Cấp cứu ngoại thần kinh số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TEST 1

XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO
(HÉMORRAGIE MÉNINGÉE)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

Một người đàn ông 57 tuổi với một tiền sử cao huyết áp và migraine đến phòng cấp cứu kêu đau đầu, bắt đầu cách nay 2 ngày. Ông ta nói rằng đau đầu bắt đầu đột ngột với cường độ cực đại trong khi anh ta đang đại tiện. Đau xảy ra liên tục đặc biệt ở vùng chẩm và được liên kết với cứng cổ nhẹ và sợ ánh sáng nhẹ. Anh phủ nhận không bị sốt gần đây. Một chụp cắt lớp vi tính đầu không tiêm chất cản quang được thực hiện và bình thường. Biện pháp nào sau đây là thích hợp nhất trong điều trị ?
a. Cho metoclopramine để giảm mửa và ketorolac để điều trị đau
b. Chọc dò tủy sống
c. Điều trị thực nghiệm (empiric treatment) đối với viêm màng não bằng kháng sinh tĩnh mạch
d. Mannitol tĩnh mạch để hạ áp lực nội sọ
e. Chụp động mạch não để tìm một phình mạch
Đáp :
Câu trả lời đúng là b. Bệnh nhân có một bệnh sử lâm sàng phù hợp với một xuất huyết dưới nhện. Chụp cắt lớp vi tính não không tiêm chất cản quang là thủ thuật lựa chọn để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện và nên được thực hiện ở bất cứ bệnh nhân nào với một khởi đầu mới của một triệu chứng đau đầu dữ dội hay dai dẳng. Chụp cắt lớp vi tính có một độ nhạy cảm 95% để phát hiện xuất huyết dưới nhện. Nếu chụp cắt lớp vi tính âm tính, một chọc dò tủy sống nên được thực hiện bởi vì vài bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện có một chụp cắt lớp vi tính bình thường. Một dịch vàng supernatan (xanthochromia), có được bằng quay ly tâm một mẫu nghiệm dịch não tủy có máu, có thể giúp phân biệt xuất huyết dưới nhện với xuất huyết do chọc dò gây chấn thương (traumatic tap). Nếu chẩn đoán vẫn còn là một vấn đề, một chụp mạch não có thể được đòi hỏi.
(a) Cho metoclopramide và ketorolac là hữu ích trong điều trị đau do hội chứng migraine. Do hoạt tính kháng tiểu cầu, ketorolac (Taradyl,Toradol) và những thuốc kháng viêm không phải sterod khác (AINS) bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có thể đang chảy máu tích cực.
(c) Điều trị viêm màng não với các kháng sinh bằng đường tĩnh mạch không nên trì hoãn nếu chẩn đoán được nghi ngờ. Tuy nhiên bệnh sử của bệnh nhân không phù hợp với chẩn đoán này (bệnh nhân không sốt và không có những triệu chứng toàn thân) và chọc dò tủy sống sẵn sàng.
(d) Tiêm truyền mannitol tĩnh mạch làm hạ khẩn cấp tăng áp lực nội sọ hay khi nghi ngờ tụt kẹt sắp xảy ra (impending herniation).
(e) Chụp động mạch não là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phình mạch não nhưng chọc dò tủy sống phải được thực hiện để xác nhận sự hiện diện của xuất huyết nội sọ trước khi chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang.

Emergency Medicine : PreTest

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/4/2015)