. Hầu hết những bệnh nhân tim có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ và/hoặc loạn nhịp tim có thể được theo dõi bằng telemetry bed. Những bệnh nhân không ổn định đòi hỏi đưa vào phòng hồi sức.
– Nhiều trong số những bệnh nhân với những nguyên nhân đau ngực đe dọa mạng sống và cấp cứu ban đầu có vẻ ổn định. Sự huy động tích cực và nhanh chóng những xét nghiệm chẩn đoán và điều trị có thể cứu mạng.
– Tất cả các bệnh nhân với khả năng đau ngực do thiếu máu cục bộ nên được bắt đầu cho ASA trừ phi tuyệt đối chống chỉ định.
– Những bệnh nhân nghi bệnh động mạch vành cấp tính và có kiểu thương tổn cơ tim được thấy trên điện tâm đồ nên hội chẩn chuyên khoa tim, cho beta-blocker, và đau được điều trị với các thuốc nha phiến và/hoặc NTG. Hiệu chính và điều trị ban đầu không nên trì hoãn hội chẩn chuyên khoa tim và điều trị dứt điểm với cardiac catherization hay thrombolytics.
– Serial cardiac markers, điện tâm đồ 12 chuyển đạo liên tục, và provocative testing thực hiện sớm (cardiac stress testing) có thể được thực hiện trong những ED observation center và thích hợp đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị bệnh động mạch vành.
– Những bệnh nhân có nguy cơ thấp đối với những nguyên nhân cấp cứu và đe dọa mạng sống của đau ngực có thể được xuất viện nếu một chẩn đoán khác đã được tìm thấy và close follow-up với những chỉ thị xuất viện thích đáng được hiểu.

PEARLS
– Trọng tâm của thầy thuốc khoa cấp cứu ở những bệnh nhân đến với đau ngực không nhất thiết làm một chẩn đoán đặc hiệu (a specific diagnosis) mà thay vì thế loại bỏ những chẩn đoán đe dọa mạng sống.
– Cần đặc biệt chú ý đến thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim cấp tính, tách thành động mạch chủ, nghẽn tắc động mạch phổi, và ở một mức độ ít hơn, vỡ thực quản. Những chậm trễ trong chẩn đoán những tình trạng thường ẩn (occult) này không phải là hiếm nhưng có thể gây chết người.
– Bởi vì những tính chất lâm sàng đơn độc hiếm khi có thể tiên đoán những bệnh nhân nào có thể được cho xuất viện mà không cần xét nghiệm thêm, nên sự sử dụng hào phóng những trắc nghiệm chẩn đoán, như chụp X quang ngực, điện tâm đồ, và các chất chỉ dấu tim là cần thiết.
– Những men hay những chất chỉ dấu tim bình thường không loại bỏ khả năng những bệnh đe dọa mạng sống hay ngay cả những hội chứng tim cấp tính. Chúng có thể giúp xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thích đáng và hướng dẫn những quyết định chọn lựa (triage decisions).
– Nhiều bệnh nhân với cơn hoảng sợ (panic disorder) đến với đau ngực. Mặc dầu là một chẩn đoán loại trừ (diagnosis of exclusion), đại đa số những bệnh nhân này không có sự nhận biết thích đáng hay điều trị đối với những rối loạn gây nên cơn hoảng sợ này mặc dầu thăm dò tim âm tính.

Refernece : Emergency Medicine. Quick Glance

Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 1, 30, 41

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/5/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 55 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s