Cấp cứu nội thần kinh số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHÚ Ý NHỮNG BỆNH KÈM THEO VÀ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA ĐỘT QỤY
(BEWARE OF THE COMORBIDITIES AND COMPLICATIONS OF ACUTE STROKE)

Thomas M. Mailhot, MD

Đột qụy là nguyên nhân dẫn đầu của tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở Hoa Kỳ. Khi các bệnh nhân đến phòng cấp cứu với những triệu chứng giống đột qụy (strokelike symptôms), thầy thuốc cấp cứu đứng trước một quyết định khó khăn : cho tPA (tissue Plasminogen activator) hay không cho tPA. Quyết định này là quan trọng, nhưng có nhiều can thiệp khác có thể cũng quan trọng trong việc phòng ngừa tỷ lệ bệnh và tử vong.
Stroke unit care đã được bắt đầu năm 1990 để cải thiện những tiên lượng, mang lại một kíp chuyên môn nhiều chuyên khoa tập trung vào điều trị cấp tính và phục hồi chức năng. Theo American Stroke Association, ” tầm quan trọng của những lợi ích của stroke unit care có thể so sánh với tầm quan trọng của tPA tiêm tĩnh mạch.” Ngoài ra, trong khi chỉ một bộ phận nhỏ những bệnh nhân đột qụy đủ tiêu chuẩn để thực hiện điều trị tiêu huyết khối (fibrinolytics), tất cả những bệnh nhân đột qụy được điều trị chuyên môn của một stroke unit.
Khi những bệnh nhân lưu lại trong thời gian lâu hơn ở phòng cấp cứu để chờ đợi giường nội trú, các thầy thuốc cấp cứu phải đương đầu với nhu cầu bắt đầu những yếu tố của điều trị đột qụy cấp tính mà trước đây được dành cho khoa nhận bệnh. Bắt đầu những điều trị này ở phòng cấp cứu có thể ngăn ngừa tỷ lệ bệnh và tử vong, cũng như rút ngắn thời gian nhập viện. Săn sóc hỗ trợ và điều trị những biến chứng cấp tính trong xử trí đột qụy bao gồm phòng ngừa, nhận biết, và điều trị giảm oxy mô, nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn tắc động mạch phổi, những nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiểu và viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonia), mất nước, kém dinh dưỡng, thương tổn da, và những rối loạn chuyển hóa.
Phòng ngừa giảm oxy mô là cơ sở của hồi sức thần kinh. Những nạn nhân đột qụy thường có phản xạ đường khí bị giảm do liệt hành não (bulbar palsies) cũng như suy giảm mức độ tri giác. Những bệnh nhân như thế đòi hỏi nội thông khí quản để đảm bảo an toàn đường dẫn khí và phòng ngừa những biến chứng của viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonia). Ngay cả khi không nội thông, những biện pháp để phòng ngừa viêm phổi do hít dịch nên được thực hiện sớm trong điều trị bệnh nhân đột qụy : nâng cao đầu giường lên 30 độ và giữ bệnh nhân nil per os cho đến khi một sự đánh giá nói và nuốt được thực hiện. Oxy cho bổ sung có thể cần để đảm bảo oxygenation não thích đáng, đặc biệt trong khung cảnh giảm thông khí và xẹp phổi. Tuy nhiên liệu pháp oxy không phải là không có độc tính của nó, đặc biệt với những nồng độ oxy kéo dài trên 50%, vì vậy oxy bổ sung nên được chuẩn độ để sử dụng lượng tối thiểu cần thiết. Những guideline hiện nay gợi ý một độ bảo hòa oxy đích ít nhất 92% ở những bệnh nhân đột qụy.
Tăng thân nhiệt (hyperthermia) luôn luôn được liên kết với những tiên lượng xấu trong đột qụy. Sự hiện diện của sốt buộc phải tích cực tìm kiếm một nguyên nhân, như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, hay viêm nội tâm mạc. Viêm phổi (thường do hít dịch) là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở những bệnh nhân đột qụy. Bất cứ nhiễm trùng nào cũng phải được điều trị một cách nhanh chóng và sốt cần được điều trị bằng thuốc hạ nhiệt và những biện pháp làm lạnh khác nếu cần.
Những nạn nhân đột qụy có nguy cơ cao phát triển cả huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) lẫn decubitus ulcers do hạn chế vận động. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được thực hiện bằng cách sử dụng những thiết bị đè ép luân phiên (sequential compression device) trên các cẳng chân. Heparin cần phải tránh trong giai đoạn cấp tính do nguy cơ biến đổi xuất huyết của đột qụy. Decubitus ulcer thường không được thầy thuốc cấp cứu xét đến, nhưng những vết loét này là một mối quan tâm gia tăng khi bệnh nhân lưu lại trong khoa cấp cứu với những khoảng thời gian lâu hơn. Hầu hết những brancard ở phòng cấp cứu có những nệm mỏng không dùng để phòng ngừa pressure ulcer. Ngoài ra, mặc dầu nursing guidelines khuyến nghị thay đổi tư thế bệnh nhân mỗi 2 giờ, nhưng điều này thường không thể thực hiện trong một khoa cấp cứu bận rộn. Dầu cho những trở ngại này, bất cứ cố gắng nào v ề phía nhân viên khoa cấp cứu để chăm lo phòng ngừa loét có thể dẫn đến những tiên lượng bệnh nhân tốt hơn. Đặc biệt, những vùng nhạy cảm đối với vỡ da ở những bệnh nhân nằm gồm có vùng xương cùng và các gót chân.
Kiểm soát glucose là một thành phần quan trọng của điều trị đột qụy. Hạ đường huyết có thể gây những dấu hiệu thần kinh cục bộ giống với đột qụy, do đó tất cả những bệnh nhân được giả định là đột qụy phải được đo glucose huyết một cách nhanh chóng lúc đến phòng cấp cứu. Hạ đường huyết cũng có thể trực tiếp dẫn đến thương tổn não, và ở những bệnh nhân đột qụy bị hạ đường huyết, điều này là một đe dọa thật sự đối với sự hồi phục. Đo glucose huyết thường xuyên sẽ nhận diện hạ đường huyết nhẹ trước khi nó trở thành một vấn đề. Hạ đường huyết cũng được liên kết với tỷ lệ tử vong cao hơn trong đột qụy. Nồng độ đường huyết trên 200 mg/dL phải được điều trị với insulin.
Cao huyết áp là một dấu hiệu thường gặp ở những bệnh nhân đột qụy, và có sự tranh luận về điều trị nó trong bối cảnh cấp tính. Mặc dầu những nạn nhân đột qụy với huyết áp tăng cao nghiêm trọng có những tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có huyết áp bình thường, nhưng không có lợi ích lâm sàng nào được nhận thấy ở những bệnh nhân được điều trị cao huyết áp trong bối cảnh cấp tính. Hạ huyết áp cũng được liên kết với những tiên lượng xấu hơn trong đột qụy và cần phải tránh.
Vì các bệnh nhân đợi càng ngày càng lâu hơn để được đưa vào khoa phòng hay khoa hồi sức, nên gánh nặng của điều trị đột qụy cấp tính chuyển vào khoa cấp cứu. Với sự chú ý những khía cạnh điều trị tuy nhỏ nhưng quan trọng này, thầy thuốc cấp cứu có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong của đột qụy và làm giảm thời gian lưu viện.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department.2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/4/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s