Cấp cứu hô hấp số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH LAO
(TUBERCULOSIS)

Rahul Rastogi, MD
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

– 10 triệu trường hợp mỗi năm trên thế giới.
– 3 triệu tử vong mỗi năm, chịu trách nhiệm 6% các tử vong trên thế giới.
– Sự tái phát khởi ở Hoa Kỳ do nhập cư, sử dụng ma túy tĩnh mạch, vô gia cư, HIV.
– Lao phổi là một nhiễm trùng cơ hội xác định sida (AIDS-defining opportunist infection).
– Tỷ lệ tử vong 60% nếu không được điều trị.

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
+ Mycobacterium tuberculosis, một trực khuẩn hiếu khí kháng acid (acid-fast aerobic rod), chịu trách nhiệm phần lớn nhiễm trùng.
+ Sự lây truyền qua những aeosolized bacilli được hít vào
+ Các giọt nhỏ (droplet) có thể bốc hơi thành “droplet nuclei” và vẫn lơ lửng trong không khí và gây nhiễm trùng.
+ Những yếu tố nguy cơ : suy dinh dưỡng, người già, HIV, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), sử dụng steroid, lạm dụng ma túy tĩnh mạch (IV drug abuse).
+ Nhiễm trùng nguyên phát (primary infection) :
– Các trực khuẩn lao tăng sinh trong các phế nang sau khi được các đại thực bào nuốt vào và có thể được mang đến các hạch bạch huyết khu vực.
– Granuloma (u hạt) hay tubercle (củ) được tạo thành tại chỗ trong 2-6 tuần.
– Ghon complex : thương tổn phổi ngoại biên (granuloma) với các hạch bạch huyết rốn phổi canxi hóa.
– Phần lớn các bệnh nhân không có triệu chứng, và hệ miễn dịch ký chủ chứa nhiễm trùng nguyên phát trong khi các trực khuẩn vẫn yên ngủ và viable.
– Các trực khuẩn lao không hiện diện trong đờm.
+ Reactivation
– Thể bệnh thông thường nhất, thường được thấy ở người già.
– 10% những người có năng lực miễn dịch sẽ tái kích hoạt, với phần lớn trong hai năm đầu sau khi tiếp xúc.
– Những yếu tố khởi phát tái kích hoạt gồm những bệnh toàn thân, tình trạng suy giảm miễn dịch, và sử dụng steroid
– Gần 80% trường hợp tái kích hoạt được biểu hiện như là bệnh phổi ở phân đoạn sau đỉnh của thùy trên hay những phân đoạn trên của thùy dưới.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
– Triệu chứng thường gặp nhất là ho mãn tính. Cũng có thể có ho ra máu.
– Những triệu chứng khác không đặc hiệu và gồm có mất cân, ra mồ hôi đêm, và sốt nhẹ.
– Khám ngực thường không có gì đáng chú ý nhưng có thể có những dấu hiệu phổi khu trú.
– Bệnh ngoài phổi xảy ra do lan tỏa theo đường bạch huyết hay máu.
Những triệu chứng tùy thuộc vào hệ cơ quan bị thương tổn và mức độ nghiêm trọng.
– Lao kê (Miliary Tuberculosis) : lan tràn theo đường máu có thể ảnh hưởng toàn cơ thể. Có thể biểu hiện với những triệu chứng toàn thể nhưng cũng có thể có một tiến triển tối cấp.

III. CHẨN ĐOÁN
+ Chẩn đoán khó ở phòng cấp cứu, nhưng phải xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào với các triệu chứng hô hấp trong nhóm có nguy cơ cao.
+ Trắc nghiệm da là xét nghiệm chuẩn để phát hiện lao.
– Thử nghiệm PPD hay Matoux là một loại tăng nhạy cảm chậm (delayed type hypersensitivity) sử dụng PPD trong da.
– Đọc kết quả sau 48-72 giờ sau khi đặt trên mặt sau của cẳng tay.
– Chỉ đo vùng hóa cứng (induration), chứ không phải vùng ban đỏ (erythema).
– Thử nghiệm dương chỉ sự hiện diện của nhiễm trùng nhưng không nhất thiết là bệnh đang hoạt động.
– 25% các bệnh nhân lao đang hoạt động (active tuberculosis) có thử nghiệm âm tính. Những phản ứng dương giả cũng xảy ra.
– Những tiểu chuẩn giải thích thử nghiệm dương tính gồm có :
– induration > 5mm : được biết nhiễm HIV, phim X quang ngực bất thường, và tiếp xúc gần với bệnh nhân lao phổi
– induration 10 mm : những người thường trú hay nhân viên trong một cơ sở điều trị với thời gian dài hạn, những người lạm dụng
ma túy tĩnh mạch, những dân nhập cư từ những vùng dịch bệnh.
– induration > 15 mm : tất cả mọi người.
+ Đờm nên được gởi phòng xét nghiệm để nhuộm và cấy
– Các trực khuẩn kháng acid (acid-fast bacilli) được phát hiện với Ziehl-Neelsen hay nhuộm huỳnh quang. Những kính phết (smear) dương tính có độ đặc hiệu 98%. Tất cả nên được xác nhận bằng cấy.
– Cấy đờm là gold standard nhưng cần 3-6 tuấn để nhận diện những trực khuẩn kháng acid. Những thăm dò DBA và PCR nhanh hơn giờ đây có sẵn để dùng nhưng không được sử dụng rộng rãi.
– Đờm phải được lấy từ bệnh nhân trong 3 ngày liên tiếp để loại bỏ chẩn đoán.
+ Những xét nghiệm có khuynh hướng không đặc hiệu :
– CBC có thể phát hiện thiếu máu tiểu hồng cầu (microcytic anemia) với monocytosis.
– Giảm natri-huyết, giảm tiểu cầu, và giảm bạch cầu có thể hiện diện trong lao kê.
– Nên lấy mẫu nghiệm cấy máu
– Tất cả những bệnh nhân không được biết HIV dương ting nên được trắc nghiệm tìm HIV.
+ Chụp X quang ngực có thể có nhiều dấu hiệu
– Thâm nhiễm với hạch rốn phổi một bên
– Thâm nhiễm cổ điển thùy trên ở reactivation TB
– Những nốt nhỏ (fine nodules) trong tất cả phổi trưởng ở lao kê.

IV. ĐIỀU TRỊ
– Nếu chẩn đoán được nghi ngờ, bệnh nhân nên mang khẩu trang và đặt ở một phòng cách ly (isolation room)
– Do sự đề kháng thuốc và tính nhạy cảm thường thay đổi, CDC website nên được duyệt xét đối với điều trị kháng sinh cập nhật nhất.
– Hiện nay, những bệnh nhân không biến chứng theo phác đồ điều trị 4 loại thuốc :
+ INH, rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA), và hoặc là ethambutol (EMB) hoặc sreptomycin trong 8 tuần, tiếp theo sau bởi INH và RIF trong 16 tuần (điều này có thể được thích ứng căn cứ trên kháng sinh đồ).
+ Những bệnh nhân HIV dương tính được điều trị với một chế độ dùng thuốc tương tự trong một thời gian dài hơn nhiều.
+ Trước khi bắt đầu những thuốc này, những xét nghiệm cơ bản gồm có LFTs, CBC với số lượng tiểu cầu, và BUN/creatinine. Cũng đo nồng độ acide urique nếu điều trị với PZA, và thị lực nếu điều trị với EMB.
– Multi-drug resistance, được định nghĩa bởi sự đề kháng đối với INH và RIF, thường gặp và thưởng liên quan với sự không tuân theo chế độ điều trị chuẩn.
– Ở những bệnh nhân với nguy cơ cao, điều trị không được chờ đợi kết quả xác nhận.

V. DISPOSITION
Tất cả những bệnh nhân nghi lao phổi hoạt động phải được nhập viện vào một phỏng cách ly hô hấp.

Reference : Emergency Medicine Quick Glance. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/3/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s