Cấp cứu sản phụ khoa số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC
( SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES )

Catherine A.Marco,MD
Department of Surgery
St.Vincent Mercy Medical Center
Toledo, Ohio
Kerry Broderick,MD
Department of Emergency Medicine
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC THÔNG THƯỜNG NHẤT.
Tỷ lệ mắc bệnh thật sự của hầu hết các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (sexually transmitted diseases) không được biết rõ bởi vì không phải tất cả các trường hợp đều được báo cáo. CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) ước tính rằng 19 triệu nhiễm trùng lây truyền bằng đường sinh dục xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ, gần một nửa trong số những người từ 15 đến 24 tuổi.
Chlamydia được ước tính gây nhiễm trùng 3 triệu người mỗi năm và là một vấn đề y tế quan trọng đối với các phụ nữ trẻ bởi vì các di chứng vô sinh và có thai ngoài tử cung.Vào năm 2002, có 834.555 trường hợp đă được báo cáo cho CDC.
Tỷ lệ mắc bệnh lậu (gonorrhea) đạt cao điểm 1 triệu trường hợp mỗi năm trong những năm cuối 1970. Năm 2002, có 351.852 trường hợp được báo cáo cho CDC. Nhịp độ nhiễm trùng lậu cao nhất trong các thiếu nữ.
Trichomoniasis là bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục có thể chữa lành thông thường nhất ở những phụ nữ hoạt động sinh dục trẻ. Có khoảng 7,4 triệu trường hợp mới xảy ra mỗi năm.
Khoảng 5,5 triệu các trường hợp HPV (human papillomavirus) sinh dục được tìm thấy mỗi năm. Hơn 30 loại HPV có thể gây nên nhiễm trùng đường sinh dục. Các mụn cóc sinh dục (genital warts) thường gây nên bởi HPV loại 6 hoặc 11.Vài loại HPV liên kết với loạn sản (dysplasia) cổ tử cung.
Herpes sinh dục (genital herpes) xảy ra 1 trên 5 thiếu niên và người trưởng thành.
Giang mai (syphilis) đang trên đường suy giảm sau một trận dịch từ năm 1986 đến 1990. Năm 1996 có 52.976 trường hợp giang mai được báo cáo, và năm 2002, 32.000 trường hợp được báo cáo ở Hoa Kỳ. Những năm 2001-2002 cho thất một sự gia tăng 12,4%, nhưng hầu hết những trường hợp này xảy ra ở những người đàn ông đồng tính luyến ái (MSM : males having sex with males). Giang mai xảy ra nhiều hơn ở người da đen không phải hispanic (non-Hispanic blacks), so với những nhóm chủng tộc khác.
Các trường hợp HIV (bệnh lây truyền bằng đường sinh dục làm chết người ) vẫn tiếp tục gia tăng. Trên thế giới ước tính có khoảng 40 triệu người bị nhiễm HIV, và hơn 20 triệu người đã chết vì SIDA. Ở Hoa Kỳ ước tính 850.000-950.000 người đang sống với HIV, bao gồm 180.000-280.000 không biết rằng họ bị nhiễm virus. Hơn 44.000 người được ước tính hiện đang sống với bệnh SIDA ở Hoa Kỳ.

2/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ KHÍ HƯ ÂM ĐẠO BẤT BÌNH THƯỜNG ?
Điều phải làm đầu tiên là làm bệnh sử sinh dục (sexual history) hoàn chỉnh.
1. Bao nhiêu người bạn đường phối ngẫu mà cô ta đã có trong vài tháng qua (đàn ông hoặc phụ nữ)
2. Cô ta đã sử dụng vật cản bảo vệ (protective barriers) như bao cao su (condoms) và dental dams cho mỗi lần giao hợp ?
3. Hãy hỏi về những bệnh lây truyền bằng đường sinh dục trước đây.
4. Làm trắc nghiệm thai nghén để quyết định phương pháp điều trị nếu cần.
+ Dạng vẻ của khí hư lúc thăm khám âm đạo là quan trọng. Luôn luôn lấy một mẫu nghiệm để làm bệnh phẩm ướt hoặc bệnh phẩm với potassium hydroxide.
+ Bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo (vulvovaginal candidiasis) không phải là bệnh lây truyền bằng đường sinh dục, tạo nên một khí hư trắng, như sữa đông (curdlike), dính vào thành âm đạo. Các hyphae hiện diện trên các bệnh phẩm potassium hydroxide. Việc sử dụng kháng sinh gần đây là một yếu tố nguy cơ của bệnh nấm candida, cũng như bệnh đái đường và HIV. Điều trị bằng fluconazole (Diflucan) với liều duy nhất và bằng đường miệng hoặc bằng bất cứ thuốc nào thuộc loại imidazoles (miconazole, clotrimazole, terconazole, butoconazole ) dùng tại chỗ. Các bệnh nhân thường tự điều trị lấy với thuốc chống nấm, không cần toa, trước khi đến khám phòng cấp cứu, và không biết rằng nguyên nhân của khí hư này là một nhiễm trùng khác với nhiễm nấm.
+ Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không phải là một bệnh lây bằng đường sinh dục, nhưng là một biến đổi của hệ sinh thái vi khuẩn (microbial ecosystem), với sự tăng trưởng nhanh chóng của Gardnerella vaginalis và các loài khác. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm các tế bào mối (clue cells) trên bệnh phẩm ướt, và điều trị với metronidazole (Flagyl).
+ Viêm âm đạo do trichomonas (trichomonas vaginitis), nguyên nhân thông thường đứng hàng thứ ba, là một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục thật sự. Bệnh gây ra một khí hư màu lục, sủi bọt (frothy) và cổ tử cung có thể đỏ (erythematous) và bở (friable) (cổ tử cung hình quả dâu tây : strawberry cervix). Chẩn đoán căn cứ vào sự tìm thấy những trichomonads di động trên bệnh phẩm ướt hay trong nước tiểu. Điều trị với metronidazole (Flagyl).
+ Một khí hư với số lượng bạch cầu đáng kể, không bao gồm nấm, các tế bào mối (clue cells) hay trichomonads, có thể là do viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis).

3/ MỘT THANH NIÊN TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC VÀ BỊ KHÓ TIỂU.TRIỆU CHỨNG NÀY CÓ THỂ LÀ DO NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Khó tiểu ở thanh niên hầu như luôn luôn là do viêm niệu đạo (urethritis), gây nên bởi một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD). Phân tích nước tiểu sẽ dương tính đối với bạch cầu. Các tác nhân gây bệnh gồm có bệnh lậu (gonorrhea), Chlamydia, Ureaplasma, Trichomonas và herpes simplex virus (HSV). Một dịch tiết mủ (purulent discharge) có khả năng nhất gây bởi bệnh lậu, trong khi một dịch tiết dạng nhầy (mucoid discharge) rất có thể là do nhiễm trùng bởi chlamydia. Bệnh nhân nên được xét nghiệm để tìm hai tác nhân gây bệnh này. Chlamydia cũng có thể gây nhiễm niệu đạo ở phụ nữ và khó tiểu có thể là triệu chứng duy nhất. Hãy nghĩ đến chẩn đoán này ở các phụ nữ bị khó tiểu và lúc xét nghiệm phân tích nước tiểu không tìm thấy vi khuẩn và hãy thăm khám âm đạo.

4/ CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ VỚI LIỀU DUY NHẤT CHO NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG KHÔNG ?
Có, azithromycin (Zitromax) với liều duy nhất 1g là một thuốc điều trị hiệu quả đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục dưới bởi Chlamydia, bao gồm viêm niệu đạo (urethritis) và viêm cổ tử cung (cervicitis). Điều trị liều duy nhất không thích hợp đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục trên, như viêm mào tinh hoàn (epididymitis) và bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) (PID) hay ở những bệnh nhân đã bị một nhiễm trùng bởi Chlamydia mới đây và có thể là một thất bại. Phép điều trị đơn giản hóa này là điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân không tuân thủ trong điều trị.

5/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH LẬU, CÓ THUỐC UỐNG THAY CHO THUỐC TIÊM KHÔNG ?
Các nhiễm trùng lậu cầu không biến chứng của niệu đạo, nội cổ tử cung (endocervical) hay trực tràng có thể được điều trị một cách thích đáng bằng ceftriaxone (Rocéphine) (125mg), tiêm mông với liều duy nhất hoặc một kháng sinh tương đương thuộc cephalosporin thuộc thế hệ thứ ba.Thuốc thay thế dùng bằng đường miệng gồm có cefixime (400mg ), ciprofloxacin (Ciproxine ) (500mg), ofloxacin (Tarivid) (400mg), và levofloxacin (Tavanic) (500mg). Hiện nay, quinolone có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để điều trị các nhiễm trùng này, nhưng N.gonorrhoeae đề kháng quinolone (QRNG : quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae) đang gia tăng trong vài quần thể, điều này khiến phải thay đổi những khuyến nghị. Azithromycin 2g có thể được sử dụng như một liều uống duy nhất ; tuy nhiên phí tổn và tần số sự không dung nạp tiêu hóa đã giới hạn sự sử dụng nó.

6/ CÒN VỀ QRNG ?
Những trường hợp QRNG đã được báo cáo từ nhiều nơi trên thế giới và đang trở nên lan tràn ở nhiều nơi của châu Á, các đảo Thái bình dương, và California. Cũng có một sự gia tăng đáng kể ở những người đồng tính luyến ái nam : 4,9% so với 0,4% ở những người dị tính luyến ái nam. Ceftriaxone được khuyến nghị để điều trị những quần thể này. Do khả năng nhiễm trùng đồng thời bởi Chlamydia, những bệnh nhân này nên được điều trị thêm bằng một tác nhân có tác dụng lên Chlamydia.

7/ Ý NGHĨA CỦA VIỆC TÌM THẤY VIÊM CỔ TỬ CUNG NHÀY MỦ (MUCOPURULENT CERVICITIS) Ở MỘT PHỤ NỮ ĐAU BỤNG DƯỚI ?
Bình thường chất tiết nội mạc tử cung (được nhận thấy ở lỗ ra từ ống nội cổ tử cung) phải trong suốt. Sự hiện diện của một chất tiết nhầy mủ từ lỗ cổ tử cung, có thể xuất hiện với màu vàng khi nhìn trên một que có đầu mang bông trắng (Q-tip dương tính), gợi ý viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis). Viêm cổ tử cung nhầy mủ, thường nhất được gây nên bởi lậu cầu hay chlamydia, là dấu hiệu báo trước của nhiễm trùng đường sinh dục trên, ví dụ : bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease). Bệnh viêm vùng chậu là một chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng gồm có nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion tenderness), nhạy cảm đau ở phần phụ (adnexal tenderness) và nhạy cảm đau bụng dưới. Những bệnh nhân đau nặng với bệnh viêm vùng chậu cần phải được nhập viện và điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Nhiều bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có thể được điều trị ngoại trú với một liều duy nhất ceftriaxone (Rocéfine), tiêm mông và hai tuần doxycycline.

8/ LÀM SAO TÔI ĐÁNH GIÁ MỘT PHỤ NỮ ĐANG TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC TÍCH CỰC, ĐẾN VỚI MỘT MẮC CÁ PHẢI SƯNG PHỒNG CẤP TÍNH, NÓNG VÀ ĐAU ?
Bệnh nhân này, với viêm đơn khớp cấp tính (acute monoarticular arthritis), nên được coi như bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan (disseminated gonococcal infection). Đây là một hội chứng vi khuẩn huyết lậu cầu (gonococcal bacteremia), dẫn đến các biểu hiện ngoại biên của bệnh, gồm có viêm da, viêm gân-bao hoạt dịch (tenosynovitis) và viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis). Chọc dò khớp (arthrocentesis) nên được thực hiện ở khớp bị thương tổn và chất dịch hút nên được gởi phòng xét nghiệm để nhuộm gram, cấy tìm lậu cầu, cấy tìm các vi khuẩn hiếu khí thông thường và đếm tế bào. Cấy lậu cầu dương tính trong 50% trường hợp. Cần khám âm đạo để cấy cổ tử cung tìm lậu cầu. Hãy xét đến việc cấy trực tràng và niệu đạo. Một bệnh nhân nghi bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan nên được nhập viện và điều trị với kháng sinh bằng đường tĩnh mạch (ceftriaxone, 25-50 mg/kg/ngày tĩnh mạch hay tiêm mông với một liều duy nhất mỗi ngày trong 7 ngày)

9/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA LOÉT SINH DỤC ?
Các vết loét sinh dục (genital ulcers) có thể là những biểu hiện của nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV), của hạ cam mềm (chancroid, chancre mou) hay của giang mai. Khó mà chẩn đoán nếu chỉ dựa trên bệnh sử và khám vật lý. Luôn luôn hỏi những bệnh nhân này về quá trình du lịch của họ, về sự tiếp xúc với đĩ điếm ở các vùng khác nhau. Các vết loét sinh dục là một đồng yếu tố nguy cơ (risk cofactor) quan trọng trong việc lan truyền HIV.
– Herpes simplex virus (HSV) : Trong hầu hết các vùng của Hoa Kỳ, herpes sinh dục gây nên bởi HSV là nguyên nhân thông thường nhất của vết loét sinh dục. Nhiễm trùng nguyên phát bởi HSV dẫn đến những bệnh nhân đau nặng, nhiễm độc với sốt, khó ở và hạch vùng bẹn. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cấy siêu vi khuẩn hoặc thử nghiệm tìm kháng nguyên. HSV là một bệnh thường tái diễn và bệnh nhân có thể thải siêu vi trùng mặc dầu không có triệu chứng. Bệnh này không thể chữa lành nhưng điều trị với thuốc kháng siêu vi như acyclovir (Zovirax) có thể làm rút ngắn thời gian của các triệu chứng. Điều trị ngăn chặn (suppressive therapy) lâu dài có thể ngăn ngừa những đợt loét bộc phát.
– Hạ cam mềm (Chancroid) : cũng còn được gọi là vết loét mềm (soft sore), bệnh này được gây nên bởi Hemophylus ducreyi, một vi khuẩn rất khó cấy.Tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã giảm cho đến cuối những năm 1980, là lúc những đợt bộc phát đã được ghi nhận ở vài đô thị. Bây giờ bệnh trở thành dịch địa phương (endemic) ở một vài vùng của Hoa Kỳ.Về phương diện lâm sàng, hội chứng này gây nên một nốt sần đau, không cứng (nonindurated), sau đó trở thành một vết loét (ulcer). Hạch đau ở vùng bẹn được nhận thấy trong hơn 50% các trường hợp. Các phương thức điều trị gồm có azithromycin hoặc ceftriaxone với liều duy nhất hoặc điều trị 1 tuần với erythromycin hoặc ciprofloxacin.
– Giang mai : Giang mai nguyên phát được thể hiện bởi một vết loét cứng (indurated) và không đau, gọi là săng hay hạ cam (chancre). Chẩn đoán được thực hiện bằng khám trực tiếp một chất thanh dịch trên kính hiển vi có nền đen (dark-field examination ) để tìm xoắn khuẩn (spirochetes).VDRL ( venereal disease research laboratory) test nên được thực hiện nơi bất cứ ai có thể bị giang mai. Điều trị giang mai nguyên phát với penicillin G benzathine, 2,4 triệu đơn vị tiêm mông.

10/ PHẢN ỨNG JARISCH-HERXHEIMER LÀ GÌ ?
Sau khi khởi đầu điều trị bệnh giang mai, bệnh nhân phát khởi sốt, run lạnh, đau cơ, đau đầu, tim đập nhanh, thở nhanh, tăng neutrophils, hạ nhẹ huyết áp. Các triệu chứng và dấu hiệu này xảy ra khoảng 2 giờ sau khi khởi đầu điều trị với sốt cao đạt cao điểm sau 7 giờ và hạ sốt sau 12 đến 24 giờ. Phản ứng này xảy ra ở 50% bệnh nhân với giang mai nguyên phát, 90% bệnh giang mai thứ phát và 25% bệnh giang mai tiềm ẩn ở giai đoạn sớm. Ở những bệnh nhân với giang mai thứ phát, những thương tổn da và niêm mạc có thể trở nên phù hơn và đỏ hơn.

11/ VIÊM HẬU MÔN LÀ MỘT VẤN ĐỀ CHỦ YẾU ĐƯỢC THẤY Ở CÁC NGƯỜI ĐÀN ÔNG ĐỒNG TÍNH LUYẾN ÁI. NÓI VỀ PHƯƠNG CÁCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ.
Bất cứ cá nhân nào, nam hay nữ, với khởi đầu bằng những triệu chứng viêm hậu môn cấp tính (acute proctitis) (đau trực tràng, tiết dịch, mót rặn) và vừa mới giao hợp bằng đường hậu môn không được bảo vệ, đều có nguy cơ mắc phải bệnh lây truyền bằng đường sinh dục. Những bệnh nhân này nên được thăm khám bằng soi hậu môn (anoscopy) và nên được thử nghiệm tìm bệnh lậu (gonorrhea), chlamydia, và HSV.Tất cả các bệnh nhân này nên được xét nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai và nên được điều trị bệnh lậu và chlamydia. Nếu các vết loét được thấy rõ ràng lúc thăm khám bằng soi hậu môn, cần xét đến việc điều trị kháng siêu vi trung với acyclovir.

12/ TÔI CÓ CẦN BÁO CÁO NHỮNG TRƯỜNG HỢP BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC CHO BỘ Y TẾ KHÔNG ?
Vâng. Sự báo cáo chính xác những trường hợp bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục là thiết yếu cho những cố gắng kiểm soát bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục trên toàn cả nước và ở địa phương. HIV, bệnh lậu, và bệnh giang mai là những nhiễm trùng phải báo cáo ở mỗi tiểu bang. Nhiễm trùng bởi Chlamydia có thể báo cáo ở hầu hết các tiểu bang. Chính trách nhiệm của mỗi thầy thuốc lâm sàng là phải biết những yêu cầu báo cáo ở địa phương mình. Nếu bạn không chắc chắn những gì phải báo cáo về một bệnh nhân đặc thù, hãy tiếp xúc với sở y tế ở địa phương của bạn.

13/ NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG NÀO TRONG CHỈ THỊ XUẤT VIỆN ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC ?

1. Giáo dục về những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục là trách nhiệm của mỗi thầy thuốc khoa cấp cứu bởi vì ban có thể là người tiếp xúc duy nhất mà bệnh nhân có với hệ y tế.
2. Chỉ thị bệnh nhân giới thiệu đi khám để đánh giá và điều trị tất cả những bạn đường phối ngẫu của họ. Vài thầy thuốc của Hoa Kỳ đã kê đơn kháng sinh một cách thường quy cho các bạn đường phối ngẫu. Mặc dầu đó là một ý định tốt, nhưng việc cho toa một người không được hỏi bệnh và thăm khám là điều đáng tranh cãi. Người đó có thể dị ứng với thuốc được kê đơn hoặc có những nhiễm trùng khác mà bạn sẽ không điều trị.
3. Tất cả các bệnh nhân nên được chỉ thị tránh tiếp xúc sinh dục với những bạn đường phối ngẫu của họ cho đến khi nào tất cả các bên đã hoàn tất việc điều trị. Bởi vì việc trông chờ các bệnh nhân theo lời khuyên này là không thực tế, nên hãy giải thích tầm quan trọng của việc sử dụng condom đối với mọi tiếp xúc sinh dục để tránh nhiễm trùng thêm nữa và để ngăn ngừa nhiễm trùng với HIV.

References : Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/12/2007)
Review and update 14/2/2015