Cấp cứu hô hấp số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
(PNEUMOTHORAX)

Ann Hess
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

+ Tràn khí màng phổi được định nghĩa như là sự hiện diện của air hay gas trong xoang phế mạc
+ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (primary spontaneous pneumothorax), thường gặp nhất ở những thanh niên cao không có bệnh phổi.
– Các bệnh nhân thường trong lứa tuổi đôi mươi, tỷ suất nam/nữ là 6/1, tỷ lệ tái phát là 28%.
+ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (secondary spontaneous pneumothorax) được quan sát ở người già với bệnh nhu mô phổi có trước, thí dụ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).
– Các bệnh nhân thường trong lứa tuổi 60, tỷ suất nam/nữ là 3/1, tỷ lệ tái phát là 43%.
+ Hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tràn khí màng phổi nguyên phát và thứ phát.
+ Tràn khí màng phổi chấn thương (nguyên nhân thông thường nhất) do chấn thương thường thứ phát can thiệp nội khoa.
+ Tràn khí màng phổi tăng áp lực (tension pneumothorax) được gây nên bởi sự tạo thành một one-way valve và air trapping, có thể dẫn đến trụy tim mạch và chết.

I. SINH LÝ BỆNH
– Tràn khí màng phổi xảy ra khi khí đi vào xoang ảo (potential space) giữa phế mạc thành và tạng.
– Áp lực phế nang vượt quá áp lực trong khoang kẽ phổi (lung interstitium), dẫn đến vỡ phế nang.
– Khí đi vào trung thất và rốn phổi (hilium), đưa đến tràn khí trung thất (pneumomediastinum). Từ trung thất khí đi vào khoang phế mạc.

II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. BỆNH SỬ
+ Những triệu chứng liên quan đến kích thước và tốc độ phát triển.
+ Tràn khí màng phổi nguyên phát thường xảy ra lúc nghỉ ngơi, và gần như tất cả các bệnh nhân đều có pleuritic chest pain cùng bên hay khó thở cấp tính.
– Những triệu chứng thường biến mất trong vòng 24 giờ mặc dầu tràn khí không được điều trị.
+ Trong tràn khí màng phổi thứ phát, triệu chứng thông thường thường nhất là khó thở, thường dữ dội ngay cả với tràn khí nhỏ, và hầu hết bệnh nhân cũng có đau ngực cùng bên.
– Những triệu chứng không biến mất một cách tự nhiên.
2. KHÁM LÂM SÀNG
– Khó thở nhịp nhanh, tim nhịp nhanh (dấu hiệu thường gặp nhất), giảm oxy mô.
– Nếu thể tích nhỏ (15% thể tích của nửa lồng ngực), khám có thể bình thường.
– Những tràn khí màng phổi lớn hơn có những dấu hiệu cổ điển nhu tăng âm vang khi đả chẩn (hyperresonant percussion), giảm cử động thành ngực, giảm rung âm giọng (tactile fremitus), và tiếng thở mờ hay không có.
– Trong trường hợp chấn thương, bệnh nhân có thể có khí thủng dưới da (subcutaneous emphysema).
– Trong tràn khi màng phổi tăng áp lực, bệnh nhân phát triển giảm oxy huyết nặng, tăng giãn tĩnh mạch cổ, và hạ huyết áp trước khi trụy tim mạch

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Bằng bệnh sử và được xác nhận bởi một phim X quang ngực tư thế đúng thẳng trước sau (upright PA CXR), cho thấy một đường phế mạc tạng mảnh (bề rộng < 1 mm) bị đẩy ra khỏi thành ngực.
– Chụp ngực lúc thở ra (expiratory CXR) có thể hữu ích để nhận diện những tràn khí màng phổi đỉnh nhỏ (small apical PTX) ; tuy nhien việc sử dụng thường quy phip chụp thở ra không cải thiện năng suất chẩn đoán.
– Kích thước của tràn khí màng phổi thường khó xác định bởi chụp X quang ngực
– Điều quan trọng là phân biệt tràn khí màng phổi với những bulle lớn. Nếu chẩn đoán không rõ ràng có thể xét chụp cắt lớp vi tính ngực.
– Khí huyết động mạch có thể cho thấy một gia tăng gradient A-a và một nhiễm kiềm hô hấp.
2. ĐIỀU TRỊ
– Mục đích là thảo khí và ngừa tái phát.
– Ở phòng cấp cứu, nhấn mạnh vào việc loại bỏ khí trong phế mạc. Điều này có thể được thực hiện bởi một số phương pháp gồm quan sát theo dõi, O2 bổ sung, hút xoang phế mạc với catheter, đặt minicatheter, và standard thoracostomy.
– O2 bổ sung : thường bị lãng quên như là một công cụ có giá trị. Mức độ hấp thụ khí phế mạc là 1,25% mỗi ngày. O2 làm gia tăng tốc độ này 3-4 lần bằng cách tạo một gradient áp lực giữa khoang phế mạc và những vi huyết quản mô, làm gia tăng sự hấp thụ nitrogen phế mạc trước tiên, cũng như những khí khác.
– Quan sát theo dõi có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không khó thở và tràn khí màng phổi < 15%. Khoảng 23% những bệnh nhân này đòi hỏi một chest tube đối với sự tiến triển của những triệu chứng.
– Chọc hút màng phổi (aspiration) nhằm tháo khí phế mạc và làm nở lại phổi bị xẹp. Điều này được thực hiện bằng cách đặt một catheter nhỏ (có thể là một IV catheter) giữa khoang gian sườn thứ tư và thứ năm ở đường nách trước, sử dụng kỹ thuật Seldinger và buộc một three-way stopcock và syringe lớn để hút.
– Heimlich valve : đó là đặt một catheter với một one-way valve, có thể để tại chỗ cho đến khi phổi nở, hoặc nó có thể được biến thành một chest tube cỡ nhỏ nếu khí vẫn tiếp tục rò.
– Dẫn lưu màng phổi (Chest tube) : được khuyến nghị đối với tràn khí màng phổi nguyên phát mà chọc hút thất bại và được chủ xướng đối với hầu hết tràn khí màng phổi thứ phát. Những ống cỡ nhỏ (7-14F) có thể được sử dụng an toàn nếu bệnh nhân không bị thông khí cơ học hay có nguy cơ tắc đó tràn dịch màng phổi.
– Guidelines :
– Tràn khí màng phổi nguyên phát nhỏ (< 15% nửa lồng ngực) : Điều trị với O2 bổ sung. Hầu hết các thầy thuốc nhập viện những bệnh nhân này để quan sát ; tuy nhiên, nếu bệnh nhân trẻ và lành mạnh, có thể xét cho về nhà sau 6 giờ quan sát và chụp lại X quang ngực. Những bệnh nhân này phải được follow-up lúc 24 giờ.
– Tràn khí màng phổi nguyên phát trung bình : chọc hút đơn thuần thành công trong 70% các trường hợp. Nếu chọc hút thất bại, buộc catheter vào một Heimlich valve một chiều hay water seal device và sử dụng máy như ống dẫn lưu ngực.
– Tràn khí màng phổi thứ phát : ống dẫn lưu ngực cỡ 20-28 nối với water seal, và nhập viện do nguy cơ suy giảm hô hấp, dành sự sử dụng hút đối với những rò khí tiếp tục.
– Nên đặt ống dẫn lưu ngực cỡ 36F đối với tràn khí màng phổi trong khung cảnh chấn thương.
– Tràn khí màng phổi tăng áp lực (Tension pneumothorax) là một cấp cứu. Nên được điều trị bằng cách đặt một catheter vào khoang gian sườn thứ hai hay thứ ba ở đường giữa xương đòn (midclavicular line). Điều này khiến khí thoát ra ngay và cải thiện nhanh lâm sàng. Catheter được đặt tại chỗ cho đến khi ống dẫn lưu ngực được cố định vị trí.
3. XỬ TRÍ
– Bệnh nhân có thể được cho xuất viện sau quan sát theo dõi nếu tràn khí màng phổi nhỏ và bệnh nhân không có triệu chứng ; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân được nhập viện để điều trị và quan sát như được trình bày trên đây.
– Chuyển cho thấy thuốc chuyên khoa phổi và/hoặc ngoại khoa ngực được chỉ định đối với tràn khí màng phổi nguyên phát tái diễn và tất cả tràn khí màng phổi thứ phát.

Reference : Emergency Medicine Quick Glance. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/3/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu hô hấp số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 41 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s