Cấp cứu hô hấp số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG LOẠI BỎ BỆNH LAO CHỈ DỰA TRÊN MỘT X QUANG NGỰC ÂM TÍNH
(DO NOT EXCLUDE TUBERCULOSIS SIMPLY BASED ON A “NEGATIVE” CHEST X RAY)

MUSTAPHA SAHEED, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
Johns Hopkins University & Hospital
Baltimore, Maryland

Lao là một trong những nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong thường gặp nhất trên thế giới. Hơn 8 triệu người phát bệnh lao hoạt động (active tuberculosis), và thêm 2 triệu chết vì bệnh lao mỗi năm. Mặc dầu những tỷ suất nhiễm lao nói chung đã giảm trong các quốc gia công nghiệp, nhưng những kiểu di dân từ những vùng dịch bệnh có thể đang gây nên một sự gia tăng ở vài nơi của thế giới phát triển. Những kiểu đề kháng kháng sinh đang tiến triển và khả năng truyền bệnh tương đối cao làm cho sự nhận diện, sự cách ly (quarantine), và điều trị nhiễm trùng này thành một ưu tiên. Bất hạnh thay, sự nhận diện sớm có thể khá khó vì những triệu chứng của nhiễm trùng lao không đặc hiệu, và xét nghiệm chẩn đoán tương đối phức tạp. Chụp X quang ngực đã là một phần trung tâm của algorithm chẩn đoán. Tuy nhiên, mặc dầu “common misconceptions”, chụp X quang có nhiều hạn chế trong chẩn đoán bệnh lao.
Mycobacterium là một trực khuẩn nội bào với khả năng phòng vệ phát triển tốt chống lại sự miễn dịch của ký chủ. Sau khi tiếp xúc ban đầu với các vi khuẩn trong các giọt nhỏ hô hấp (respiratory droplets), những người có năng lực miễn dịch (immunocompetent) đáp trả bằng một đáp ứng thực bào qua trung gian tế bào (cell-mediated phagocytic response). Bất hạnh thay đáp ứng này nói chung không thành công vì mycobacterium TB có thể sống sót trong tế bào của các đại thực bào. Các vi khuẩn tăng sinh một cách nhanh chóng, xâm nhập các mô tại chỗ và các hạch bạch huyết. Trong 2 đến 4 tuần tiếp theo, ký chủ phản ứng bằng một phản ứng thể dịch được trung gian bởi tế bào T (a T-cell mediated humoral response), một sự kiện được khai thác về mặt chẩn đoán bằng trắc nghiệm da tuberculin. Với sự xuất hiện của tính miễn dịch đặc hiệu, hầu hết những người có năng lực miễn dịch bây giờ sẽ có thể chận đứng sự bành trường của vi khuẩn và nhiên hậu quét sạch trùng. Tuy nhiên sau nhiễm trùng nguyên phát, 5% những người bị tiếp xúc sẽ tiếp tục phát triển một nhiễm trùng nguyên phát tiến triển không ngừng (progressive primary infection). Những người khác sẽ phát triển bệnh lao tiềm tàng (latent TB), được đặc trưng bởi những ổ không nhiễm khuẩn nằm yên ngủ cho đến khi, vì những lý do không rõ ràng, hệ miễn dịch thất bại, và nhiễm trùng tái hoạt động. Trong số những người với bệnh lao nguyên phát, 5 đến 10% sẽ phát triển bệnh lao tái hoạt (reactivation TB).
Trong nhiễm lao nguyên phát (primary TB infection), những dấu hiệu X quang biến thiên. Không như nhiễm lao vùng phổi trên được mô tả một cách cổ điển trong bệnh lao tái hoạt (reactivation TB), lao nguyên phát có khuynh hướng xuất hiện như một quá trình thâm nhiễm (infiltrative process) với một sự ưa thích đối với những thùy dưới. Ngoài ra, 10 đến 20% các bệnh nhân có thể có một thâm nhiễm hang đơn độc (a solitary cavitary infiltrate) hay nhiều thâm nhiễm nốt lớn (macronodular infiltrates), và 10% có thể chỉ có một tràn dịch màng phổi.
Trong trường hợp điển hình bệnh lao tái hoạt (reactivation TB) xảy ra ở vùng trên của phổi. Đáng chú ý là những phân thùy sau và đỉnh (posterior and apical segments) của thùy trên của phổi phải, những phân thùy sau và đỉnh của thùy trên của phổi trái và những phân thùy trên của các thùy dưới bị thương tổn theo thứ tự giảm dần. Khởi đầu, có thương tổn xơ -nốt (fibronodular), tiến triển thành những nốt lớn hơn khi các thương tổn kết hợp lại và thường dẫn đến những thương tổn hang (cavitary lesions) có thể thay đổi kích thước và thường có hoại tử ở vùng trung tâm .
Tuy nhiên, mặc dầu những dấu hiệu X quang được mô tả một cách phân biệt, sự phân biệt giữa nhiễm lao nguyên phát (primary TB) với bệnh lao tái hoạt (reactivation TB) hay nhiễm lao nguyên phát tiến triển không ngừng (progressive primary TB) trên những đặc điểm X quang là không đáng tin cậy. Geng và các công sự viên (2005) trong một retrospective review 456 bệnh nhân có cấy dương tính đối với lao, đã nhận thấy rằng thời gian mắc bệnh và tiến triển lâm sàng không tiên đoán một cách chính xác những bất thường X quang.
Ngoài ra, những bệnh nhân lao thường có những biểu hiện X quang thay đổi, đôi khi không có những đặc điểm phân biệt với những nguyên nhân khác của viêm phổi cộng đồng. Van Cleef và các công sự viên (2005) đã đánh giá 993 bệnh nhân nghi lao dựa trên triệu chứng. Các bệnh nhân được thực hiện 3 kính phết và cấy đờm (sputum smear and culture) và một phim chụp X quang ngực. Điều đáng ghi nhận, 46 trong số 226 bệnh nhân với cấy đờm dương tính có những phim chụp ngực được giải thích như là ” bệnh lý nhưng không phải lao”, hay ” không bệnh lý”, như thế gợi ý một tỷ lệ bỏ sót X quang 20%. Những dữ kiện của họ chứng minh sự khó khăn trong việc loại bỏ chẩn đoán lao dựa trên những dấu hiệu X quang riêng rẻ và nhấn mạnh tính chất biến thiên của hình ảnh X quang.
Ngoài ra, đã có chứng cớ đáng kể cho thấy rằng những dấu hiệu Xquang là chỉ dấu tiên đoán tồi về căn nguyên viêm phổi. Trong một series 162 bệnh nhân với viêm phổi có căn nguyên được biết, được xác nhận bởi cấy đờm, cấy máu, và những xét nghiệm huyết thanh, Boersma và các cộng sự viên (2006) đã không nhận thấy sự liên quan giữa những đặc điểm X quang chung và những tác nhân gây bệnh.
Những hạn chế của X quang rõ ràng không được thay thế bởi sự sử dụng chụp cắt lớp vi tính. Điều chắc chắn, CT phức tạp hơn, cho phép chụp nhu mô phổi theo 3 chiều không gian. Tuy nhiên mức độ nhạy cảm của nó phải được cân bằng với sự cần giảm thiểu điều trị quá đáng (overtreatment), phí tổn lớn hơn, và sự gia tăng tiếp xúc phóng xạ. Trong một công trình nghiên cứu đánh giá những nhiễm trùng phổi ở những bệnh nhân với AIDS, Kang và các cộng sự viên (1996) đã cho thấy rằng CT scan có một độ nhạy cảm gia tăng 96% so với chụp X quang ngực (90%). Các tác giả kết luận rằng sự cải thiện khiêm tốn với chụp hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính làm nó hữu ích hơn đối với những thăm dò có trọng điểm (targeted testing), trái với thăm dò sàng lọc (screening). Nói chung, chụp cắt lớp vi tính được khuyến nghị đối với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hay những bệnh nhân với nghi ngờ cao bị nhiễm trùng bởi vì những bệnh nhân này có khả năng nhiều hơn có những phim X quang không điển hình hay âm tính.
Những thăm dò chụp hình ảnh, đặc biệt chụp X quang ngực chuẩn, vẫn còn là một thành phần chủ yếu của algorithm chẩn đoán đối với bệnh lao. Khi được sử dụng trong bối cảnh lâm sàng thích hợp và cùng với những công cụ chẩn đoán khác gồm trắc nghiệm da lao tố (tuberculin skin test), phim X quang ngực giúp nhận diện những bệnh nhân với nhiễm trùng lao hoạt động. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân với một khả năng bị bệnh trước trắc nghiệm từ trung bình đến cao, tính chất biến thiên của những hình ảnh X quang và sự khó tiên đoán những tác nhân gây bệnh từ những dấu hiệu X quang loại trừ việc sử dụng chụp X quang ngực riêng rẻ để loại bỏ chẩn đoán bệnh lao.

Reference : Avoiding common errors in the emergency department. 2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/4/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s