Cấp cứu hô hấp số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH LAO
(TUBERCULOSIS)

Amy J. Behrman, M.D
Associate Professor of Emergency Medicine
University of Pensylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania.

I. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
1/LAO NGUYÊN PHÁT (PRIMARY TUBERCULOSIS) :
Nhiễm lao nguyên phát thường không có triệu chứng, thường nhất được thể hiện bởi phản ứng dương tính đối với trắc nghiệm da. Tuy nhiên vài bệnh nhân có thể có viêm phổi hoạt động hay bệnh ngoài phổi. Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có khả năng hơn phát triển những nhiễm lao nguyên phát tiến triển nhanh.
2/ LAO TÁI HOẠT (REACTIVATION TUBERCULOSIS)
Những nhiễm lao tiềm tàng (latent tuberculosis infection) không có triệu chứng với các trắc nghiệm lao tố da (tuberculin skin test) dương tính. Những nhiễm lao tiềm tàng sẽ tiến triển thành bênh hoạt động trong 5% các trường hợp trong vòng 2 năm sau khi nhiễm lao nguyên phát ; thêm 5% sẽ tái hoạt trong suốt cuộc đời. Tỷ lệ tái hoạt cao hơn ở người trẻ, người già, những người với nhiễm lao nguyên phát mới đây, những người với suy giảm miễn dịch (đặc biệt HIV), và những người với những bệnh mãn tính như đái đường và suy thận. Hầu hết các bệnh nhân biểu hiện bán cấp tính với sốt, ho, mất cân, mệt và ra mồ hôi đêm (night sweats).
Hầu hết những bệnh nhân với bệnh lao hoạt động (active tuberculosis) có thương tổn phổi, được đặc trưng bởi những triệu chứng toàn thân và ho (thường có đờm). Ho ra máu, pleuritic chest pain, và khó thở có thể phát triển. Ran và ronchi có thể được tìm thấy, nhưng khám phổi thường không chẩn đoán.
Lao ngoài phổi (extra-pulmonary TB) phát triển trong 15% các trường hợp. Viêm hạch bạch huyết (lymphadenitis), với hạch lớn và không đau và draining sinuses là những biểu hiện thường gặp nhất. Tràn dịch màng phổi triệu chứng, viêm ngoại tâm mạc, viêm màng bụng, hay viêm màng não có thể là biểu hiện của bệnh lao. Tiến triển thường cấp tính hơn ở trẻ em.
Lao kê là một bệnh nhiều hệ (a multisystem disease) được gây nên bởi sự phân tán ồ ạt bằng đường máu. Lao kê thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và các trẻ em. Những triệu chứng và những dấu hiệu gồm có sốt, ho, mất cân, nổi hạch, to gan và lách, và cytopenia. Lao ngoài phổi cũng xảy ra ở xương, khớp, da, thận và các tuyến thượng thận.
HIV VÀ LAO
Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và đặc biệt những bệnh nhân HIV vô cùng nhạy cảm với bệnh lao và có khả nặng hơn nhiều phát những nhiễm trùng hoạt động với những bệnh cảnh không điển hình. Lao phổi nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân HIV nào với những triệu chứng hô hấp, mặc dầu những phim X quang ngực bình thường. Lao phân tán ngoài phổi cũng thường gặp ở những bệnh nhân HIV và nên được xét đến trong đánh giá những triệu chứng ngoài phổi.
LAO ĐỀ KHÁNG VỚI NHIỀU THUỐC
MDR-TB (Multidrug-resistant TB) đạt cao điểm trong sự trổi dậy mới đây của bệnh lao trong đất nước này, đặc biệt trong số những bệnh nhân HIV. Bệnh lao vẫn là một vấn đề lớn trong số những người sinh ở nước ngoài, chịu trách nhiệm 72% những trường hợp MDR-TB năm 2000. Điều này nên được xét đến ở bất cứ nơi nào benh lao được chẩn đoán, đặc biệt trong số những người với điều trị dưới tối ưu trước đây như những người di cư đến từ những vùng dịch bệnh, những tù nhân, những người vô gia cư, và những người nghiện ma túy. MDR-TB vẫn còn thường gặp ở những bệnh nhân HIV hơn là dân thường và có một tỷ lệ tử vong cao trong nhóm này.

II/ CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hãy xét chẩn đoán lao phổi ở bất cứ bệnh nhân nào với những triệu chứng hô hấp hay toàn thân để chẩn đoán sớm, bảo vệ nhân viên bệnh viện, và xử trí thích hợp.
Chụp X quang ngực là công cụ chẩn đoán hữu ích nhất đối với lao phổi hoạt động (active TB) ở phòng cấp cứu. Bệnh lao phổi nguyên phát hoạt động (active primary tuberculosis) thường được biểu hiện bởi những thâm nhiễm nhu mô ở bất cứ vùng phổi nào. Hạch vùng rốn phổi và/hoặc trung thất có thể xảy ra có hay không có thâm nhiễm. Những thương tổn có thể vôi hóa. Lao tái hoạt (reactivation TB) được biểu hiện bởi những thương tổn ở các thùy trên hay những phân thùy trên của thùy dưới. Có thể thấy cavitation, vôi hóa, sẹo hóa, xẹp phổi, và tràn dịch màng phổi. Cavitation có thể liên kết với khả năng gây nhiễm gia tăng. Lao kê có thể gây những thâm nhiễm nốt (nodular infiltrates) nhỏ (1-3mm), phân tán. Những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và TB đặc biệt có thể có những phim chụp X quang ngực không điển hình.
Nhuộm kháng acid (acid fast staining) đờm có thể phát hiện mycobacteria trong 60% những bệnh nhân với lao phổi, mặc dầu hiệu năng thấp hơn ở những bệnh nhân HIV. Những mycobacterium không điển hình có thể cho những dương tính giả. Nhiều bệnh nhân sẽ có những âm tính giả trên một mẫu nghiệm đờm duy nhất. Soi hiển vi những mẫu nghiệm không phải đờm (dịch màng phổi và dịch não tủy) ít nhạy cảm hơn. Nói chung cấy xác định cần nhiều tuần, nhưng những trắc nghiệm di truyền mới dùng DNA probe hay kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) có thể xác nhận chẩn đoán trong nhiều giờ.
Trắc nghiệm Mantoux (trắc nghiệm da lao tố trong bì với PPD) nhận diện hầu hết những bệnh nhân với nhiễm lao tiềm tàng, trước đây hay đang hoạt động. Những kết quả được đọc 48 đến 72 giờ sau khi đặt, do đó hạn chế sự hữu ích của trắc nghiệm này đối với những bệnh nhân cấp cứu. Những bệnh nhân với HIV hay những tình trạng suy giảm miễn dịch khác và những bệnh nhân với disseminated TB có thể có những trắc nghiệm da âm tính giả ngay cả không mất ứng (anergic) hoàn toàn

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. Điều trị ban đầu phải bao gồm ít nhất 4 loại thuốc cho đến khi có profile đối với một bệnh nhân. Điều trị bắt đầu thường gồm có isoniazid (INH), rifampicin, pyrazinamide, và streptomycin hay ethambutol trong hai tháng. Ít nhất hai loại thuốc được tiếp tục thêm 4 tháng nữa. Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hay MDR-TB có thể đòi hỏi nhiều loại thuốc hơn trong những thời gian dài hơn. Bảng dưới đây tóm tắt những liều thuốc ban đầu mỗi ngày và những tác dụng phụ. Các thuốc này có thể được thích ứng theo các kết quả cấy và kháng sinh đồ khi được biết.2. Nhập viện được chỉ định đối với tình trạng bất ổn lâm sàng, chẩn đoán không chắc chắn, theo dõi và sự tuân thủ điều trị ngoại trú không đáng tin cậy, và bệnh nhân có bệnh lao hoạt động và đề kháng nhiều loại thuốc được biết. Các thầy thuốc cần biết các luật địa phương về nhập viện và điều trị ngoài ý muốn. Nhập viện để cách ly hô hấp hay “droplet” là bắt buộc đối với tất cả những trường hợp nghi bệnh lao.
3. Những bệnh nhân với bệnh lao hoạt động (active TB) được cho ra khỏi phòng cấp cứu phải chuyển ngay cho một thầy thuốc hay sở y tế địa phương để được điều trị trong thời gian dài hạn. Các bệnh nhân nên được giáo dục về cách ly tại nhà, theo dõi, và screening những người tiếp xúc trong hộ. Có những chế độ thuốc mỗi ngày hay từng đợt. Vài bệnh nhân đòi hỏi điều trị được theo dõi trực tiếp để đảm bảo sự tuân thủ. Những bệnh nhân với PPD dương tính và không có bệnh lao hoạt động cần được đánh giá để điều trị dự phòng với INH để ngăn ngừa bệnh lao tái hoạt (reactivation TB).
4. Nhân viên phòng cấp cứu cần được huấn luyện để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động càng sớm càng tốt ở phòng cấp cứu và trong tiền viện. Những bệnh nhân nghi lao phổi cần mang masque hay đặt trong những phòng cách ly hô hấp (respiratory isolation room) ở phòng cấp cứu. Các bệnh nhân phải được vận chuyển trong khi đeo masque và được đưa vào những vùng cách ly hô hấp. Nhân viên săn sóc những bệnh nhân nghi bị lao phải mang protection được chấp nhận bởi Occupational Safety and Health Administration. Enginerring controls ở phòng cấp cứu có thể giảm thiểu sự lan truyền từ những trường hợp không được chẩn đoán. Nhân viên phòng cấp cứu phải nhận trắc nghiệm da PPD đều đặn để phát hiện những nhiễm lao nguyên phát mới, loại bỏ bệnh đang hoạt động, và xét đến dự phòng bằng INH

References : Emergency Medicine Manual. Sixth Edition. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/4/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s