Cấp cứu lão khoa số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SỐT Ở NGƯỜI GIÀ
(FIEVRE RECENTE)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Sự xuất hiện một tăng thân nhiệt ở một người già tạo nên một tình huống thường thuộc về cấp cứu vì lẽ khả năng xuất hiện trong một thời hạn rất ngắn những biến chứng tiến triển. Những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở người già chủ yếu có tình trạng sức khỏe kém. Mức độ nghiêm trọng tiềm tàng là quan trọng có thể ảnh hưởng không những tiên lượng sinh tồn mà còn tiên lượng chức năng.
Những nhiễm trùng vi khuẩn liên quan chủ yếu những đường hô hấp (50%), đường tiểu (25%), hiếm hơn da (17%) và những đường tiêu hóa (4%).
Những nhiễm trùng bệnh viện và cộng đồng đặc biệt đáng quản ngại và nghiêm trọng
Chúng tôi sẽ không đề cập ở đây những sốt kéo dài.

I. CHẨN ĐOÁN
1. NGAY CÚ ĐIỆN THOẠI ĐẦU TIÊN
Đã có thể có một ý tưởng về mức độ cấp cứu và cho vài lời khuyên hữu ích :
– đánh giá về cường độ của sốt, thời gian và tiến triển của nó.
– đánh giá ảnh hưởng của sốt bằng cách tìm kiếm những dấu hiệu nghiêm trọng : khát, trạng thái lả, lú lẫn tâm thần, khó thở, những rối loạn tiêu hóa, ăn mất ngon.
– khuyên tránh mọi điều trị thường nghiệm (traitement empirique), nằm liệt hoàn toàn, khuyên cho uống, dĩ nhiên nếu không có những dấu hiệu tiêu hóa “ngoại khoa”
– khuyên tiếp tục những điều trị hiện tại được đánh giá là cần thiết.
2. Ở NHÀ CỦA BỆNH NHÂN
Phân tích tình cảnh gia đình và môi trường xã hội của bệnh nhân cho phép trả lời một câu hỏi thiết yếu. Có thể điều trị ở nhà hay không ?
Vấn chẩn định rõ :
+ cách xuất hiện : đột ngột hay từ từ
+ ngày tháng xuất hiện và cách tiến triển ;
+ những dấu hiệu kèm theo :
– hoặc định hướng : đường tiểu (thiểu-vô niệu), da, phế quản, tiêu hóa, hay những bệnh khác,
– hoặc mức độ nghiêm trọng : run lạnh dữ dội và lập lại, ra nhiều mồ hôi, mửa, lả người, lú lẫn mới đây, khó thở.
+ Những tiền sử : tares viscérales có trước, mà phải đánh giá nguy cơ trầm trọng thêm.
Những tiền sử này, liên kết với một “fragilité latente” của bệnh nhân tạo điều kiện cho sự bùng nổ hay sự tái phát của một nhiễm trùng : diverticulose colique, adénome prostatique, sỏi đường tiểu hay đường mật, viêm tai giữa mãn tính, soins dentaires hay can thiệp ngoại khoa mới đây, điều trị suy giảm miễn dịch (traitement immunodépresseur).
3. KHÁM LÂM SÀNG
Nhằm tìm kiếm :
a. NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG
Tình trạng các kết mạc, hạ huyết áp < 9 mmHg, Tim nhịp nhanh > 125 đập/phút, Tần số hô hấp > 30 chu kỳ/phút, những rối loạn vigilance, Nhiệt độ < 35 độ C hay = 40 độ C, những marbrure, hay sự xuất hiện của một ban xuất huyết.
b. NHỮNG DẤU HIỆU ĐỊNH HƯỚNG
Như là dạng vẻ của nước tiểu và đờm
– khám đít và các gót chân để tìm kiếm một vảy mục (escarre).
– ấn chẩn các bắp chân có thể phát hiện một huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse) ;
– khám trực tràng để tìm kiếm một viêm tiền liệt tuyến ở đàn ông, hay một u phân (fécalome) ;
– khám răng miệng sẽ khám phá những gốc răng còn lại hay một muguet ;
– khám tai để tìm kiếm một viêm tai mãn tính bội nhiễm
Vấn chẩn và khám lâm sàng thường cho phép đánh giá về mức độ cấp cứu của tình huống, và định hướng về nguyên nhân
4. BILAN NGOẠI LÂM SÀNG
Bilan ngoại lâm sàng gồm có :
– numération formule sanguine các tiểu cầu, CRP, VS và một điện di các protéine huyết thanh.
– một bandelette urinaire phát hiện sự hiện diện của những bạch cầu và của nitrite. Sự âm tính làm ít có khả năng một nhiễm trùng đường tiểu (> 98%). Sự dương tính có thể chỉ một nhiễm trùng đường tiểu và với sự hiện diện của sốt phải thực hiện một ECBU :
– một ECBU nước tiểu
– một cặp cấy máu để tìm kiếm một bactériémie ;
– những định lượng créatinine, đường huyết, protidémie, và ionogramme máu để đánh giá những ảnh hưởng chuyển hóa của nhiễm trùng

II. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SỐT
CHẨN ĐOÁN
Trong vài trường hợp chẩn đoán có thể được xác lập chỉ trên những dữ kiện lâm sàng và/hoặc những kết quả của “bilan de débrouillage”.
Tuy nhiên tình huống rất khác nhau tùy theo đó là một bệnh nhân độc lập (autonome) được khám ở nhà hay một cụ già nằm liệt giường trong một cơ sở điều trị.
1. Ở MỘT BỆNH NHÂN ĐỘC LẬP TRÊN BÌNH DIỆN VẬT LÝ
Ta sẽ tìm kiếm trước hết những nhiễm trùng phổi, đường tiểu, tiêu hóa, da, răng.
a. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
– Symptomatologie d’appel thường nghèo nàn, triệu chứng tiểu rát (brulure urinaire) có thể tối thiểu thậm chí vắng mặt và sốt có thể chỉ là triệu chứng duy nhất.
– Phải tìm kiếm những yếu tố làm dễ, chủ yếu là tuyến tiền liệt ở đàn ông, sinh dục ở phụ nữ, và một tình trạng bón dai dẳng ở cả hai giới.
– Nếu colibacille vẫn là mầm bệnh thường được quy kết, vai trò của Proteus gia tăng ở người cao tuổi nhất và nhất là những người có sức khỏe kém nhất.
– Do đó ECBU với kháng sinh đồ là cần thiết ngay nhiễm trùng đường tiểu lần đầu.
– Những nhiễm trùng đường tiểu kèm theo những triệu chứng đường tiểu phải được điều trị theo cùng những cách thức được áp dụng ở những người trẻ hơn, đồng thời xét đến những quy tắc kê đơn thông thường đối với lứa tuổi này (chức năng thận, các thuốc liên kết…). Những điều trị ngắn ngày không được khuyến nghị ở người già.
– Khi không có những triệu chứng đường tiểu, cái khó là quy trách nhiệm sốt cho vi khuẩn niệu. Sự tìm kiếm một bệnh lý đường tiểu phải được thực hiện một cách hệ thống.
– Nếu vi khuẩn niệu riêng rẻ bởi vì không giải thích được bởi một bệnh lý niệu khoa, quy tắc là không điều trị.
b. NHIỄM TRÙNG PHẾ QUẢN- PHỔI
Chúng tập hợp những viêm phổi, viêm phế quản cấp tính và những bội nhiễm của những viêm phế quản mãn tính. Chúng có thể là do virus hay vi khuẩn. Về những nhiễm trùng do vi khuẩn, phế cầu khuẩn và Haemophilus là những mầm bệnh thường gặp nhất, nhưng tần số của những nhiễm trùng do Klebsiella pneumoniae và do tụ cầu khuẩn vàng gia tăng ở người già.
Một liệu pháp kháng sinh sớm sau khi lấy những mẫu nghiệm vi trùng thường thích hợp hơn so với người trưởng thành
c. NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA
Triệu chứng học có thể gây nhầm lẫn : biến đổi tình trạng tổng quát mà không có dấu hiệu tiêu hóa và phúc mạc. Đó có thể là một viêm túi cùng (diverticulite) (5 đến 10% những người trên 50 tuổi và 80% những người trên 85 tuổi có diverticulose colique) hay một nhiễm trùng đường mật. Khả năng này phải khiến giữ quan sát bệnh nhân trong môi trường bệnh viện. Bệnh nhân phải được cho nhịn ăn với đắp nước đá trên bụng, bù nước bằng đường tĩnh mạch, và điều trị bằng một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng bằng đường tĩnh mạch.
d. NHIỄM TRÙNG DA
Những nhiễm trùng da khá thường gặp : loét giãn tĩnh mạch (ulcère variqueux) bội nhiễm, viêm tế bào nhiễm trùng (cellulite infectieuse), zona…Chúng có thể do vi khuẩn (chủ yếu liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, pyocyanique) hay do nấm. Chúng có thể là điểm xuất phát của những nhiễm trùng huyết.
2. Ở BỆNH NHÂN ĐÃ MẤT TÍNH ĐỘC LẬP
Ta sẽ tìm kiếm những nguyên nhân sau đây :
a. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
Những yếu tố làm dễ có thể là sự hiện diện hay một tiền sử mới đây đặt ống thông tiểu giữ lưu (sonde à demeure), một sự ứ đọng nước tiểu, một sự ứ đọng phân (stase stercorale) hay một u phân (fécalome). Ở bệnh nhân mang một sonde à demeure, vi khuẩn niệu không triệu chứng (bactériurie asymptomatique) không cần phải điều trị. Kháng sinh liệu pháp chỉ dành cho những đợt nhiễm trùng triệu chứng.
b. TĂNG TIẾT PHẾ QUẢN
Điểm khởi đầu có thể là một fausse route đã gây nên một pneumonie de déglutition. Luôn luôn nghĩ đến phòng ngừa những nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn, ngoài những biện pháp vệ sinh, bằng những tiêm chủng chống cúm và chống phế cầu khuẩn
c. NHỮNG MẢNG MỤC
Những mảng mục (escarre) bị bội nhiễm phải tìm kiếm một cách hệ thống ở những vùng đè ép
d. VIÊM TĨNH MẠCH SÂU VÀ VIÊM TĨNH MẠCH
e. MẤT NƯỚC
Những nguyên nhân chủ yếu do nhiều yếu tố : hạn chế ăn uống, những điều kiện khí hậu, sử dụng lâu dài những thuốc lợi tiểu.
f. NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Điểm xuất phát do điều trị (cathéter, ống thông tiểu)

III. KẾT LUẬN
Ở người già sốt phải được xem như là một cấp cứu điều trị. Liệu pháp kháng sinh phải có những chỉ định rộng rãi hơn so với ở người lớn, tuy vậy không được lơ là những thăm dò bổ sung cần thiết. Song song với điều trị kháng sinh, phải đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mức cung cấp nước và chú ý duy trì sự thích đáng của những cung cấp với những nhu cầu calorio-protidique của bệnh nhân. Sự theo dõi những tác dụng phụ của kháng sinh liệu pháp và sự tiến triển của một bệnh lý liên kết phải được đảm bảo.

                                      Những cạm bẫy và những đặc điểm
Với bệnh lý y hệt, nhiệt độ ở người già nói chung ít cao hơn so với người trưởng thành trẻ tuổi hơn. Không nên cho rằng một tăng cao nhiệt độ vừa phải a priori hiền tính.
Sự ăn mất ngon và liệt giường làm trầm trọng sự mất calorico-azotée và là nguồn của những mảng mục, càng trầm trọng khi chúng càng kéo dài. Hãy nghĩ chống lại khuynh hướng tự nhiên, bản năng của bệnh nhân già bị sốt : ” Nằm tại giường, nhịn ăn, ủ ấm”
Khi bị sốt, những nhu cầu calorie gia tăng. Sự theo dõi về mặt cung cấp thức ăn là cần thiết.
Tình trạng mất nước và sự hiện diện của những mảng mục là những yêu tố xấu đối với tiên lượng của nhiễm trùng.

Urgences du sujet âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/3/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s