Thời sự y học số 370 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ NỘI SOI (ENDOSCOPIE) : NHỮNG HỨA HẸN CỦA MỘT NGOẠI KHOA KHÔNG ĐỂ LẠI SẸO.
Những can thiệp với ống nội soi (endoscope) được đưa vào qua những lỗ tự nhiên đang phát triển mạnh nhưng còn phải vượt qua những khó khăn.
ENDOSCOPIE. ” Chọc thủng thành tiêu hóa khi can thiệp ngoại khoa vẫn còn được xem như là một biến chứng nghiêm trọng”, GS Marc Barthet, thầy thuốc ngoại khoa của Assistance publique des hôpitaux de Marseille-Aix Marseille Université, đã nhấn mạnh như vậy. ” Hôm nay, chúng tôi thực hiện động tác này một cách cố ý, trong mục đích cải thiện những kết quả của vài can thiệp ngoại khoa.”
Sau sự phát triển của chirurgie coelioscopique (ngoại khoa soi ổ bụng), cho phép mổ bên trong bụng bằng cách chỉ tạo những đường xẻ nhỏ, chirurgie endoscopique (ngoại khoa nội soi) qua những lỗ tự nhiên, được thực hiện không một đường xẻ nào trên da, cũng biểu hiện còn hơn một cuộc cách mạng đối với các bệnh nhân và những thầy thuốc. Kỹ thuật này mang lại hy vọng của một ngoại khoa không sẹo (chirurgie sans cicatrice), gây ít đau hậu phẫu hơn và cho phép phục hồi nhanh chóng. Tuy nhiên đó là một thay đổi vũ trụ thật sự mà những hứa hẹn khác thường không được che khuất những khó khăn. ” Cần phát triển những công cụ đặc thù cho phương pháp này “, GS Jean Escourroux, thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa thuộc bệnh viện đại học Toulouse đã nhấn mạnh như vậy. Sự nhiệt tình hết mực tiếp theo sự thành công của những can thiệp đầu tiên hôm nay đã nhường chỗ cho một sự phát triển có chừng mực, cho phép thăm dò từng bước tất cả những khả năng của lãnh vực mới này.
Hệ tiêu hóa, được mở ra bên ngoài ở hai đầu của nó, dĩ nhiên là lãnh vực áp dụng chủ yếu của phương pháp này qua những lỗ tự nhiên, mặc dầu ruột thừa đầu tiên được lấy ra bởi phương pháp này đi qua âm đạo của bệnh nhân. Thật vậy cửa vào này ít nhất có hai bất tiện, theo vài chuyên gia. Thật vậy qua âm đạo tạo nên một nguy cơ đối với những chức năng của cơ quan này, nhất là trên bình diện sinh dục, và phương pháp này loại trừ 50% population. Một con số không luôn luôn làm ngừng sự phát triển của vài điều trị, trong trường hợp này đối lại với những khả năng khác an toàn hơn cho các bệnh nhân nam…và nữ.
Dạ dày, thực quản và đại tràng vậy dường như là những ứng viên hứa hẹn nhất để can thiệp lên hệ tiêu hóa mà không cần chọc thủng da, nhờ những ống nội soi được đưa qua miệng hay hậu môn. Đó là những NOTES nổi tiếng, theo acronyme Anh (Natural Orifices Transendoscopic Surgery : ngoại khoa nội soi qua những lỗ tự nhiên ), rất được quảng bá bởi giới truyền thông nhưng còn phải vượt qua vài chướng ngại trước khi được phổ biến rộng rãi hơn.
Mối lo ngại trước tiên của các chuyên gia : nguy cơ nhiễm trùng, nguyên nhân của việc cấm vượt qua thành tiêu hóa. ” Nguy cơ đã tỏ ra không đáng kể đối với dạ dày, vốn chứa ít vi trùng, GS Barthet đã chỉ rõ như vậy. Một sự rửa bằng huyết thanh sinh lý cũng đủ tránh sự lây nhiễm. ” CO2, được sử dụng một cách hệ thống để tránh những embolie gazeuse, cũng dường như có một tác dụng kềm khuẩn. Ngoài ra, mặc dầu chưa có một công trình nghiên cứu nào xác lập mức nguy cơ đối với việc mở thành ruột, các chuyên gia báo cáo ít vấn đề liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn. Những protocole kháng sinh liệu pháp khác nhau trước và sau can thiệp đang được đánh giá để còn làm giảm thêm nữa nguy cơ này.
Những chướng ngại khác thuộc về kỹ thuật và đòi hỏi sự tham gia của các nhà công nghiệp để tránh những công cụ mới. Thực hiện một đường khâu từ bên trong ống tiêu hóa, với phạm vi giới hạn dành cho ống nội soi, là một thách thức kỹ thuật. ” Những nhà công nghiệp, hy vọng một sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật NOTES, tương tự với sự phát triển của nội soi bụng (coelioscopie), từ nay phần lớn đã từ bỏ “, một thầy thuốc ngoại khoa rất liên hệ trọng lãnh vực này đã kể lại như vậy.
Thật vậy, NOTES là một kỹ thuật hoàn toàn mới, trái với nội soi bụng (coelioscopie), vốn là một thích ứng của những kỹ thuật cổ điển. Tuy nhiên những phát triển đang được tiến hành, nhất là để biến đổi conception của những ống nội soi. Những ống này ngay khi chúng vượt qua con đường rất giới hạn của ống tiêu hóa phải được hướng một cách chính xác về cơ quan phải được điều trị. ” Từ nay chúng tôi có nhiều clip và stent để sữa chữa thành tiêu hóa, GS Barthet đã nhấn mạnh như vậy. Chúng tôi cũng sử dụng những prothèse để nối hai phần của ống tiêu hóa.”
(LE FIGARO 16/2/2015)

2/ NHỮNG KỸ THUẬT LAI GIỐNG.
” Khó khăn chính của các kỹ thuật NOTES là do sự kiện rằng ống nội soi chỉ có một axe de travail duy nhất, trong một hướng duy nhất “, GS Marc Barthet, thầy thuốc ngoại khoa ở Assistance publique des hôpitaux de Marseille-Aix Marseille Université đã nhắc lại như vậy. Vậy nhiều thầy thuốc ngoại khoa theo con được được mở ra bởi BS Tsin : một kỹ thuật lai giống (technique hybride) trong đó ống nội soi được hướng dẫn đi xuyên qua một incision coelioscopique. Những kỹ thuật này ngày nay chiếm phần lớn trong số 4.500 trường hợp NOTES được thống kê trên thế giới, mặc dầu những puriste cho rằng chúng không được mệnh danh như thế. Vào năm 2013, một sự thống kê những trường hợp châu Âu trong hai năm trước chỉ rõ rằng phần lớn các kỹ thuật được sử dụng là lai giống, những trường hợp cắt bỏ túi mật chiếm khoảng 8 can thiệp trên 10, tiếp theo là cắt bỏ ruột thừa.
Những kỹ thuật lai giống có thể là một giai đoạn trong bước đầu rèn luyện những kỹ thuật không gây sẹo. ” Từ những năm 1960, những ống nội soi cho phép thực hiện vài động tác điều trị, hôm nay bao gồm nhiều điều trị ngoại khoa “, GS Jean Escourroux, thầy thuốc tiêu hóa thuộc các bệnh viện đại học Toulouse đã nói rõ như vậy. Lấy đi vài polype, những thương tổn phẳng (lésions planes) trên niêm mạc, những sỏi mật, những u vùng của papille hay đặt những stent suốt đường tiêu hóa từ nay thuộc những cuộc mổ thường quy đối với các kíp lành nghề nhất.
Sự phát triển những công cụ mới, nhất là những clips de suture thích ứng với các ống nội soi, cũng đã cho phép các thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa sửa chữa những thương tổn của thành ruột và vượt qua giới hạn với ngoại khoa. Còn các nhà ngoại khoa, từng thường sử dụng những ống nội soi để được dẫn đường nhưng từ nay họ lợi dụng những chức năng điều trị của chúng nhưng trong một trường hoạt động một chiều, chứ không phải approche à angles multiples thông thường.
” Hai discipline hôm nay tìm ra một trường hoạt động chung và sự thiết đặt những đào tạo chung sẽ là cần thiết để phát triển những can thiệp nội soi qua những đường tự nhiên”, GS Marc Barthet đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 16/2/2015)

3/ NHỮNG KỸ THUẬT CÓ SỰ PHÁT TRIỂN CHẬM HƠN DỰ KIẾN
Cánh cửa đầu tiên hướng về ngoại khoa nội soi (chirurgie endoscopique) bằng những đường tự nhiên đã được mở ra vào năm 1998, trong hai hướng khác nhau. Vào năm đó, BS Daniel Tsin, một thầy thuốc sản phụ khoa Hoa Kỳ, khám phá một ruột thừa bị nhiễm trùng bằng cách thực hiện một soi bụng chẩn đoán phụ khoa (une coelioscopie de diagnostic gynécologique). Để tránh một lỗ mở qua da rộng hơn, ông quyết định lấy ruột thừa ra bằng một đường xẻ qua âm đạo của bệnh nhân. Sự thu hồi ruột thừa bị viêm thật mẫu mực và vị thầy thuốc mở rộng kỹ thuật lai giống (technique hybride) này vào việc lấy túi mật nhưng hai năm sau một ủy ban địa phương cấm ông tiếp tục những công trình của mình trong chiều hướng này. Phương pháp qua âm đạo, bằng nội soi đơn độc hay không, sẽ được tiếp tục bởi những người khác, chủ yếu đối với những can thiệp phụ khoa.
TRÁNH SỰ CUỒNG NHIỆT
Cũng năm đó 1998, BS Anthony Kalloo, thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa, trình bày quan niệm ngoại khoa nội soi qua những lỗ tự nhiên (chirurgie endoscopique par les orifices naturels) bằng cách vượt qua hàng rào tiêu hóa, về sau lấy tên bằng tiếng Anh là NOTES. Vào năm 2000 ông trình bày những kết quả đầu tiên trên heo và, vào năm 2003, trường hợp cắt bỏ ruột thừa đầu tiên trên người qua dạ dày được thực hiện ở Ấn Độ. Rất nhanh chóng, những uy ban được thành lập để chỉ đạo sự phát triển của các kỹ thuật NOTES nhằm tránh sự cuồng nhiệt ban đầu mà nội soi bụng (coelioscopie) đã gây nên và những thực hành xấu đã tiếp theo sau đó. Bắt đầu từ năm 2007, những trường hợp trên người tiếp nối nhau, ban đầu chủ yếu là những cắt bỏ ruột thừa và túi mật. ” Hôm nay, cuối cùng các kỹ thuật NOTES dường như không intéressant lắm đối với những chỉ định này, có thể được thực hiện với những kết quả rất tốt xuyên qua da và với những vết sẹo tối thiểu “, GS Marc Barthet thầy thuốc ngoại khoa của Assistance publique des hôpitaux de Marseille-Aix Marseille Université đã xác nhận như vậy “. Những chỉ định hứa hẹn nhất liên quan đến chính ống tiêu hóa, nhất là để lấy đi những khối u hay những phần của ống tiêu hóa sau đó phải sửa chữa.” Ông đặc biệt bảo về sự sử dụng phương pháp này đối với chirurgie bariatique, đặc biệt phức tạp và hôm nay còn gây nhiều biến chứng. Lãnh vực phát triển sau cùng của những phương pháp này nhằm sử dụng một ống nội soi để tạo một tunnel trong chính thành của ống tiêu hóa (môn vị, dạ dày, thực quản) để đi đến lớp cơ và lấy đi những u nằm sâu, khó có thể đạt đến. Khoảng 100 phẫu thuật thuộc loại này đã được thực hiện ở châu Âu.
Nếu sự quan tâm về phương pháp không gây seo đôi khi có thể tranh luận, ngoài khía cạnh thẩm mỹ, trong vài trường hợp, những ưu điểm được phát hiện ngay. ” Đứng trước những viêm tụy tạng cấp tính, khi phải đi đến và lấy đi khẩn cấp những mô hoại tử, những kỹ thuật NOTES đã cho phép giam một cách ngoạn mục ty lệ tự vọng có thể lên đến 50% với một phương pháp cổ điển hơn”, GS Jean Escouroux, thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa trong các bệnh viện đại học Toulouse đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 16/2/2015)

4/ TA CÓ THỂ GHÉP MỘT TRÁI TIM ĐÃ NGỪNG ĐẬP.
Các thầy thuốc ngoại khoa đã làm cho tim của một người hiến chết (donneur mort) sống lại rồi đã có thể ghép nó. Một kỳ công cho phép làm gia tăng số những mẫu ghép.
CARDIOLOGIE. Một cải thiện kỹ thuật được trắc nghiệm lần đầu tiên trên người ở Úc cách nay vài tháng, và mới đây ở Vương quốc Anh, hứa hẹn làm gia tăng rõ rệt số lượng tim có thể được ghép. Một enjeu có tầm cỡ vì lẽ nhiều bệnh nhân chết mỗi năm vì thiếu tim để ghép. Số những cơ quan có sẵn có thể nhảy vọt 25% nhờ kỹ thuật này, theo vài chuyên gia. Đó là một tiến bộ lớn của y học.
Trong một thời gian lâu, những cơ quan được ghép chỉ phát xuất từ những bệnh nhân bị chết não (mort encéphalique : không có hoàn toàn và vĩnh viễn hoạt động não), như thế hạn chế số những người hiến tiềm tàng. Nhưng từ vài năm nay, giới hữu trách y tế của nhiều nước đã cho phép lấy trên những bệnh nhân chết vì một ngừng tim. Ở Pháp, Agence de la biomédecine đã hợp thức hóa nguyên tắc vào năm 2006, nhưng hiện nay điều đó chủ yếu liên quan sự lấy thận và gan.
Khác hẳn những cơ quan này, tim có cái khó đặc biệt là chỉ chịu tình trạng thiếu máu cục bộ trong rất ít thời gian, nghĩa là sự ngừng tuần hoàn máu lấy đi oxy của các tế bào và khiến chúng bị hoại tử. ” Những thí nghiệm của chúng tôi được thực hiện trên động vật rồi trên tim dành cho nghiên cứu đã thuyết phục chúng tôi rằng dẫu sao chúng tôi cũng có một fenetre 30 phút “, BS Stephen Large, người đứng đầu kíp người Anh nhận lấy là đã thực hiện ghép đầu tiên một trái tim “ngừng đập” ở châu Âu.
INCUBATEUR.
Thời hạn ngắn ngủi này buộc rằng người hiến phải chết vì một ngừng tim hô hấp trong môi trường bệnh viện, dưới sự theo dõi của nhân viên y tế. Chính vì vậy những trái tim ngừng đập được ghép phát xuất từ những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng chết não, mà những người thân quyết định cho ngừng những điều trị đang được thực hiện vì không còn hy vọng. ” Sự chết được tuyên bố 5 phút sau khi tim ngừng đập. Bắt đầu từ đó, thân thể người chết được đưa vào phòng mổ, ở đây chúng ta cần 6 phút để relancer trái tim “, BS Large đã giải thích như vậy.
Chính ở đó can thiệp prototype được phát triển bởi công ty Hoa Kỳ Transmedics, kết quả của một công trình nghiên cứu 12 năm. Các thầy thuốc ngoại khoa người Úc (St Vincent Hospital, Sydney) và Anh (Papworth, Cambridge) sử dụng nó một cách hơi khác. Những người Úc đặt vào đó tim được lấy để truyền dịch cho đến khi ghép và kiểm tra, trước khi implantation, khả năng co thắt của nó. Còn những người Anh thì trước hết truyền cơ quan mà không lấy nó ra khỏi ngực của người hiến và kiểm tra trong cùng điều kiện khả năng hoạt động của nó. Incubateur Transmedics mà sau đó nó được transvasé cho phép duy trì tim đập trong vài giờ trước khi ghép.
Đối với GS Jean-Noel Fabiani, trưởng khoa ngoại tim mạch thuộc bệnh viện Georges-Pompidou (Paris), đó là một ” cơ hội tuyệt vời để mở rộng số những mẫu ghép”. ” Hiện nay chúng tôi thực hiện 350 trường hợp ghép tim ở Pháp mỗi năm nhưng, khi nhờ đến những tim ngừng đập, ta có thể hy vọng vượt quá mức 500 “, ông đã đánh giá như vậy.
Luật pháp hiện nay ở Pháp không cho phép ghép tim ngừng đập.” Vào thời kỳ văn bản đã được thảo, chúng tôi đã không đệ đơn bởi vì an toàn của bệnh nhân không được đảm bảo “, GS Olivier Bastien , giám đốc lấy và ghép các cơ quan và mổ ở Agence de la biomédecine đã giải thích như vậy. Theo ông, số bổ sung những mẫu ghép có thể thu được như thế ít hơn nhiều 25% được tuyên bố. ” Trên nguyên tắc, điều đó đáng lưu ý, ông công nhận như vậy. Ngoài ra nước Pháp có những kết quả tốt về sự phục hồi chức năng của thận sau một ngừng tim. Nhưng trên một cơ quan nhạy cảm và cốt tử như trái tim, chúng tôi vẫn thận trọng.”
(LE FIGARO 28/3-29/3/2015)

5/ GHÉP CÁC NEURONE CỦA VỎ NÃO : MỘT PREMIERE MONDIALE.
BS Afsaneh Gaillard, trưởng kíp nghiên cứu Inserm ở đại học Poitiers, giải thích một kiểu liệu pháp tế bào mới đã cho phép thay thế những neurone bị thương tổn của vỏ não.
Hỏi : Ở não bộ, vỏ não ở vị trí nào và, tùy theo những vùng của nó, những chức năng khác nhau của vỏ não là gì ?
BS Afsaneh Gaillard : Vỏ não là phần ngoại biên của não, vỏ của nó cũng như lớp ngoài của trái hồ đào (noix). Vỏ não được chia thành nhiều phần, trong đó một chỉ huy, thí dụ vận động (những cử động), một phần khác điều khiển thị giác, một phần khác nữa điều khiển thính giác…
Hỏi : Những thương tổn vỏ não có thường gặp không và nói chung những nguyên nhân của của chúng là gì ?
BS Afsaneh Gaillard : Đó có thể là những bệnh thoái hóa thần kinh, như bệnh Alzheimer, hay những thương tổn do một chấn thương : tai nạn lưu thông, tai biến mạch máu não…
Hỏi : Tùy theo những vùng thương tổn, những phế tật mà những thương tổn này gây nên là gì ?
BS Afsaneh Gaillard : Khi đó là một vùng phụ trách vận động bị thương tổn, có sự mất năng lực thực hiện những cử động : đó là bại liệt, quan trọng ít hay nhiều tùy theo mức độ của thương tổn. Nếu đó là phần điều khiển thị giác bị thương tổn, bệnh nhân có những bất thường thị giác.
Hỏi : Và nếu vùng của vỏ não tương ứng với thính giác bị thương tổn, thương tổn này có gây điếc hay không ?
BS Afsaneh Gaillard : Không, nhưng nó gây nên những vấn đề thính giác bởi vì âm thanh đến não được phân tích ở đó một cách khác : việc xử lý thông tin rất bị rối loạn.
Hỏi : Ngày nay có một điều trị để sửa chữa ở vỏ não những vùng neurone bị thương tổn này hay không ?
BS Afsaneh Gaillard : Bất hạnh thay là không. Còn về những vùng phụ trách vận động, ta kê đơn thực hiện những buổi rééducation với một thầy thuốc kiné liệu pháp. Những kết quả tùy thuộc vào mức độ lan rộng của thương tổn. Nếu mức độ lan rộng giới hạn, những kết quả có thể tốt. Tuổi của bệnh nhân cũng có tầm quan trọng : những thiếu niên phục hồi nhanh hơn những người lớn. Đối với những vấn đề thị giác, một sự phục hồi thị giác có thể cho những kết quả đáng phấn khởi.
Hỏi : Có thể có một quá trình sửa chữa tự nhiên những neurone của vỏ não hay không ?
BS Afsaneh Gaillard : Những tế bào gốc có sửa chữa thương tổn, nhưng chúng không thể thay thế những tế bào bị phá hủy
Hỏi : Định nghĩa của một tế bào gốc là gì ?
BS Afsaneh Gaillard : Một tế bào gốc có đặc điểm là chưa đặc hiệu cho một cơ quan : ta nói là nó “không được biệt hóa” (indifférencié). Nó phát xuất hoặc là từ một phôi thai, hoặc là từ một mô trưởng thành. Những tế bào này, nhờ khả năng biến hóa của chúng (sự biệt hóa), có thể dùng để tái sinh hay tái tạo những mô bị phá hủy : đó là liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire)
Hỏi : Mục đích của những công trình của kíp của bà ở Inserm (Poitiers) là gì ?
BS Afsaneh Gaillard : Mục đích là sửa chữa những thương tổn của vỏ não với những neurone lành mạnh, bằng một liệu pháp tế bào cải tiến. Chúng tôi đã sử dụng những tế bào gốc phôi thai có thể biến hóa thành bất cứ loại cơ quan nào.
Hỏi : Bà hãy mô tả cho chúng tôi protocole của công trình nghiên cứu của bà ?
BS Afsaneh Gaillard : Những công trình của chúng tôi được diễn ra thành nhiều giai đoạn.
1. Người ta đã lấy những tế bào gốc phôi thai sau khi thụ thai nhân tạo ở chuột.
2. Người ta cấy chúng trong phòng thí nghiệm để biến hóa chúng nhằm có được những neurone của vỏ não thị giác.
3. Chúng tôi đã gây nên một thương tổn của vỏ não thị giác ở chuột và chúng tôi đã tiêm vào đó những neurone được sản xuất ở phòng thí nghiệm.
Hỏi : Bà đã có được những kết quả nào ?
BS Afsaneh Gaillard : Vùng thương tổn của vỏ não thị giác đã được sửa chữa. Người ta đã tái lập được những circuit não bị thương tổn. Những neurone mới được ghép đã trở nên hoạt động và đã hoàn toàn hội nhập vào não bộ.
Hỏi : Vậy đó là một première mondiale quan trọng.
BS Afsaneh Gaillard : Vâng, đó là lần đầu tiên người ta chứng minh khả năng sửa chữa vỏ não thị giác nhờ những neurone thu được ở phòng thí nghiệm từ những tế bào gốc.
Hỏi : Sự thành công này ở động vật có sẽ dẫn đến sự thực hiện một công trình nghiên cứu ở người ?
BS Afsaneh Gaillard : Hiện nay người ta lên kế hoạch lập lại cùng liệu pháp này nhưng lần này với những tế bào gốc phôi thai người sẽ được ghép ở khỉ. Nếu những kết quả chứng thực khi đó ta sẽ dự kiến một thử nghiệm trên người. Những công trình nghiên cứu của chúng tôi rất đáng phấn khởi nhưng phải thận trọng, những công trình nghiên cứu bổ sung vẫn cần thiết trước khi sử dụng những neurone này trên lâm sàng.
(PARIS MATCH 9/4-15/4/2015)

6/ GHÉP NEURONE ĐỂ SỬA CHỮA NÃO BỘ BỊ HỎNG.
Các nhà nghiên cứu đã có thể thay thế một vùng thương tổn của vỏ não. Một kỳ công được thực hiện ở chuột mở ra những hy vọng mới để điều trị người.
NEUROLOGIE. Sửa chữa vỏ não bị hỏng, cũng như da biết tái sinh để “xóa đi” vết chợt nhỏ nhất. Đó là kỳ công được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu Pháp và Bỉ.
Não bộ của chúng ta là một cơ quan mà sức mạnh ngang hàng với sự mỏng manh. Mặc dầu não có một tính dẻo tuyệt vời : đừng cố trở nên contorsionniste ở tuổi trưởng thành, thân thể của bạn sẽ không chịu được, nhưng với vài cố gắng bạn có thể học tiếng tàu hay nghệ thuật quan sát những vì sao. Tuy nhiên, não cũng rất mỏng manh. Nếu một thương tổn xảy ra (do một tai biến mạch máu não, một thương tổn chấn thương, một bệnh thoái hóa thần kinh hay thần kinh…), não không biết tái tạo những tế bào và những nối kết bị biến mất. Giải pháp duy nhất khi đó là học, với cái giá của một sự phục hồi chức năng lâu dài để tìm lại những năng lực bị mất.
” Chúng tôi là những người đầu tiên cho thấy rằng ta có thể sửa chữa vỏ não, trong trường hợp này là vỏ não thị giác “, Alsaneh Gaillard, trưởng khoa nghiên cứu thuộc Laboratoire de neurosciences expérimentales et cliniques (Inserm, université de Poitiers), người điều khiển một kíp nghiên cứu của Inserm và Institut de recherche interdisciplinaire en biologie humaine et moléculaire (Bruxelles) đã giải thích như vậy. Họ đã có thể ghép những neurone trong vỏ não thị giác bị thương tổn của chuột trưởng thành, và quan sát sự tái lập thần kinh cơ thể học và chức năng của vùng não. Một première mondiale đầu tiên được công bố trong tạp chí neuro, và được thực hiện nhờ một vũ khí : liệu pháp tế bào.
CÓ ĐƯỢC NHỮNG NỐI KẾT
Trước hết chúng đã phải có được những neurone tốt phát xuất từ những tế bào gốc phôi thai được cấy in vitro. Khoảng 100 loại neurone khác nhau nằm ở vỏ não (lớp nông của não), được tổ chức thành 6 lớp và thành những vùng phân biệt. Rồi những nhà nghiên cứu đã ghép những tế bào thu được và đã quan sát, trong 12 tháng, hoạt động của chúng. ” Hệ được thiết đặt sau một tháng rưỡi và những nối kết đã được tạo thành, Afsaneh Gaillard lấy làm hớn hở. Chúng tôi đã ghép những progéniteur de neurones visuels, những tế bào chưa thành thục. Những tế bào này sau khi ghép đã còn phát triển, rồi đã thiết lập những nối kết đúng với những neurone thích đáng. Bằng cách kích thích mắt của các con chuột, chúng tôi đã thấy những neurone ghép bị kích hoạt.”
Sau 12 tháng, ghép đã ” bén rễ ” ở 61% các động vật. 6 mẫu ghép trên 47 chứa một tỷ lệ lớn những tế bào không phải neurone, điều này có thể chỉ sự tạo thành một tératome, loại khối u được tạo thành bởi những tế bào không được biệt hóa một cách đúng đắn.
Công trình nghiên cứu gợi ý rằng , để một vỏ não có thể nhận được một ghép neurone, ghép này phải được thực hiện với những neurone tương ứng với vùng bị thương tổn. Như thế, cùng những progéniteur de neurone visuel, được ghép trên một thương tổn vỏ não vận động, đã không cho phép sửa chữa nó ; ngược lại những neurone vận động không hiệu quả trong một vùng thị giác. ” Một trong những thách thức quan trọng của sự sửa chữa của não bộ, các nhà nghiên cứu viết, là tái lập một tính chất nối kết (connectivité) neurone đặc thù và phức tạp. Điều này hàm ý làm phát sinh những mẫu hình đặc biệt các lớp vỏ và vùng não, để tái tạo những mạng cơ năng.”
Afsaneh Gaillard hy vọng từ nay ” có thể có được những loại neurone khác, đặc biệt những neurone vận động. Chúng tôi cũng sẽ trắc nghiệm những ghép này ở khỉ, gần giống với người hơn”. Bởi vì não người phức tạp hơn não của chuột, nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy. ” Não người lớn hơn vậy các neurone được ghép sẽ đi xa hơn và phóng những nối kết sợi trục (connexion axonale) lớn hơn.”
(LE FIGARO 13/3/2015)

7/ NHỮNG CÁI ĐƯỢC THUA QUAN TRỌNG CỦA NGOẠI KHOA NGÀY MAI ?

Professeur Philippe Cinquin
Professeur à l’université Joseph-Fourier
Praticien hospitalier au CHU de Grenoble

Mổ một bệnh nhân với mức độ chính xác hơn và ít nguy cơ hơn, đạt đến một cơ quan nằm sâu trong bụng nhờ một đường xẻ chỉ vài milimet, tạo một hình ảnh ảo 3 chiều không gian (image virtuelle 3D) của mô mà ta phải điều trị..Những kỳ công này và những kỳ công khác từ nay có thể được thực hiện nhờ ngoại khoa được hỗ trợ bởi máy vi tính (chirurgie assistée par ordinateur), lãnh vực đang phát triển mạnh từ 15 năm nay.
Những “geste médico-chirurgical” (những động tác nội-ngoại khoa) được hỗ trợ bởi máy vi tính (GMCAO : gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur) đã xuất hiện ở Grenoble vào cuối những năm 1980 với sự robot hóa (robotisation) của stéréotaxie, một kỹ thuật được sử dụng trong ngoại thần kinh để đạt đến những vùng của não bộ một cách rất chính xác. Dần dần, GMCAO được mở rộng đến những lãnh vực lâm sàng khác như chỉnh hình, urologie.. Những champ des possible trong lãnh vực này vẫn còn lớn.
Đó là mục tiêu của chúng tôi khi chúng tôi thành lập Cami (Computer Assisted Medical Interventions), phát sinh từ sự phối hợp của 6 phòng thí nghiệm dưới sự chỉ đạo của Inserm, của CNRS, của institut Telecom và các đại học. Tất cả chúng tôi chia xẻ ý tưởng rằng GMCAO đã chưa phát triển hết tiềm năng của mình. Chúng tôi đã quyết định hợp nhất những kiến thức của chúng tôi và những năng lực chuyên môn của chúng tôi để tạo dựng ngoại khoa của ngày mai và cải thiện những kết quả của mọi can thiệp ngoại khoa bằng cách dựa trên những kỹ thuật mới nhất của ngoại khoa được hỗ trợ bởi máy vi tính (chirurgie assistée par l’ordinateur). Chúng tôi làm việc chặt chẽ với những kíp lâm sàng và công nghiệp.
Phòng thí nghiệm Cami này, mà chúng tôi đã thành lập hồi tháng 9, có mục tiêu làm dễ những dự án hợp tác. Đó không phải là những trao đổi giai đoạn giữa các thầy thuốc ngoại khoa nêu ra một vấn đề và những nhà nghiên cứu phát minh một giải pháp. Một sự cộng tác thật sự trên cơ sở dài lâu được xác lập : từ sự quan sát chăm chú những giới hạn được gặp trong thực hành của những thầy thuốc ngoại khoa giỏi nhất nảy sinh sự nhận diện những vấn đề khoa học đôi khi phức tạp. Những câu trả lời độc đáo có thể được đề nghị, nhờ tính chất rất đa khoa của những năng lực được tập hợp trong Cami (toán học áp dụng, informatique, xử lý tín hiệu, robotique, biomécanique, khoa học giáo dục..). Những giải đáp này được xây dựng trong những luận án hay những công trình nghiên cứu cho phép nghĩ ra những démonstrateur, nhờ đó những những preuve de concept có thể có được và được trắc nghiệm trên lâm sàng.
Những cái được thua có nhiều đối với thầy thuốc ngoại khoa : ” thấy xa hơn cái có thể nhìn thấy” (voir au-delà du visible), được hổ trợ trong việc lấy những quyết định phức tạp trong một môi trường không chắc chắn, rồi trong sự thực hiện chiến lược tối ưu, có thể tự đào tạo trên những stimulateur réaliste và chứng minh lợi ích lâm sàng của những cải tiến được đề nghị. Trong Cami, chúng tôi phát minh cả một loạt những giải đáp cho những thách thức này : những phương tiện chụp hình ảnh cải tiến có khả năng thấy không những hình dáng mà còn cả chức năng của các mô của phẫu trường, những phương pháp “réalité augmentée” trình bày đồng thời cho nhà ngoại khoa hình ảnh của những caméra cổ điển và kết quả của sự xử lý nhiều capteur, những phương pháp phân tích tự động chất lượng của động tác được thực hiện, những robot miniaturisé có khả năng hợp tác với người phẫu thuật…
(LE FIGARO 6/1/2015)

8/ SỐ NHỮNG TRƯỜNG HỢP MỔ RUỘT THỪA VIÊM SỤT GIẢM RÕ RỆT Ở PHÁP.
Tiến bộ của chụp hình ảnh đã cho phép làm giảm những can thiệp vô ích.
CHIRURGIE. Một điểm đau ở phía phải của bụng và mối nghi ngờ nảy sinh tức thời : phải chăng đó là ruột thừa viêm ? Thật vậy, bệnh lý này thường gặp : cứ 15 người thì có một bị bệnh này, chủ yếu giữa 10 và 30 tuổi. Nếu những tiến bộ y khoa đã cho phép chia 4 số những trường hợp mổ trong 30 năm qua, như được chứng tỏ bởi một báo cáo của Drees (direction des statistiques của Bộ y tế), được công bố đầu tháng hai, sự tranh luận về sự cải thiện của những thực hành y khoa vẫn còn mở ngõ.
Nhờ những tiến bộ y khoa (chụp cắt lớp vi tính, siêu âm) và những phân tích sinh học đã cho phép làm tinh tế hơn chẩn đoán, sự sụt giảm những can thiệp ngoại khoa trong những năm qua là ngoạn mục, công trình nghiên cứu đã tiết lộ như vậy. Giữa năm 1986 và 2012, sự thụt lùi đã diễn ra hằng định, chuyển từ một tổng cộng 300.000 trường hợp mới mỗi năm vào năm 1986 xuống còn 83.000 năm 2012, hoặc một sự thụt lùi 8% mỗi năm. Sự sụt giảm nhanh chóng này đã cho phép nước Pháp, vốn luôn luôn mổ nhiều ruột thừa viêm hơn những nước khác, xích lại gần chuẩn mực. Năm 2009, số những trường hợp mổ 1,4 lần nhiều hơn so với Hoa Kỳ và 1,7 lần nhiều hơn Vương Quốc Anh (so với 2,5 và 3,7 lần vào năm 1993).
Ngoài ra, công trình nghiên cứu phát hiện một tiến triển hai tốc độ, tùy theo tính chất của ruột thừa viêm mà bệnh nhân có. Ruột thừa viêm không biến chứng được gọi là ” đơn giản”, thuộc loại can thiệp thụt lùi mạnh, nhất là ở trẻ em, trong khi đó những dạng trầm trọng, bao gồm viêm phúc mạc, liên quan thường hơn hai thái cực của đời sống, vẫn trong tình trạng ổn định.
Mặc dầu những tiến bộ được chứng thực, những cuộc tranh luận vẫn gay gắt giữa những chuyên gia về những phương tiện để làm giảm hơn nữa những can thiệp vô ích mà không mang lại nguy cơ đối với các bệnh nhân. Một buổi hội thảo của Académie de chirurgie vào tháng năm 2012 đã mở ra một cuộc tranh luận với một thời kỳ suy nghĩ 2 năm tiếp theo sau để hiệu chính những khuyến nghị chính thức.
Theo BS Philippe Montupet, chủ tọa nhóm công tác dành cho dự án này, trước hết đã nhắc lại rằng trong trường hợp nghi ngờ về chẩn đoán nhà ngoại khoa sẽ không bị khiển trách nếu đã lấy đi một ruột thừa của một bệnh nhân. ” Vẫn luôn luôn tốt hơn là tránh có thể mang lại những biến chứng “, ông đã giải thích như vậy. Cũng vậy, mặc dầu những ưu điểm của nội soi (mổ qua một đường xẻ bé nhỏ) được công nhận, đặc biệt nó hạn chế vài biến chứng hậu phẫu, nhưng phương pháp này đòi hỏi một đào tạo ngoại khoa đặc biệt không hề bị bắt buộc. Một cách tổng quát hơn, mọi thể “biến chứng” cần phải được mổ ngay.
Điều đó đặt ra vấn đề chẩn đoán, phải là lãnh vực của thầy thuốc ngoại khoa, BS Montupet đã xác nhận như vậy. ” Không nên tầm thường hóa những nguy cơ của ruột thừa viêm. Càng ngày ta càng thấy những trường hợp biến chứng đến bệnh viện chúng ta bởi vì chẩn đoán đã bị trì hoãn”, ông đã phàn nàn như vậy. Tỷ lệ tử vong do ruột thừa viêm vẫn thấp và ổn định, nhưng tỷ lệ này có thật, khoảng 0,02%.
Còn lại vấn đề gai góc về lợi ích điều trị của các kháng sinh. Vấn đề này đã là đối tượng của những công trình nghiên cứu để xác định chúng có thể, trong vài trường hợp, tránh khỏi bị mổ hay không. Ở Pháp việc kê đơn những kháng sinh lúc bị ruột thừa viêm đơn thuần để trì hoãn cuộc mổ vài giờ đã trở nên thông thường. Nhưng giả thuyết được nghiên cứu bởi GS Corinne Vons, trưởng khoa chirurgie gastrique của CHU Jean-Verdier, Bondy (Seine-Saint-Denis), nhằm cho kháng sinh trong một thời gian để loại bỏ nhiễm trùng cần phải được xác định.
Những công trình đầu tiên, được công bố năm 2011 trong tạp chí khoa học uy tín The Lancet, đã gây nên ở Pháp một cuộc tranh luận sôi nổi về chủ đề này. ” Khi tôi bắt đầu những công trình này, chúng đã gây nên một mối lo sợ thật sự, GS Vons đã báo cáo như vậy. Nhưng hôm nay, tư duy đã tiến triển. Điều đó không còn được xem là một sự điên rồ.” Tuy nhiên hướng này vẫn còn ở giai đoạn thí nghiệm và không được đề cập như một phương pháp điều trị trong những khuyến nghị mới nhất của Bộ Y Tế năm 2012.
(LE FIGARO 21/2/2014)

9/ LASER VASCULAIRE DÙNG TRONG MỤC ĐÍCH GÌ ?

Docteur Jean-Michel Mazer
Directeur médical du Centre international
de la peau de Paris
Vice-président du Groupe laser de la Société
française de dermatologie.

Chúng ta sử dụng laser trong dermatologie từ 30 năm nay và những laser vasculaire đã nằm trong số những laser đầu tiên được sử dụng. ta hiểu ” laser vasculaire” là một laser có khả năng gây nên sự xơ cứng, nghĩa là sự co lại của các mạch máu bi giãn quá mức. Ở da, điều đó tương ứng với nhiều trường hợp bệnh lý, như couperose (bệnh sùi đỏ mặt), những giãn tĩnh mạch (varicosités) của các cẳng chân hay angiome plan (u mạch phẳng), thường được gọi không đúng là những “tache de vin”. Ít được biết hơn, những radiodermite mãn tính xuất hiện dưới dạng những placard, thường có dạng hình học, được cấu tạo bởi nhiều mạch máu bị giãn, do bức xạ khi điều trị ung thư, thường là một ung thư vú ; như thế vùng trước ức thường bị thương tổn, bất hạnh thay nhắc lại cho bệnh nhân bệnh ung thư của mình. Trong tất cả các trường hợp này, các laser vasculaire hôm nay tạo nên một giải pháp điều trị đặc biệt đáng lưu ý, đã thay đổi tiến triển của những bệnh lý khác nhau này.
LASER VASCULAIRE LÀ GÌ ?
Một laser là một nguồn năng lượng phát ra một ánh sáng có những tính chất đặc biệt, trong đó có một độ dài sóng đặc thuc. Những photon tạo nên ánh sáng này sẽ được hấp thụ một cách đặc hiệu bởi cible élective của những laser vasculaire : đó là hémoglobine hiện diện bên trong những hồng cầu. Như thế, nhung huyết quản bị giãn là một mục tiêu chọn lọc. Ánh sáng được hấp thụ sẽ đuoc biến đổi thành nhiệt lượng, gây nên một tác dụng nhiệt lên thành của huyết quản, điều này sẽ gây nên sclérose, nghĩa là sự co lại dần dần trong những tuần tiếp theo.
Trên phương diện lịch sử, những laser huyết quản đầu tiên đã được sử dụng để điều trị những angiome plan. Những kết quả có thể thấy được, nhưng những laser này có nguy cơ gây sẹo. Kíp của Rox Anderson (Boston) đã mang lại một tiến bộ rất quan trọng khi chứng tỏ rằng nếu sử dụng những thời gian cực ngắn của những xung động có thể vẫn rất đặc hiệu và tránh mọi tác dụng nhiệt ra ngoài những huyết quản này. Điều này đã tối ưu tolérance, bằng cách tránh nguy cơ sẹo, và đã cho phép điều trị những angiome plan ngay giai đoạn còn non nhất. Trên thực hành, điều trị có thể được bắt đầu một cách an toàn ngay những tuần lễ đầu tiên. Cơ chế tác dụng đặc biệt này dựa trên một hiệu quả làm đông các mạch máu, được thể hiện bởi điều mà chúng tôi gọi là purpura nhưng tương ứng đối với bệnh nhân một dạng vẻ echhymose. Điều này tồn tại trong một đến hai tuần , nhưng là biểu hiện không phải một vết bỏng mà là một hiệu quả của coagulation. Có thể tránh điều này bằng cách sử dụng những paramètre khác nhau, nhưng trong trường hợp này tính hiệu quả sẽ ít tốt hơn trên những angiome và điều này phai được dành cho điều trị couperose.
NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHÍNH CỦA LASER VASCULAIRE
Trước hết là couperose. Điều mà chúng ta thường gọi là couperose cũng được gọi là “rosacée”. Đó là một bệnh rất thường gặp, được biểu hiện bởi những chấm đỏ trên da (rougeur) của má, mũi, đôi khi cằm. Những chấm đỏ này thường gia tăng nhiều khi thay đổi khí hậu hay cảm xúc. Chúng biểu hiện một sự giãn các huyết quản của bì ở những vùng nằm ở trung tâm của mặt. mặc dầu những điều trị mỹ phẩm, và sự bảo vệ chống lại ánh sáng mặt trời là hữu ích để bảo vệ chất lượng của đa, tia laser đã hoàn toàn biến đổi tiến triển của căn bệnh này. Hai laser vasculaire chính là những laser KTP và những laser à colorant pulsé. Điều trị đã được thực hiện bởi một thầy thuốc được đào tạo theo kỹ thuật này. Hai phương pháp được đề nghị : phương pháp được sử dụng để điều trị các angiome, dựa trên sự làm đông các huyết quản, và phương pháp nhằm tránh aspect affichant này đối với bệnh nhân. Khi những thương tổn huyết quản là rất mạnh, có tính chất ” érythrosique “, nghĩa là được đánh dấu bởi một màu hồng lan tỏa, khi đó phương pháp bắt chịu ban xuất huyết (purpura) (nghĩa là aspect affichant và khó hóa trang trong vài ngày) là hiệu quả hơn phương pháp cho phép tránh những vết tạm thời này. Bệnh nhân phải được báo cho biết về điều đó : nếu bệnh nhân muốn tránh những vết bầm tím, bệnh nhân có thể thử phương pháp thứ hai nhưng nói chung sẽ cần nhiều séance hơn. Khi đó, đó là sự lựa chọn của bệnh nhân, phương pháp thứ hai có những di chứng đơn giản hơn. Ngược lại, nếu bệnh nhân có một couperose được đánh dấu chủ yếu bởi những huyết quản giãn nở rõ rệt, có thể thấy được bằng mắt trần, thì kỹ thuật thứ hai, đơn giản hơn trong thực hành, khi đó cũng hiệu quả. Vậy quyết định này phải là kết quả của một cuộc tranh luận được soi sáng giữa bệnh nhân và thầy thuốc thực hành. Nói chung, số những buổi điều trị có thể là hai hoặc ba đối với một couperose trung bình ; đôi khi con số này có thể vượt quá. Sự chênh lệch giữa hai buổi phải là khoảng hai tháng. Những kết quả tương đối dài lâu. Nhất là khi kết quả sau cùng là tốt nhất. Như thế, thường ưa thích hơn làm thêm một séance ngay từ đầu, để tối ưu hóa kết quả, khi đó tính hiệu quả kéo dài gần 10 năm.
Trong vài trường hợp, couperose được kèm theo bởi những thương tổn viêm thường được gọi là acné rosacée. Nguồn gốc của thương tổn viêm này không được xác định rõ. Hiện nay người ta quy vai trò của một vi khuẩn nhỏ hiện diện trong một ký sinh trùng sống tự nhiên ở da. Cuối cùng, một sự cải thiện rõ rệt của những thương tổn huyết quản bởi laser không luôn cho phép phong bể những thương tổn này. Ta quan sát rằng, mặc dầu những điều trị kháng viêm nói chung đuoc đảm trách bởi Sécurité Sociale, không hề là như vậy đối với điều trị laser.
Thứ hai, những angiome plan. Chúng là chỉ định y khoa quan trọng của những laser vasculaire ngay khi đứa bé sinh ra đời. Lợi ích của điều trị sớm là hiển nhiên : tránh ảnh hưởng tâm lý của những thương tổn này, nói chung không chịu được, đặc biệt khi đứa bé bắt đầu đi học. Trong vài trường hợp, chúng chịu trách nhiệm sự thất bại học hành, sự hội nhập xã hội kém và ta hiểu rõ sự khó khăn khi phải sống với một angiome plan trên mặt trong xã hội của chúng ta, là nơi bề ngoài có một tầm quan trọng thường quá lớn. Điều trị ở trẻ em phải được thực hiện với một laser à colorant pulsé. Ở người trưởng thành ta có thể sử dụng không phân biệt laser à colorant pulsé và laser KTP. Những buổi laser được lập lại mỗi 3 đến 4 tháng và bệnh nhân phải được đả thông rằng số lượng các buổi điều trị nói chung là quan trọng. Bất hạnh thay, với thời gian nhìn lại ngày nay ta không thể nói rằng ta có thể xóa bỏ hoàn toàn những thương tổn này. Trong vài trường hợp, điều đó có thể thực hiện, nhưng trong khoảng 1/4 các trường hợp, những thương tổn là dai dẳng và, mặc dầu những tiến bộ có thể thấy được và rõ rệt, chúng không hoàn toàn thỏa mãn. Những tiến bộ mới đây hướng về sự kết hợp những điều trị bằng laser với sự kê đơn những thuốc có thể ngăn cản sự giãn của các huyết quản, đôi khi do điều trị. Thật vậy, khi ta thực hiện một điều trị bằng laser, laser sẽ gây nên sự xơ cứng của những huyết quản, nhưng, trong những tuần tiếp theo sau, ta quan sát sự tạo thành những huyết quản mới. Như thế kết quả thật sự của một buổi laser là sự khác biệt giữa điều đã được làm xơ cứng và điều đã xuất hiện trước buổi laser kế tiếp.
Nhiều công trình nghiên cứu với những loại thuốc khác nhau hiện đang được thực hiện. Điều trị những angiome plan được Sécurité sociale đảm nhận từ năm 1994.
NHỮNG CHỈ ĐỊNH KHÁC
Về những varicosité của cẳng chân, điều trị ưu tiên vẫn là tiêm chất làm xơ cứng (injection sclérosante) mà chúng ta biết rõ. Tuy nhiên, khi các huyết quản trở nên rất mảnh, chằng chịt với nhau, thì trên thực hành không thể làm xơ cứng những huyết quản này bằng kim. Khi đó những laser có thể được đề nghị bổ sung cho những mũi tiêm làm xơ cứng. Khi những huyết quản hơi giãn nở thêm, thì các laser có thể là một giải pháp thay thế tránh kim tiêm.
Ta nhấn mạnh lợi ích của laser à colorant pulsé trong điều trị những radiodermite chronique sau radiothérapie. Nhờ những kỹ thuật này và nhờ tiến bộ của những hóa trị và ngoại khoa, tiên lượng của nhiều ung thư, đặc biệt của vú, đã được cải thiện nhiều. Tuy nhiên, đặc biệt đối với ung thư vú, vài phụ nữ sau radiothérapie có những mảng (placard) dạng hình học, đỏ, bởi vì được tạo thành bởi nhiều huyết quản. Những công trrinh nghiên cứu đã cho thấy rằng hai hay bốn buổi laser à colorant pulsé cho phép có được những kết quả rất tốt mà không bị nguy cơ, bằng cách sử dụng những paramètre giống với những paramètre được sử dụng khi ta điều trị những angiome plan ở những trẻ sơ sinh. Những laser vasculaire đôi khi được đề nghị trong nhiều bệnh, những điều này đặc biệt gây tranh cãi, đặc biệt do thiếu công trình nghiên cứu. Tương lai sẽ cho phép định rõ hơn những điểm này. Trong vài loại angiome, như angiome tubéreux, khác hẳn những angiome plan (chúng khác nhau bởi khuynh hướng tăng thể tích trong những tuần lễ đầu của đời sống, nhưng cũng bởi sự thoái biến thứ phát sau vài nam) laser không được chỉ định. Trong những trường hợp ngoại lệ, đặc biệt khi những thương tổn bị loét ở trẻ sơ sinh, laser có thể được đề nghị cấp cứu. Một cách tổng quát, không có vai trò, nhất là điều trị đã được cách mạng hóa gọi sự khám phá của một équipe de dermatologie của CHU de Bordeaux, đã chứng tỏ lợi ích của các betabloquant.
Kết luận, những laser vasculaire được sử dụng rộng rãi ở dermatologie. Chỉ định chủ yếu của chúng là những angiome plan, bất cứ lứa tuổi nào. Chúng đã chứng tỏ tính hiệu quả và vô hại. Điều trị couperose cũng hưởng lợi nhiều nhờ laser vasculaire. Chúng cho phép gây nên sự thoái biến của những thương tổn này. Chúng phải được thực hiện bởi những thầy thuốc được đào tạo theo kỹ thuật này, điều trị các angiome plan vẫn là lãnh vực của các thầy thuốc chuyên về bệnh ngoài da.
(LE FIGARO 23/9/2013)
Ghi chú :
– Couperose : sự giãn thường trực và có thể trông thấy của những huyết quản nhỏ của da mặt. Couperose là một bệnh rất thường gặp , chủ yếu xảy ra ở các phụ nữ có da sáng và mảnh, giữa 30 và 50 tuổi. Cũng có thể gặp ở đàn ông. Couperose được thể hiện bởi những giận mạch máu ngoại biên nhỏ (télangiectasie), tạo nên những đường mảnh màu đỏ hay tím, hình cành cây, nằm đối xứng trên mũi và các gò má. Điều trị duy nhất có hiệu quả là phá hủy bằng dao điện hay laser vasculaire.
– Angiome capillaire : “Tache de vin” hiện diện lúc sinh và tồn tại sau đó. Trên đầu nó có thể được liên kết với angiome méningé là một nguyên nhân hiếm của động kinh.

10/ TA CÓ THỂ MỔ CÁC VARICES CỦA CÁC CHI DƯỚI MÀ KHÔNG GÂY SẸO MỔ KHÔNG ?

Professeur Olivier Goeau-Brissonière
Président de la Société de chirurgie vasculaire
Centre hospitalier universitaire Ambroise-Paré.


Những giãn tĩnh mạch (varices) của các chi dưới (những tĩnh mạch ngoại biên bị giãn và là nơi của một hồi lưu về phía các chân) là một trong những bệnh lý thuờng gặp nhất của những người trưởng thành, vì lẽ 6-8 phụ nữ trên 10, và 3 đến 5 người đàn ông trên 10 bị ở những mức độ khác nhau trong suốt đời họ và 25% sẽ cần những điều trị nội khoa và ngoại khoa. Chúng cũng thường xảy ra ở những tĩnh mạch hiển (veines saphènes) lớn và nhỏ. Hai tĩnh mạch này là những tĩnh mạch chính của hệ tĩnh mạch ngoại biên. Hệ tĩnh mạch ngoại biên chỉ chiếm 10% những tĩnh mạch đưa máu về tim, phần còn lại của hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) được đảm bảo bởi những tĩnh mạch sâu.
Đó là một bệnh mãn tính có tiến triển chậm được làm dễ bởi lối sống của các nước công nghiệp. Ta phân biệt tùy theo dạng vẻ của chúng và tùy theo kích thước của chúng những télangiectasies, những varices réticulées và những varices có đường kính trên 3 mm. Chúng có thể đặt ra những vấn đề thẩm mỹ nhưng cũng là nguyên nhân của những triệu chứng khác nhau (nặng hay đau cẳng chân, phù, ngứa, crampe vào ban đêm, bồn chồn), thậm chí những biến chứng nhu viêm hay hypodermite, paraphlébite hay huyết khối tĩnh mạch nông (thrombose veineuse superficielle), xuất huyết giãn tĩnh mạch (hémorragie variqueuse), loét cẳng chân. Sự phòng ngừa và điều trị những thể không biến chứng phải được ưu tiên hơn là chờ đợi những thương tổn nặng hơn.
MỘT ECHO-DOPPLER LÀ CẦN THIẾT
Vài yếu tố tạo thuận không thể kiểm soát được : tuổi tác, nữ giới, những điều trị hormone, thai nghén. Những yếu tố có thể kiểm soát và như thể ngăn ngừa sự xuất hiện hay sự trầm trọng của các varices: sự thặng dư thể trọng, tư thế đứng, piétinement professionnel, những rối loạn statique plantaire, sự tiếp xúc với nhiệt (sauna, épilation, bain…), tình trạng không hoạt động vật lý.
Những lý do khám bệnh khác nhau : thẩm mỹ, chức năng trong trường hợp triệu chứng, trong trường hợp biến chứng. Trong tất cả các trường hợp, một écho-doppler là cần thiết. Nó cho phép xác nhận chẩn đoán, định rõ mức cơ thể học và mức độ thương tổn. Nó cho phép hướng định sự lựa chọn điều trị.
Sclérothérapie mà nguyên tắc là tiêm vào trong tĩnh mạch giãn một chất kích thích gây co thắt tĩnh mạch rồi khiến thành bị dày lên và nhanh chóng làm bít tĩnh mạch : Những bất tiện chủ yếu là thời gian điều trị (nhiều buổi) và tái phát. Hiện nay tiêm chất làm xơ cứng (sclérosant) dưới dạng mousse làm gia tăng tính hiệu quả của sclérothérapie. Sclérothérapie cần một guidage échographique. Tỷ lệ tái phát khoảng 27% lúc 5 năm, những con số giống với những con số của crossectomie-stripping, nhưng tốt hơn trong trường hợp những kỹ thuật nội tĩnh mạch phá hủy bằng nhiệt (technique endoveineuse de destruction thermique). Những kỹ thuật này được thực hiện lúc khám ở phòng mạch. Những biến chứng là hiếm và thường hiền tính. Không có sẹo nhưng có thể có sự nhuộm màu của da (thường tạm thời) đó phản ứng của thuốc gây xơ cứng.
Về phlébectomie (cắt bỏ tĩnh mạch), can thiệp nhằm hủy bỏ những tĩnh mạch giãn (veines variqueuses) bằng những đường xẻ nhỏ nhiều tầng (incisions étagées), nó gần như không để lại dấu vết. Riêng rẻ, chúng có thể được thực hiện ngoai trú với gây tê tại chỗ và chủ yếu có mục đích thẩm mỹ.
Crossectomie-stripping nhằm cắt bỏ tĩnh mạch hiển (veine saphène) bằng phẫu thuật, bởi hai đường xẻ ngắn. Can thiệp này thường được liên kết với những phlébectomie. Đó là can thiệp quy chiếu, chủ yếu trong trường hợp những varices quan trọng. Những can thiệp này đã được tiêu chuẩn hóa và được nắm vững bởi các thầy thuốc chuyên khoa mạch máu. Nó có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ, loco-régionale hay tổng quát và trong phần lớn các trường hợp có thể được thực hiện ngoại trú. Những tác dụng phụ sau mổ thường là nhẹ (đau, bầm tím).
NHỮNG KỸ THUẬT NỘI TĨNH MẠCH
Đối với những kỹ thuật nội tĩnh mạch (technique endoveineuse), dầu đó là tần số phóng xạ (radiofréquence), laser nội tĩnh mạch hay hơi nước nóng (vapeur d’eau chaude), mục đích của chúng là phát ra từ bên trong tĩnh mạch một năng lượng gây nên một sự phá hủy nhiệt (destruction thermique) với phản ứng sợi (réaction fibreuse) và sự co lại của thành mạch không còn để lại đường lạch (chenal) cho sự tuần hoàn máu, nhiên hậu dẫn đến sự biến mất của tĩnh mạch được điều trị. Chỉ có những tĩnh mạch hiển là tiếp cận được với loại điều trị này. Những giãn tĩnh mạch nằm ở những nhánh bên được điều trị đồng thời hay sau đó bởi phlébectomie hay sclérose.
Những kỹ thuật này được thực hiện ngoại trú với gây tê tại chỗ, và cho phép một sự tái tục hoạt động bình thường, nghề nghiệp và thể thao. So với crossectomie-stripping, chúng không gây sẹo ở nếp bẹn hay sau đầu gối, cũng không cần lấy đi thân chính của những tĩnh mạch hiển. Chúng phải được thực hiện trong những điều kiện vô trùng tốt và dưới sự kiểm soát của siêu âm. Những biến chứng thường nhẹ (phản ứng viêm, những bầm máu) và nguy cơ tái phát dưới 10% lúc 2 năm. Kỹ thuật hơi nước nóng (technique à la vapeur) đang được đánh giá.
Không nên quên những điều trị phòng ngừa và liên kết. Vì điều trị nội khoa cho phép làm giảm những triệu chứng, nhưng không cho phép dập tắt tiến triển. Nhưng việc mang những bas de compression trong những tình huống nguy cơ (piétinement, position statique, voyage aérien…) rất được khuyến nghị. Điều trị này gây gò bó nhưng rất hiệu quả trong trường hợp có triệu chứng và biến chứng. Trái lại compression bị chống chỉ định trong trường hợp bệnh động mạch nghiêm trọng của các chi dưới.
Kết luận, không có điều trị duy nhất và vĩnh viễn của các varices. Sự sử dụng kỹ thuật này hay kỹ thuật kia tùy thuộc vào tầm quan trọng và mức độ lan rộng của các varices, đường kính của thân tĩnh mạch hiển, corpulence của các bệnh nhân, tuổi tác và hoạt động của họ trong cuộc sống thường ngày và nghề nghiệp. Sự lựa chọn tốt sẽ được đề nghị bởi các thầy thuốc mạch máu có toàn bộ những phương tiện điều trị. Trong tất cả các trường hợp, một theo dõi đều đặn và lâu dài được khuyến nghị.
Ghi chú :
– Télangiectasie : sự giãn thường trực của một tĩnh mạch nhỏ (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch) nằm trong bì (derme).
– Stripping : kỹ thuật saphénectomie (cắt bỏ tĩnh mạch hiển), được thực hiện trong trường hợp bất túc tĩnh mạch chi dưới.
(LE FIGARO 2/7/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/04/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 370 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 508 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s