Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
(FOOD POISONING)

Jeff S. Beckman, M.D.
Department of Emergency Medicine
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
– Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật
– Các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng) (được xếp loại thành xâm nhập (invasive), không xâm nhập (noninvasive) hoặc sinh độc tố (toxin-producing)
– Các chất hiện diện trong thức ăn một cách tự nhiên (amatoxin (nấm), dinoflagellates hay thallophytes)

2/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
– Nôn mửa
– Tiêu chảy
– Sốt nhẹ
– Đau bụng quặn

3/ BỆNH SỬ NÀO LÀM NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
Sự hiện diện của những triệu chứng tương tự ở những thành viên khác trong gia đình hoặc những người khác đã ăn cùng thức ăn hay uống cùng thứ nước, hiện diện máu trong phân, và mới đây đi du lịch ở các nước kém phát triển hoặc ở vùng núi. Những điểm khác trong bệnh sử bao gồm tiến triển của bệnh (cấp tính, bán cấp tính, mãn tính), thức ăn vừa mới được ăn vào, những bệnh lý nội khoa khác (tình trạng HIV, cao huyết áp), các phẫu thuật bụng trước đây, bệnh sử về hoạt động tình dục và các động vật nuôi trong nhà.

4/ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ THÔNG THƯỜNG ?
Nói chung bụng mềm và rất ít nhạy cảm đau (tender) khi ấn chẩn, không có dấu hiệu phúc mạc (peritoneal signs). Nhu động ruột nghe được (bowel sounds) có thể tăng hoạt động hoặc bình thường, và máu có thể hiện diện trong phân.

5/ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ NÀO LÀ KHÔNG ĐIỂN HÌNH TRONG NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
Các vùng bụng nhạy cảm đau (abdominal tenderness) nằm riêng rẻ, các dấu hiệu phúc mạc, phân có máu rõ rệt hoặc đại tiện máu đen (melena) là những dấu hiệu cảnh cáo cần phải thăm dò hơn nữa, bao gồm hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyên khoa tiêu hóa. Sốt cao không phải là một đặc tính thông thường của tiêu chảy do vi khuẩn (bacterial diarrhea) ngoại trừ bệnh Shigella (shigellosis).

6/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIÊU CHẢY GÂY NÊN BỞI VI TRÙNG XÂM NHẬP VÀ KHÔNG XÂM NHẬP
Các vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter và Yersinia) gây nên tiêu chảy với phân chứa niêm dịch (mucoid) và có máu. Các nội độc tố (enterotoxin) được sản xuất bởi các vi sinh vật khác (siêu vi, Vibrio cholerae, E.Coli, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, và Bacillus cereus) ảnh hưởng lên bơm cyclic adenosine monophosphate nằm trong niêm mạc ruột và gây nên tiêu chảy toàn nước (watery diarrhea).

7/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN Ở PHÒNG CẤP CỨU.
Khi bệnh sử và khám vật lý đã được thực hiện và chẩn đoán là viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis) bất kể là nguyên nhân gì, thì mức độ mất nước (dehydration) phải được đánh giá và điều trị. Cần đặc biệt thận trọng ở nhũ nhi và trẻ em ; bệnh tiêu chảy vẫn tiếp tục là một nguyên nhân dẫn đầu về tử vong của trẻ nhỏ trên toàn thế giới, kể cả Hoa Kỳ. Có thể cần phải bồi hoàn nước bằng đường tĩnh mạch với dung dịch crystalloid. Bồi hoàn nước bằng đường miệng (oral rehydration) được thực hiện bằng những dung dịch chứa glucose đẳng trương (giúp làm dễ hấp thụ nước và sodium). Có thể cho các thuốc chống nôn (emetics).

8/ XÉT NGHIỆM TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH TIÊU CHẢY XÂM NHẬP (INVASIVE DIARRHEA) ?
Sự hiện diện bạch cầu và máu ẩn (occult blood) trong phân là dấu hiệu tiên đoán nhạy cảm và đặc hiệu về nguyên nhân vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (invasive bacteria) của chứng tiêu chảy và khả năng cấy phân dương tính với vi khuẩn.

9/ MONTEZUMA’s REVENGE LÀ GÌ ?
Hầu hết các trường hợp tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea, turista hay Montezuma ‘s revenge) xuất phát từ Mexico, Nam Mỹ hoặc châu Phi. Trong trường hợp điển hình, tiêu chảy toàn nước bắt đầu vài ngày sau du lịch và thông thường nhất gây nên bởi enterotoxigenic E.coli.
E.coli có thể gây ỉa chảy bằng ba cơ chế :
(1) Giống sinh nội độc tố (enterotoxigenic strains) sản xuất một độc tố gây nên tiêu chảy toàn nước, tương tự với tiêu chảy trong bệnh dịch tả.
(2) Giống sinh bệnh ruột (enteropathogenic strains) sinh sống ở ruột, gây nên những đợt tiêu chảy trong các nhà trẻ bệnh viện.
(3) Giống xâm nhập niêm mạc ruột (enteroinvasive strains) (E.coli 0157 : H7) có thể gây nên bệnh giống shigella với phân có máu và niêm dịch.

10/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH.
Dịch và các chất điện giải, cùng với các tác nhân làm giảm thể tích phân là trụ cột của điều trị chứng tiêu chảy của khách du lịch. Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) làm giảm 50% số lần phân chưa thành hình ; loperamide (Imodium) làm giảm tiêu chảy 80%. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng đối với các biện pháp này, hãy xét đến việc điều trị bằng kháng sinh.Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) với liều lượng mạnh gấp đôi (160mg trimethoprim và 800mg sulfamethoxazole), một viên hai lần mỗi ngày, được khuyên sử dụng đối với các khách du lịch đến các vùng không phải bờ biển của Mexico trong mùa hè. Đối với các vùng khác và vào các mùa khác, loại kháng sinh fluoroquinolone là thuốc được lựa chọn. Ciprofloxacin (Ciproxine) (750mg), levofloxacin (Tavanic) (500mg), norfloxacin (Zoroxin) (800mg), azithromycin (Zitromax) (1000mg) có thể cho với liều lượng duy nhất ở phòng cấp cứu hoặc với thời gian điều trị 3 ngày cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn.

11/ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA CHỐNG LẠI TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ?
– Những kháng sinh phòng ngừa có thể thích hợp đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém đi du lịch ở những vùng có nguy cơ cao (high-risk areas). Các bệnh nhân với bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), bệnh đái đường phụ thuộc insulin, bệnh tim ở các người già hoặc AIDS, có thể xét đến việc điều trị bằng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole hay một fluoroquinolone, tùy thuộc vùng mà họ đến để du lịch. Các khách du lịch không có bệnh tật và muốn được phòng ngừa, có thể khuyên sử dụng bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) với liều lượng 524 mg, 4 lần mỗi ngày. Không nên cho dược phẩm này ở các bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu (anticoagulants) hoặc salicylates hoặc ở những người dị ứng với salicylates.

12/ VI KHUẨN GÂY TIÊU CHẢY NÀO LIÊN KẾT VỚI CO GIẬT DO SỐT Ở TRẺ EM ?
Nhiễm trùng Shigella ở các trẻ nhỏ thường gây nên sốt cao với các cơn co giật do sốt (febrile seizures) trước khi khởi đầu bệnh tiêu chảy. Bệnh có thể rất nặng và gây tử vong do mất nước (dehydration), có thể xảy ra trong vòng 8 giờ kể từ khi bắt đầu tiêu chảy. Đau bụng và sốt thường đi trước tiêu chảy.Trong trường hợp điển hình, phân có máu và có dạng nhầy (mucoid). Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng cao và chuyển sang trái rõ rệt.

13/ MÔ TẢ MỘT BỆNH NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN DO SALMONELLA.
Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân đi tiêu chảy toàn nước và đau bụng quặn, thường không có nôn mửa, xảy ra khoảng 12 đến 36 giờ sau khi ăn đồ ăn bị ô nhiễm. Các nguồn thức ăn gồm có trứng, gà vịt, thịt, gà tây và sửa hoặc nước trái cây không được tiệt trùng. Nếu như có nhiễm khuẩn huyết (bacteremia), các triệu chứng toàn thân như sốt, ho, đau đầu và viêm màng não giả (meningism) có thể xảy ra. Nên nhập viện và điều trị trường hợp sốt ruột (enteric fever).

14/ VI KHUẨN NÀO TĂNG SINH TRONG THỊT ĐƯỢC NẤU TRƯỚC HOẶC ĐƯỢC HÂM LẠI KHÔNG KỸ VÀ GÂY NÊN ĐAU BỤNG QUẶN VÀ TIÊU CHẢY 12 GIỜ SAU KHI ĂN THỨC ĂN BỊ Ô NHIỄM ?
– Clostridium perfringens thường liên kết với các cơ sở phục vụ ăn uống, nơi thức ăn được nấu trước. Những triệu chứng thông thường gồm có tiêu chảy, đau bụng và đôi khi nôn. Không có sốt và mửa.

15/ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN NÀO GÂY TRIỆU CHỨNG TRONG VÒNG 1 ĐẾN 6 GIỜ ?
– Nội độc tố staphylococcus aureus bền với nhiệt ; gây nôn mửa, đau bụng quặn và tiêu chảy nhẹ. Nội độc tố này được sản xuất trong thịt làm nguội, thực phẩm, thức ăn bơ sữa, hàng bánh mì được để trong thời gian lâu ở nhiệt độ của phòng
– Nội độc tố bacillus cereus được tìm thấy trong cơm và gây nên nôn mửa nhiều.

16/ NHIỄM ĐỘC THỨC ĂN DO VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở HOA KỲ ?
– Nhiễm trùng bởi Campylobacter jejuni gây đau bụng với tiêu chảy và trong 1/3 trường hợp có tiền triệu giống bệnh cúm trước khi bắt đầu các triệu chứng tiêu hóa. Phần lớn được tìm thấy trong thịt gia cầm sống hoặc không được nấu kỹ, C.jejuni có thể gây nên một hội chứng Guillain Barré hoặc viêm khớp phản ứng (reactive arthritis) trong vòng 12 giờ sau khi bị nhiễm trùng.

17/ BỆNH NHIỄM TRÙNG THỨC ĂN NÀO CÓ THỂ CÓ TRIỆU CHỨNG GIỐNG VỚI VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH Ở TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ?
– Nhiễm trùng bởi Yersinia enterocolitica có thể dẫn đến những triệu chứng cấp tính như đau vùng hố chậu phải, sốt cao, nôn mửa và tăng bạch cầu với tiêu chảy nhẹ. Hội chứng này, được gọi là viêm ruột thừa giả (pseudoappendicitis) hay viêm hạch mạc treo (mesenteric adenitis) đã dẫn đến nhiều trường hợp cắt bỏ ruột thừa không cần thiết.

18/ SCOMBROID LÀ GÌ ?
– Ngộ độc bởi histamine của cá (histamine fish poisoning) (hay scombroid ) được gây nên do sự tạo thành histamine hay amine trong cá ngừ California (tuna), cá xanh (bluefish), cá thu (mackerel), cá marlin (poisson épieu). Các triệu chứng đỏ bừng mặt (flushing), mày đay (urticaria), chóng mặt và dị cảm (paresthesia) xảy ra từ nhiều phút đến nhiều giờ sau khi ăn thức ăn bị ô nhiễm. Hầu hết các trường hợp tự hạn chế và diphenhydramine và cimetidine có thể được sử dụng để làm giảm triệu chứng. Một số bệnh nhân có thể bị độc tính tương đương với quá mẫn cấp tính (acute anaphylaxis) và cần được xử lý tích cực hơn.

19/ KÝ SINH TRÙNG NÀO NÊN ĐƯỢC NGHI NGỜ Ở MỘT NGƯỜI ĐI CẮM TRẠI BỊ TRƯỚNG BỤNG KINH NIÊN VÀ TIÊU CHẢY LUÂN PHIÊN VỚI TÁO BÓN.
Giardia lamblia gây dịch địa phương (endemic) ở nhiều vùng ở Hoa Kỳ và là ký sinh trùng quan trọng nhất của nước Mỹ. Nhiễm trùng mắc phải do uống nước bị ô nhiễm hoặc tiếp xúc từ người này qua người khác (person-to-person contact). Trên toàn bộ dân số, có 7% người mang ký sinh trùng ở giai đoạn nang (cystic stage). Thường được điều trị hiệu quả với metronidazole, mặc dầu việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhiễm trùng này không được ưng thuận.

20/ CÓ NÊN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN HAY KHÔNG ?
Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh tiêu chảy cấp tính gây tranh cải và kháng sinh không được chỉ định đối với những trường hợp tiêu chảy không xâm nhập niêm mạc (noninvasive diarrhea). Bất cứ kháng sinh nào cũng có khả năng đưa lại sự tăng sinh vượt mức của Clostridium difficile, dẫn dến bệnh viêm đại tràng giả mạc (pseudomembranous colitis). Điều trị kháng sinh bệnh tiêu chảy ra máu (bloody diarrhea) nói chung không được khuyến nghị do sự liên kết với nhiễm trùng bởi E.Coli 0157 : H7.Trong những nhiễm trùng này cac kháng sinh không cải thiện đáng kể tiên lượng, và có thể đẩy mạnh sự phát triển hội chứng tan máu tăng urée (hemolytic-uremic syndrome), do làm gia tăng sự phân giải của các vi khuẩn với sự phóng thích của nội độc tố và độc tố giống Shiga (Shiga-like toxin). Những người trưởng thành có bệnh tiêu chảy với thời gian dưới hai tuần, sốt và có bạch cầu trong phân (fecal keucocyte ) hay phân dương tính với Hemoccult, có thể được điều trị trong 3 đến 5 ngày với trimethoprim-sulfamethoxazole (1viên, 2 lần mỗi ngày), ciprofloxacin (500mg, hai lần mỗi ngày), norfloxacin (400mg, hai lần mỗi ngày), levofloxacin (500mg, mỗi lần mỗi ngày) hoặc azithromycin (500mg mỗi lần mỗi ngày).

21/ CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ GIẢM TRIỆU CHỨNG BẰNG CÁC THUỐC CẦM TIÊU CHẢY KHÔNG ?
Điều trị giảm triệu chứng bằng các thuốc cầm tiêu chảy chỉ được đề nghị cho những bệnh nhân với tiêu chảy không xâm nhập niêm mạc (noninvasive diarrhea) (không có sự hiện diện của bạch cầu trong các kính phết phân). Các bệnh nhân với tiêu chảy xâm nhập niêm mạc (invasive diarrhea) có thể phát triển chứng to đại tràng do độc tố (toxic megacolon) và tiếp tục thải các vi khuẩn nếu được điều trị bằng các thuốc chống lại nhu động (antimotility drugs). Tuy nhiên, mới đây, loperamide (Imodium) đã được sử dụng một cách an toàn cho tất cả các dạng viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis), nhưng với diphenoxylate (Lomotil) thì nên tránh trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập niêm mạc.

22/ XỬ TRÍ NÀO LÀ THÍCH HỢP ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
Hầu hết các bệnh nhân có thể được cho về nhà với chỉ thị tránh những thức ăn chứa lactose cho đến khi tiêu chảy ngừng lại. Phải cho những chỉ thị về sự sử dụng thích hợp những dịch trong sạch và tăng dần trong chế độ ăn uống như thế nào. Sự theo dõi phải được sắp xếp nếu những triệu chứng kéo dài trong 1 tuần. Hãy đảm bảo loại bỏ những nguyên nhân khác gây mửa và ỉa chảy ở người già. Theo dõi sát để đánh giá tình trạng mất nước là chủ yếu ở các nhũ nhi nhỏ.

Emergency Medicine Secrets. Third Edition. 2003

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/11/2007)
(Update 3/3/2012)
Review 25/3/2015

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s