Cấp cứu nội thần kinh số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG BỊ LẦM BỞI NHỮNG BỆNH GIỐNG VỚI ĐỘT QỤY
(DO NOT BE FOOLED BY THE MIMICS OF STROKE)

Shoma Desai, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Los Angeles County/University of Southern
California Medical Center

Đột qụy thường được chẩn đoán một cách dễ dàng ở phòng cấp cứu bởi những dấu hiệu và triệu chứng của một thiếu sót thần kinh cấp tính, tương ứng với một sự phân bố mạch máu đặc biệt. Nhưng trong thời đại điều trị tan huyết khối (fibrinolytic therapy) cho một đột qụy ở giai đoạn sớm (early stroke), sự nhận biết những tình trạng giống với đột qụy là quan trọng. Sự cho nhầm những thuốc tan huyết khối (fibrinolytics) ở những bệnh nhân với một tình trạng giống đột qụy (a stroke mimic) làm bệnh nhân bị những nguy cơ xuất huyết nao đe dọa tính mạng không cần thiết.
Thuật ngữ “stroke mimic” chỉ bất cứ nguyên nhân không phải huyết quản nào của những triệu chứng và dấu hiệu thần kinh. Chẩn đoán phân biệt gồm có co giật (những thiếu sót thần kinh sau cơn vật : postictal deficits), những rối loạn nhiễm độc-chuyển hóa, khối u, nhiễm trùng, bệnh đau nửa đầu phức hợp (complex migraine), liệt dây thần kinh ngoại biên, chấn thương, và conversion disorder. Khoảng 19% những bệnh nhân với biểu hiện những gì dường như là một đột qụy cấp tính, thật ra đó là một một tình trạng giống đột qụy.
Thông thường nhất trong số những bệnh giống với đột qụy là co giật không được nhận biết. Các cơn co giật xảy ra là do sự kích thích quá mức của những neurone ; trong vài trường hợp, đó là một biểu hiện của một bất thường thực thể hay chuyển hóa. Những cơn động kinh co cứng-co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures) và, đôi khi, những cơn co giật cục bộ phức tạp (complex partial seizures) dẫn đến những tình trạng sau cơn vật (postictal state), một thời kỳ tạm thời trong đó bệnh nhân lú lẫn, giảm mức độ tri giác, và/hoặc kích động. Thời kỳ sau cơn vật có thể trở nên phức tạp hơn với sự hiện diện của những thiếu sót cảm giác hay yếu vận động (liệt Todd). Thời kỳ này với biến đổi mức độ tri giác, mất ngôn ngữ (aphasia), những thiếu sốt cảm giác, và/hoặc vận động có thể dễ bị lầm với đột qụy. Chìa khóa của chẩn đoán này có thể được tìm thấy trong những hồ sơ bệnh án trước đây của bệnh nhân hay qua những lời chứng về hoạt động co giật trước bệnh viện. Mặc dầu đột qụy cấp tính đôi khi có biểu hiện co giật, nhưng có khả năng hơn là những co giật này thứ phát một đột qụy cũ ở một bệnh nhân biểu hiện với một thiếu sót thần kinh theo một phân bố mạch máu vỏ não và một co giật.
Những rối loạn chuyển hóa của glucose, calcium, và sodium trong máu có thể gây những thiếu sót thần kinh cục bộ. Đặc biệt hạ đường huyết (nồng độ máu <45 mg/dL) được biết gây nên những dấu hiệu thần kinh đôi khi trong một bối cảnh của một mức độ tri giác tương đối được bảo tồn. Do sự có sẵn sử dụng của trắc nghiệm glucose và sự đảo ngược nhanh chóng với tiêm truyền dextrose, tất cả các bệnh nhân nên được đánh giá và điều trị hạ đường huyết khi đến phòng cấp cứu.
Những khối u hệ thần kinh trung ương thường được biểu hiện với những triệu chứng có khởi đầu chậm, từ từ. Tuy nhiên, thường ít gặp hơn, những rối loạn này biểu hiện với một timeline không rõ ràng hay với những thiếu sót thần kinh cấp tinh. Những u não, hay những tác dụng khối u và phù của chúng, thường, nhưng không phải luôn luôn, có thể nhìn thấy trên chụp cắt lớp vi tính. Sự hiện diện của chúng loại bỏ sự sử dụng những thuốc tan huyết khối.
Nhiễm trùng, cả nguồn gốc toàn thân lẫn hệ thần kinh trung ương, cũng có thể dẫn đến những dấu hiệu và triệu chứng đột qụy. Mặc dầu sepsis từ bất cứ nguyên nhân nào có thể dẫn đến thương tổn não, Hand và các cộng sự viên (2006) đã báo cáo một tỷ lệ lưu hành những nhiễm trùng phổi trong số những nguyên nhân sepsis của những bệnh giống đột qụy. Áp xe não nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nào với những thiếu sót thần kinh cấp tính, đặc biệt trong khung cảnh sốt, tăng bạch cầu, hay nhiễm trùng đầu hay cổ (thí dụ viêm xoang). Chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang có thể cho bằng cớ của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương với những dấu hiệu phù, những mức khí-dịch (air-fluid levels), khí trong não (intracerebral gas), và những mòn xương dấu hiệu viêm xương tủy (osteomyelitis). Đặc biệt viêm não do Herpes simplex đáng được đề cập và sự ưa thích những thùy trán (temporal lobe) bởi virus dẫn đến những triệu chứng liệt nhẹ nửa người (hemiparesis), mất ngôn ngữ (aphasia), và những thiếu sót thị trường (visual field deficits). Chụp cộng hưởng từ thường cho nhiều thông tin hơn. Nên tránh chọc dò tủy sống trong bối cảnh những thiếu sót cục bộ cho đến sau khi chụp hình ảnh.
Chứng đau nửa đầu phức tạp (complex migraine) là một stroke mimic rất khó chẩn đoán. Mặc dầu bệnh nhân có thể có những thiếu sót vận động, cảm giác, hay thị giác như là một phần của migraine aura, chứng đau nửa đầu liệt bán thân (hemiplegic migraine) được biểu hiện bởi những thiếu sót vận động keo dài nhiều giờ đến nhiều ngày, ngay cả khi không có đau đầu trong vài trường hợp ! Chìa khóa của chẩn đoán này bao gồm những đợt trước đó và một bệnh sử gia đình. Những bệnh nhân với migraine có nguy cơ cao cao hơn bị đột qụy.
Những trường hợp liệt dây thần kinh ngoại biên (peripheral nerve palsies) thường bị lầm với đột qụy trong bối cảnh cấp cứu. Những rối loạn này có thể khó phân biệt với những thiếu sót trung ương. Liệt dây thần kinh ngoại biên thường được gặp nhất bởi những thầy thuốc cấp cứu là liệt Bell (Bell’s palsy) (thiếu sót dây thần kinh sọ ngoại biên số VII). Thiếu máu cục bộ ở vùng cầu não trên nhân (supranuclear pons) có thể gây liệt gần như tương tự ở mặt bên đối diện nhưng thường có thể phân biệt được bởi sự bảo tồn lực vận động của phần trên của mặt (do phân bố thần kinh trung ương hai bên)
Chấn thương gây xuất huyết nội sọ có thể có những triệu chứng và dấu hiệu đột qụy. Trong những trường hợp này, một đánh giá lâm sàng tốt và chụp hình ảnh vi tính thường có thể phân biệt hai trường hợp. Xơ cứng rải rác (MS : multiple sclerosis) là một central demyelinating disease, cũng có thể giống đột qụy. Những bệnh cảnh cổ điển của xơ cứng rải rác (thí dụ viêm dây thần kinh thị giác, acute transverse myelitis, internuclear ophthalmologia) hay một chẩn đoán xơ cứng rải rác trước đó sẽ giúp làm dễ chẩn đoán này. Cuối cùng, đột qụy chức năng (functional stroke), hay conversion disorder, nên được xét đến như một chẩn đoán loại trừ.
Những bệnh giống đột qụy thường gặp, vì vậy chúng phải được xét đến một cách thường quy. Nếu chúng không được xét đến, những điều trị thích đáng sẽ bị chậm trễ không cần thiết và điều trị tan huyết khối có hại sẽ được cho một cách không thích đáng.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department.2010

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/3/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s