Cấp cứu Nội Tiết và Chuyển Hoá số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG CHẨN ĐOÁN MỘT BỆNH NHÂN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
(DO NOT FIND OUT THAT YOUR PATIENT IS HYPOGLYCEMIC ON THE CT SCANNER)

Zhanna Livshits, MD
Department of Emergency Medicine
New York University School of Medicine
Andrew Stolbach, M.D
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Johns Hopkins University & Hospital
Baltimore, Maryland

Hạ đường huyết dễ chẩn đoán…nếu như anh nghĩ đến nó. Bệnh nhân hạ đường huyết “cổ điển” có những triệu chứng của hệ thần kinh tự trị (autonomic symptoms), và của giảm glycogène thần kinh (neuroglycopenic symptoms). Những triệu chứng của hệ thần kinh tự trị, kết quả của sự phóng thích catecholamine, gồm có run rẩy (tremor), tim nhịp nhanh và ra mồ hôi. Những triệu chứng giảm glycogène thần kinh (neuroglycopenic symptoms), do tác dụng của mất glucose (glucose deprivation) ở não, gồm có lú lẫn, co giật, và hôn mê. Bất hạnh thay, nhiều bệnh nhân không biểu hiện một cách “cổ điển”. Hạ đường huyết nên được xét đến ở những bệnh nhân với bất cứ bất thường tâm-thần kinh nào, bao gồm những thiếu sót thần kinh cục bộ (focal neurologic deficits).
Vài bệnh nhân không nhận biết tình trạng hạ đường huyết của mình. Những bệnh nhân đái đường được kiểm soát tốt ít có khả năng hơn những bệnh nhân khác nhận biết những triệu chứng khởi đầu của hạ đường huyết. Những bệnh nhân dùng beta-blocker có thể không có những triệu chứng tự trị đáng kể, làm chẩn đoán không rõ ràng đối với nhà lâm sàng cũng như bệnh nhân.
Ở vài quần thể bệnh nhân, các nhà lâm sàng có thể quên không xét đến hạ đường huyết. Hãy đo nồng độ đường huyết ở bệnh nhân ngộ độc nằm trên brancard trong hành lang. Những bệnh nhân nghiện rượu đặc biệt dễ bị hạ đường huyết, bởi vì ethanol ức chế sự tân sinh đường (gluconeogenesis) và làm vơi những dự trữ glycogen. Bởi vì hạ đường huyết có thể gây nên một thiếu sót thần kinh khu trú, vậy hãy kiểm tra đường huyết trước khi bạn gởi chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân bại liệt nửa người của bạn ” để loại trừ tai biến mạch máu não”
Một khi bạn đã có được số đo đường huyết, hãy cẩn thận khi giải thích nó. Hạ đường huyết là một chẩn đoán vừa lâm sàng vừa xét nghiệm.Trong một công trình nghiên cứu, những bệnh nhân đái đường kiểm soát kém đầu tiên phát những triệu chứng ở một nồng độ đường huyết trung bình 78 mg/dL, trong khi những người không bị đái đường trở nên có triệu chứng ở một nồng độ đường huyết trung bình 53 mg/dL. Bệnh đái đường của bạn với một con số đường huyết “bình thường” có thể đúng là bị hạ đường huyết.
Vài thầy thuốc không điều trị đủ bệnh nhân bị hạ đường huyết của họ. Điều trị đối với hạ đường huyết là cho dextrose bằng đường tĩnh mạch, tiếp theo sau bởi một bữa ăn. Nên cho bệnh nhân trưởng thành 0,5 đến 1g/kg D50W (50% concentrated dextrose) bằng đường tĩnh mạch, ở trẻ em D25W (25% concentrated dextrose solution), và ở nhũ nhi D10W. Bởi vì “amp” chuẩn có 25g dextrose, hầu như tất cả những bệnh nhân người lớn phải nhận hơn một seringe. Mỗi trong những “amps” này chỉ có 10 cal. Bolus khởi đầu nên được tiếp theo bởi một bữa ăn. Nếu bệnh nhân có thể ăn, hãy cho bệnh nhân ăn. Một bữa ăn sẽ cung cấp nhiều giờ những caloris đường phóng thích kéo dài.
Tiêm truyền dextrose có thể cần thiết đối với những bệnh nhân không thể ăn được hay bị quá liều một dạng insulin có tác dụng kéo dài. Khi ra lệnh tiêm truyền, phải nhớ rằng D5 không phải là dung dịch thay thế glucose. Mỗi túi 1 L D5 chứa 50 g glucose, hay 200 cal. Cho dung dịch này với tốc độ 100 mL mỗi giờ sẽ cấp một lượng không đáng kể 20 cal mỗi giờ cho bệnh nhân. Một lựa chọn tốt hơn là chuẩn bị một dung dịch dextrose 10% và cho bổ sung với D50. Một cách khác là cho dextrose 20%, nhưng phải được cho qua một catheter tĩnh mạch trung tâm để tránh độc tính đối với tĩnh mạch.
Glucagon thường được tiêm mông cho những bệnh nhân hạ đường huyết không có đường tĩnh mạch. Glucagon đòi hỏi dự trữ glycogen thích đáng để hiệu quả và do đó có thể không hiệu quả ở trẻ em, người già, và ở những bệnh nhân với dự trữ chuyển hóa giảm do nghiện rượu hay bệnh mãn tính. Bởi vì glucagon chỉ là biện pháp trì hoãn và không mang lại lợi ịch hơn dextrose đơn độc, nên không có vai trò đối với glucagon để xử trí hạ đường huyết đối với những bệnh nhân với đường tĩnh mạch
Những bệnh nhân sử dụng insulin có thời gian tác dụng ngắn có thể được cho xuất viện nếu họ không đòi hỏi điều trị thêm đối với hạ đường huyết trong thời gian quan sát 4 hay 6 giờ. Bởi vì kinetics của insulin không thể tiên đoán được trong overdose, nên những bệnh nhân với intentional overdose nên được nhập viện. Trong một trường hợp lente insulin overdose, hạ đường huyết không xảy ra cho đến 18 giờ sau overdose. Một cách tương tự, những bệnh nhân với suy thận, suy gan, hay hạ đường huyết không giải thích được cần phải nhập viện.
Take home point là gì ? Anh không thể chẩn đoán hạ đường huyết nếu anh không nghĩ đến nó. Hạ đường huyết có thể được biểu hiện với bất cứ bất thường thần kinh-tâm thần nào và có thể hiện diện với một đường huyết ” bình thường “. Một khi anh xác định là hạ đường huyết, điều trị thích hơp không chỉ một “amp” D50 và cho về nhà. Bệnh nhân phải được cho ăn một bữa ăn, và cần được nhập viện những bệnh nhân được chọn lọc. Nếu anh không xác định được nguyên nhân của hạ đường huyết, bệnh nhân ở lại bệnh viện an toàn hơn.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/4/2015)

This entry was posted in Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s