Cấp cứu ngoại thần kinh số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CẤP CỨU CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN
(HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOIDIENNE)

O.L Alves
B. George
Service de neurochirurgie
Hopital Lariboisière (Paris)

Xuất huyết dưới màng nhện (hémorragie sous-arachnoidienne) được định nghĩa như là sự hiện diện của máu trong khoang dưới nhện. Thuật ngữ xuất huyết màng não (hémorragie méningée) để định đặc điểm loại xuất huyết này phải được bỏ, bởi vì thiếu chính xác.
Loại xuất huyết này có thể là hậu quả của một chấn thương sọ hoặc thứ phát một xuất huyết trong nhu mô hay trong não thất. Xuất huyết dưới nhện do sự chảy máu của một huyết quản nằm trong khoang dưới nhện được gọi là ” xuất huyết dưới nhện nguyên phát” hay “ngẫu nhiên”. Trong 70 -75% các trường hợp xuất huyết này tương ứng với sự vỡ của một phình mạch và trong khoảng 5% những trường hợp do một dị dạng động-tĩnh mạch (MAV : malformation artério-veineuse) (Bảng 1)Do mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ lưu hành của xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, chính chủ yếu dạng này sẽ được trình bày trong bài này. Tỷ lệ xuất huyết dưới nhện theo vị trí và kích thước của phình mạch được chỉ trong bảng II.

Bảng II Tỷ lệ xuất huyết dưới nhện tùy theo kích thước và định vị của phình mạch

I. DỊCH TỂ HỌC
Xuất huyết dưới nhện là một bệnh trầm trọng được liên kết với một tỷ lệ bệnh và tử vong cao. Xuất huyết dưới nhện chiếm từ 6 đến 10% của tất cả những tai biến huyết quản và 25% tỷ lệ tử vong mạch máu não. Tỷ lệ mắc bệnh được ước tính 28 trường hợp đối với 100.000 người mỗi năm. Cao điểm tỷ lệ mắc bệnh nằm giữa 55 và 60 tuổi với một sự gia tăng theo mùa (mùa xuân và mùa thu). Xuất huyết dưới nhện xảy ra ở các phụ nữ nhiều hơn đàn ông. Trong 30 % các trường hợp, xuất huyết dưới nhện xảy ra trong lúc ngủ. Khoảng 50% các bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng, thường nhất là đau đầu, từ 6 đến 20 ngày trước khi xuất huyết. Nhiều facteur de morbidité của xuất huyết dưới nhện đã được nhận diện : cao huyết áp, chứng nghiện thuốc lá và thiếu hụt collagène loại 3. Các oestroprogestatifs được quy kết ; tuy nhiên cho đến nay, những công trình nghiên cứu lâm sàng được thực hiện không cho phép xác nhận điều đó. Sự ngừng không dùng thuốc ngừa thai bằng đường miệng không được khuyến nghị.
Khoảng 1/3 những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện chết trước khi được điều trị nội-ngoại khoa, 1/3 có những di chứng thần kinh nghiêm trọng mặc dầu một điều trị thích ứng và chỉ 1/3 tìm lại trạng thái thần kinh truớc khi xuất huyết. Sự xuất huyết khởi đầu và sự tái xuất huyết sớm góp phần một cách quyết định vào tỷ lệ tử vong và vào những di chứng thần kinh nghiêm trọng. Nguy cơ tái xuất huyết là 4% ngày đầu, 20% 6 tuần đầu và 50% 6 tháng đầu tiếp theo sau xuất huyết ban đầu. Sau đó nguy cơ tái xuất huyết ổn định ở mức 3% mỗi năm. Inagawa và cộng sự viên đã cho thấy trên 33 bệnh nhân rằng cao điểm tái phát xuất huyết xảy ra trong 6 giờ đầu sau xuất huyết ban đầu. Điều đó chứng tỏ lợi ích của một chẩn đoán và một điều trị sớm xuất huyết dưới nhện, nhất là tỷ lệ tử vong quan trọng hơn nhiều khi tái chảy máu (70%) so với khi xuất huyết ban đầu.
Ngoài ra, nếu điều trị thỏa mãn trên quan điểm kỹ thuật, nó mang lại cho mỗi bệnh nhân một sự bảo vệ cá nhân tuyệt đối và vĩnh viễn. Trên những séries chirurgicales lớn những phình mạch được mổ, tỷ lệ tái xuất huyết hậu phẫu là khoảng 1% (những phình mạch clipé không hoàn toàn). Ngoài sự tái xuất huyết, xuất huyết dưới nhện có thể kèm theo những biến chứng thần kinh nghiêm trọng khác, gồm có co thắt mạch (vasospasme) (30%), tràn dịch não (hydrocéphalie) (15%), xuất huyết trong nhu mô não (20 đến 30%), xuất huyết trong não thất (13 đến 28%) và máu tụ dưới màng cứng (từ 2 đến 5%)

II. SINH BỆNH LÝ
Trong thời kỳ sau xuất huyết dưới nhện, áp lực nội sọ đặt những mức đáng kể, cho đến những trị số gần với huyết áp trương tâm. Sự gia tăng áp lực nội sọ này gây nên một sự giảm rõ rệt của lưu lượng máu não, đôi khi đi đến ngừng tuần hoàn não. Sự phục hồi dần dần một lưu lượng não, với sự xuất hiện của một sung huyết phản ứng (hyperémie réactive), xác định mức độ lan rộng của những thường tổn não ở mức tế bào và, do đó, tiên lượng thần kinh. Ngoài ra, trong xuất huyết dưới nhện, được mô tả những bất thường của điện tâm đồ (những rối loạn khử cực và của nhịp tim có thể tạo nên một bệnh cảnh suy tim với phù phổi cấp), được giải thích bởi kích thích giao cảm mạnh nguồn gốc trung ương, với tăng tiết noradrénaline, mà điểm khởi đầu là thương tổn vùng dưới đồi (hypothalamus).

III. CHẨN ĐOÁN
Thường nhất, chẩn đoán đã rõ ràng. Trong thể điển hình của xuất huyết dưới nhện, các bệnh nhân có một đau đầu thường được mô tả như là dữ dội nhất trong đời họ. Hai yếu tố rất gợi đến một xuất huyết dưới nhện : khởi đầu đột ngột và sự xuất hiện trong khi gắng sức vật lý. Một hội chứng màng não (syndrome méningé) (sự hiện diện của cứng gáy, các dấu hiệu Kernig và Brudzinski) liên kết với nôn mửa và triệu chứng sợ ánh sáng (photophobie) nói chung đi kèm đau đầu. Sự xuất hiện của một thiếu sót vận động (déficit moteur), một mất ngôn ngữ (aphasie) hay một biến đổi của tri giác khiến nghĩ rằng có một máu tụ liên kết trong não. Các dạng lâm sàng không điển hình cũng phải được ghi nhớ : hội chứng Terson (hémorragie intravitréenne), các hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel) hay mutisme akinétique do vỡ một phình mạch của động mạch thông trước (artère communicante antérieure). Sự xuất hiện đột ngột của một liệt hoàn toàn của dây thần kinh sọ số III gợi ý một sự bành trướng của một phình mạch của động mạch thông sau, cần một điều trị cấp cứu.
Khi chẩn đoán xuất huyết dưới nhện được nghi ngờ, một chụp cắt lớp vi tính não không tiêm thuốc cản quang được đòi hỏi trước hết. Được thực hiện trong 24 giờ đầu sau khi xuất huyết, nó cho phép phát hiện xuất huyết trong 95% các trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính não ban đầu có một giá trị tiên lượng quan trọng. Thật vậy, sự xuất hiện một co thắt mạch (vasospasme) rất tương quan với vị trí và thể tích của xuất huyết được thấy trên chụp cắt lớp vi tính (Grade de Fisher). Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính sẽ cho phép phát hiện những biến chứng nội sọ khác như tràn dịch não (hydrocéphalie). Sự định vị ưu tiên của những cục máu đông trong một trong các bể (citerne) gợi ý vị trí của thương tổn phình mạch trong 70% các trường hợp. Trong trường hợp nhiều phình mạch, như thế chụp cắt lớp vi tính cho phép nhận diện phình mạch chịu trách nhiệm xuất huyết nhờ quan sát épicentre của xuất huyết.
Khi chụp cắt lớp vi tính não không phát hiện xuất huyết và trước một bệnh cảnh lâm sàng rất đáng nghi ngờ, cần thực hiện chọc dò dịch não tủy để chứng minh sự hiện diện của máu mới xảy ra. Sự hiện diện của một dịch não tủy nhiễm sắc tố vàng (xanthochromatique) phân biệt xuất huyết dưới nhện với xuất huyết do chọc dò. Khoảng 70% các dịch não tủy cho thấy một dịch não tủy nhiễm sắc tố vàng 6 giờ sau khi xuất huyết. Như thế cần khuyến nghị trì hoãn (hay lập lại) chọc dò dịch não tủy cho đến giờ thứ 12 sau khi bắt đầu một triệu chứng đau đầu riêng rẽ, bởi vì chỉ vào lúc đó mà chọc dò mới dương tính.
Chụp mạch máu não (angiographie cérébrale) 4 trục phải được thực hiện tức thời với mục tiêu làm cho nhìn thấy phình mạch và xác định những đặc điểm cấu trúc mạch máu của nó. Thăm dò này sẽ xác nhận vị trí, kích thước, các đặc điểm của cổ (collet) phình mạch và sự hiện diện của những phình mạch liên kết. Tất cả tham số này góp phần để chọn lựa điều trị thích ứng nhất, ngoại khoa hay nội mạch (endovasculaire). Tỷ lệ biến chứng trong khi thực hiện một chụp mạch máu não chẩn đoán (angiographie cérébrale diagnostique) là không đáng kể, dưới 1%. trong 15 đến 20% các trường hợp, chụp động mạch không cho phép xác nhận dị tật mạch máu (malformation vasculaire). Khi đó cần chụp lại mạch máu vào ngày thứ hai. Khi xuất huyết dưới nhện có một phân bố quanh thân não lúc làm scanner, sự thực hiện một chụp mạch máu não thứ hai không được chỉ định. Thật vậy, loại xuất huyết dưới nhện này là một thực thể lâm sàng riêng ; nói chung nó liên kết với một tiến triển lâm sàng thuận lợi và không bị những biến chứng thường xảy ra. Nguyên nhân của sự xuất huyết thường vẫn không được giải thích.
Chụp động mạch được xem như thăm dò tối ưu để chẩn đoán bệnh phình mạch. Ngoài những chi tiết cơ thể học của phình mạch, chụp động mạch cung cấp một thông tin quý về tuần hoàn bàng hệ của polygone de Willis và về sự hiện diện của một co thắt mạch máu (vasospasme). Tuy nhiên, những thăm dò khác, như angio-IRM (chụp mạch cộng hưởng từ) hay angio-scanner (chụp mạch cắt lớp vi tính) sẽ cung cấp trong thời gian ngắn, nhờ một sự cải thiện của logiciel informatique, những thông tin cũng chính xác như chụp động mạch. Thật vậy, angio-IRM (chụp mạch cộng hưởng từ) hiện nay có một mức độ nhạy cảm 86% trong việc phát hiện phình mạch có kích thước trên 3 mm. Hiệu năng của thăm dò này bị hạn chế bởi kích thước của phình mạch, lượng và chiều của lượng máu trong túi của phình mạch so với từ trường, cũng như sự hiện diện của huyết khối hay vôi hóa trong phình mạch. Ngược lại, chụp mạch cắt lớp vi tính (angioscanner) có một độ nhạy cảm 95% và một độ đặc hiệu 83% trong chẩn đoán những phình mạch có kích thước trên 2,2 mm. Nó cho phép thấy phình mạch theo ba chiều và xác định những tương quan cơ thể học của nó với những cấu trúc xương lân cận, điều này có tầm quan trọng chủ yếu đối với phẫu thuật viên. Hiện nay hai thăm dò không xâm nhập này được ưu tiên dành có phát hiện khi có một nghi ngờ chẩn đoán lớn. Đó là trường hợp những thể gia đình trong đó hơn hai người mang một phình mạch.

Reference : Urgences neurologiques
Đọc thêm : Cấp cứu ngoại thần kinh số 1, 2, 5

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/4/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngoại thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s