Cấp cứu dạ dày ruột số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

UNG THƯ THỰC QUẢN
(ESOPHAGEAL CANCER)

Casey M. Calkins, M.D
Department of Pediatric Surgery
Mercy Children’s Hospital
Kansas City, Missouri

1/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Cả rượu và thuốc lá gia tăng 10 lần nguy cơ ung thư thực quản. Những yếu tố nguy cơ khác gồm có thực quản Barrett với loạn sản (dysplasia), tiếp xúc với chất sinh ung thư (nitrosamines), thiếu vitamin C và trace element, và Plummer-Vinson syndrome.

2/ DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Ung thư thực quản chịu trách nhiệm 1% tất cả những ung thư và 2% những trường hợp tử vong do ung thư. Nói chung, ung thư thực quản 3 lần thương gặp hơn ở đàn ông và thường xảy ra nhất trong thập niên 70 của cuộc sống. Trên thế giới, 95% những ung thư thực quản có nguồn gốc tế bào lát (squamous cell) ; tuy nhiên ở thế giới Tây phương, tỷ lệ adenocarcinoma đã gia tăng mạnh trong 20 năm qua do sự gia tăng tỷ lệ thực quản Barrett.

3/ THỰC QUẢN BARRETT LÀ GÌ ? VÀ NÓ LIÊN QUAN VỚI UNG THƯ THỰC QUẢN NHƯ THẾ NÀO ?
Hồi lưu mãn tính dịch dạ dày vào trong thực quản có thể dẫn đến thực quản Barrett, được đặc trưng bởi sự thay niêm mạc biểu mô lát bình thường của thực quản bởi niêm mạc trụ tuyến giống dạ dày. Điều này cũng được gọi là intestinal metaplasia. Nếu thực quản Barrett tiến triển thành loạn sản cấp độ cao (high-grade dysplasia), bệnh nhân có một nguy cơ bị adenocarcinoma gia tăng 4 lần. Những bệnh nhân với loạn sản cấp độ cao được điều trị bằng cắt bỏ thực quản ; tuy nhiên PDT (photodynamic therapy) có thể loại bỏ niêm mạc của thực quản loạn sản Barrett, tránh khỏi phải cắt bỏ bằng phẫu thuật. PDT và không được chấp nhận và còn trong vòng thí nghiệm.

4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Khó nuốt xảy ra trong 85% các bệnh nhân. Những triệu chứng khác gồm có mất cân (60%), đau ngực hay thượng vị (25%), trào ngược thức ăn không được tiêu hóa (25%), khàn giọng gây nên bởi thương tổn dây thần kinh quặt ngược (5%), ho hay khó thở (3%), và mửa ra máu (2%).

5/ HIỆU CHÍNH CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NÀY ?
1. Bệnh sử và khám vật lý
2. Chụp nhuộm baryte thực quản (upper gastrointestinal series : contrast study of upper GI tract).
3. Nội soi thực quản (upper endoscopy) với sinh thiết tất cả cấu trúc liên hệ trong lòng thực quản.
4. Chụp cắt lớp vi tính ngực và bụng để xác định bệnh di căn
5. Siêu âm nội soi (EUS : endoscopic ultrasound) để xác định độ TNM (T stage) (kích thước) của khối u nguyên phát và sự di căn đến những hạch khu vực với khả năng sinh thiết bằng fine-needle aspiration (FNA).

6/ PHÂN BỐ CƠ THỂ HỌC CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Thực quản được phân thành 3 đoạn cơ thể học : 1/3 trên, 1/3 giữa, và 1/3 dưới. 15% các ung thư thực quản phát xuất từ 1/3 trên, 50% ở 1/3 giữa, và 35% ở 1/3 dưới.

7/ NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY LÀ GÌ ? NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM ?
Đây là hóa trị, xạ trị, hay cả hai đối với thương tổn nguyên phát trước khi cắt bỏ ngoại khoa.
Những ưu điểm gồm có :
– khả năng downstaging (là thu nhỏ khối u hay điều trị di căn hạch tại chỗ-khu vực)
– điều trị sớm bệnh vi di căn (micrometastatic disease)
– điều trị được chịu tốt hơn trước surgical stress
– định cỡ khả năng bệnh nhân chịu cuộc mổ lớn
– kiểm tra tính nhạy cảm của khối u nguyên phát với hóa trị hay xạ trị
Những khuyết điểm là :
– trì chậm điều trị thương tổn nguyên phát, đặc biệt khi khối u nguyên phát tiến triển mặc dầu neoadjuvant therapy
– chọn lọc những dòng tế bào kháng hóa trị (chemoresistant cell lines)

8/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NGOẠI KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN ?
Phẫu thuật đơn độc hay hóa xạ trị phối hợp mang lại hy vọng duy nhất để chữa lành. Những phương pháp ngoại khoa gồm có
1. Cắt bỏ qua bụng (transabdominal resection) những thương tổn định vị ở chỗ nối dạ dày-thực quản.
2. Cắt bỏ với nối trong ngực qua ngực bụng trái (Sweet procedure) hay phối hợp mở bụng chính diện và mở ngực phải (Ivor-Lewis procedure) ;
3. Cắt bỏ thực quản qua hiatus với nối ở cổ.
Điều trị laser, stenting thực quản (đặt ống giả nội thực quản : endoprothèse), và nong thực quản được dành cho điều trị tạm thời.

9/ NHỮNG NGUY CƠ CỦA PHẪU THUẬT LÀ GÌ ?
Chết
Xuất huyết
Rò chỗ nối (anastomotic leak)
Tràn mủ màng phổi (empyema) và sepsis
Trít miệng nối (anastomic stricture)
Tái phát ung thư tại chỗ
Khó nuốt

10/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN
Trong một series khoảng 1000 bệnh nhân không được điều trị, tỷ lệ sống sót (survival rate) lúc 1 năm và 2 năm lần lượt là 6% và 0,3%. Những bệnh nhân không được điều trị chết vì suy dinh dưỡng dần dần, với biến chứng viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonia), sepsis, và chết. Sự tạo thành một rò (fistula) giữa động mạch chủ hay động mạch phổi và thực quản hay pulmonary tree là một cách ra đi dramatic hơn (hay có lẽ merciful). Điều trị hay không điều trị, ung thư thực quản là một bad disesase.

11/ MÔ TẢ CÁC GIAI ĐOẠN UNG THƯ THỰC QUẢN VÀ TỶ LỆ SỐNG SÓT 5 NĂM SAU CẮT BỎ THỰC QUẢN
Giai đoạn 1 là ung thư khu trú ở lớp trong (muscularis mucosae hay dưới niêm mạc), và tỷ lệ sống còn 5 năm cao đến 80%.
Giai đoạn 2 mô tả những khối u khu trú ở các lớp ngoài lớp dưới niêm mạc (submuca) với di căn hạch bạch huyết khu trú, và tỷ lệ sống sót 5 năm có thể cao đến 35%.
Giai đoạn 3 : những ung thư giai đoạn ba hoặc là xâm nhập những cơ quan chung quanh (phổi, động mạch chủ, hay khí quản) bất kể di căn hạch khu vực hay không hoặc đi xuyên qua thành thực quản với di căn hạch. Tỷ lệ sinh tồn 5 năm là < 10%.
Giai đoạn IV : ung thư đã lan tràn đến những hạch bạch huyết không ở trong khu vực (những hạch trên đòn hay celiac) hay những cơ quan ở xa (phổi, gan, xương). Tất cả những bệnh nhân ở giai đoạn IV chết trong vòng 2 năm từ khi chẩn đoán

12/ MỘT CẮT BỎ “RO” (HAY “R ZERO”) LÀ GÌ, VÀ NÓ TÁC ĐỘNG LÊN TỶ LỆ SỐNG SÓT NHƯ THẾ NÀO ?
Tất cả toàn bộ ung thư đại thể (gross disease) được lấy đi, và về phương diện vi thể, các bờ của mẫu cắt âm tính đối với ung thư. Đạt một RO resection là mục tiêu của thầy thuốc ngoại khoa và là yếu tố tiên đoán vững chắc nhất của một tiên lượng thuận lợi sau phẫu thuật đối với ung thư thực quản. Một R1 resection là lấy đi toàn bộ ung thư đại thể, tuy nhiên các bờ cắt dương tính đối với ung thư về mặt vi thể. Tỷ lệ sống còn 5 năm (bất cứ giai đoạn nào) đối với những bệnh nhân với mép cắt dương tính về mặt vi thể giảm nhiều (từ 30% xuống 3%).

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/3/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s