Cấp cứu hô hấp số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

hemoptysieTHÁI ĐỘ XỬ TRÍ HO RA MÁU
(APPROACH TO HEMOPTYSIS)

Erich C. Kickland
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
James Mattimore
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

  • Ho ra máu được định nghĩa như là máu khạc ra phát xuất từ một nguồn dưới các dây thanh âm.
  • Ho ra máu thể nặng (massive hemorrhage) : > 600 mL máu được ho ra trong một thời gian 24 giờ. Hãy điều trị như là một cấp cứu đe dọa tính mạng.
  • Thường nhất ho ra máu thể nhẹ (minor hemorrhage) và có thể điều trị hay tự hạn chế và có thể được hiệu chính như là một bệnh nhân ngoại trú.
  • Ho ra máu thật sự (true hemoptysis) phải được phân biệt với ho ra máu giả (pseudohemoptysis) và mửa ra máu.
  • Ho ra máu giả xảy ra khi máu phát xuất từ một nguồn trên các dây thanh âm, thường là tỵ hầu hay khẩu hầu
  • Nguyên nhân thường nhất trên thế giới là lao phổi.

I. CĂN NGUYÊN

  • Giãn phế quản (20%)
  • Ung thư phổi (20%)
  • Viêm phế quản (20%)
  • Nhiễm trùng (15%)
  • Không rõ nguyên nhân (cryptogenic or idiopathic hemoptysis) : 15-30%
  • Bệnh cầm máu < 5%
  • Suy tim sung huyết < 5%
  • Những nguyên nhân khác (bao gồm chấn thương) : 10%

II. LÂM SÀNG

  • Ho ra máu thật (true hemoptysis) thường đỏ tươi, có bọt (foamy), và được liên kết với ho. Nó không chứa những hạt thức ăn và có một pH kiềm.
  • Phân biệt với mửa ra máu bởi sự hiện diện của những triệu chứng dạ dày ruột, nhưng hãy ghi nhận rằng ho ra máu số lượng nhiều (high-volume hemoptysis) có thể đưa đến máu bị nuốt giống với mửa ra máu
  • Có thể thấy trực tiếp nguồn ho ra máu giả lúc khám
  • Ho mãn tính, máu tái diễn trong đờm : giãn phế quản phổi.
  • Nghiện thuốc >40 tuổi, thời gian ho ra máu > 1 tuần, bệnh sử mất cân : ung thư phổi.
  • Ho cấp tính, wheeze : viêm phế quản
  • Pleuritic chest pain, khó thở, sưng chi dưới : nghẽn tắc động mạch phổi
  • Sốt, đờm có mủ : viêm phổi
  • Sốt, vã mồ hôi ban đêm, mất cân : Lao phổi, aspergillome, áp xe phổi
  • Mới đi du lịch châu Á, Nam Mỹ, Trung Đông : schistosomiasis.
  • Liên kết với tiểu ra máu : Goodpasture syndrome
  • Bệnh sử AIDS/ suy giảm miễn dịch : Lao phổi, Kaposi’s sarcoma
  • Bệnh sử mới đây Swan-Ganz catheterization, sinh thiết phổi hay soi phế quản : ho ra mau do điều trị (iatrogenic hemoptysis).
  • Bệnh sử dùng crack cocaine : xuất huyết phế nang lan tỏa.
  • Ho ra máu ở phụ nữ, tái diễn đồng thời với kinh kỳ : catamenial hemoptysis.
  • Rales, phù ngoại biên, tiếng thổi : suy tim sung huyết, hẹp van hai lá.
  • Ho ra máu ở trẻ em : cystic fibrosis, hít vật lạ, những bất thường mạch máu, bronchial adenoma.
  • Nhiều bệnh nhân hay sự phân bố tuổi không bình thường đối với bệnh lý thông thường : hãy xét đến khủng bố sinh học (bioterrorism) (dịch hạch, tularemia, T2 mycotoxin, trong số những nguyên nhân khác.

III. CHẨN ĐOÁN
1. NHỮNG XÉT NGHIỆM

    • CBC (đánh giá mức độ và thời gian xuất huyết)
    • PT, PTT (đánh giá coagulopathy)
    • Phân tích nước tiểu, serum chemistries (nếu nghĩ hội chứng phổi thận : pulmonary-renal syndrome, hay nếu hồi sức dịch được đòi hỏi)
    • T&S (ho ra máu trung bình) hay phân loại và phản ứng chéo (nếu bất ổn huyết động hay nghĩ rối loạn đông máu)
    • Sự ích lợi của xét nghiệm đờm căn cứ trên nghi ngờ lâm sàng : nhuộm Gram và nhuộm vi khuẩn acid-fast ; cấy, bao gồm nấm ; tế bào học nếu nghi ung thư (mẫu nghiệm thích đáng >25 PMNs và < 10 tế bào biểu mô)

2. CHỤP HÌNH ẢNH

      • Chụp X quang ngực (CXR) : thiết yếu trong tất cả các trường hợp. Có thể phát hiện tình trạng tạo thuận (predisposing condition) (ung thư, những thương tổn hang, những thâm nhiễm) hay giúp định vị xuất huyết.
      • High-resolution CT : thăm dò lựa chọn đối với những bệnh nhân ổn định ở phòng cấp cứu với chụp X quang ngực bình thường. Hãy thực hiện chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang nếu có thể. Không nhạy cảm như soi phế quản để phát hiện những thương tổn niêm mạc. Có thể được thực hiện ngoại trú ở những bệnh nhân với ho ra máu thể nhẹ và chụp X quang ngực bình thường.
      • Fiberoptic bronchoscopy : ở phòng cấp cứu, chủ yếu được chỉ định ở những bệnh nhân không ổn định. Cho phép nhìn trực tiếp và có thể điều trị nguồn xuất huyết.
      • Những thăm dò khác, như V/Q scan hay chụp động mạch phổi (pulmonary arteriography) chỉ nên được sử dụng trong những trường hợp chọn lọc, được hướng dẫn bởi bối cảnh lâm sàng.

IV. XỬ TRÍ
1. HO RA MÁU NẶNG (MASSIVE HEMOPTYSIS)
Ho ra máu với bất ổn định huyết động hay hô hấp chỉ nguy cơ tử vong.

      • Đặt đường tĩnh mạch (hai cỡ lớn), O2, monitor, hút
      • Nội thông khí quản để bảo vệ đường hô hấp. Sử dụng ống đường kính trong >/= 8mm khi có thể để làm dễ soi phế quản.
      • Đặt phía bị thương tổn ở tư thế thấp
      • Xét nghiệm : CBC, khảo sát đông máu, loại máu và phản ứng chéo
      • Truyền khối lượng hồng cầu (PRBCs), huyết thanh tươi đông lạnh (FFP) đối với xuất huyết nặng liên tục với bất ổn định huyết động
      • Hội chẩn sớm thầy thuốc chuyên khoa phổi và ngoại khoa ngực.
      • Xét X quang can thiệp để embolization nguồn xuất huyết
      • Đưa vào phòng hồi sức hay chuyển với ACLS nếu những khoa thích hợp không sẵn có.

2. HO RA MÁU TRUNG BÌNH (MODERATE,ACTIVE HEMOPTYSIS)

      • Xuất huyết < 600 ml/24 giờ với những dấu hiệu sinh tồn ổn định.
      • IV (hai cỡ lớn), O2, monitor
      • Hút, IVF nếu được chỉ định
      • Gởi xét nghiệm : CBC, đông máu, T&S
      • Gởi xét nghiệm đờm
      • Chụp X quang ngực
      • Thường nhập viện để hiệu chính thêm và/hoặc điều trị nguyên nhân

3. HO RA MÁU NHẸ HAY HO RA MÁU QUA BỆNH SỬ
(MINOR HEMOPTYSIS OR HEMOPTYSIS BY HISTORY)

      • Xuất huyết tối thiểu được quan sát ở phòng cấp cứu hay qua bệnh sử.
      • Chụp X quang ngực trong tất cả các trường hợp, những xét nghiệm nếu được chỉ định.
      • Thường nguyên nhân nhiễm trùng đòi hỏi kháng sinh +/- thuốc chống ho.
      • Nếu chụp X quang ngực âm tính và bệnh sử và thăm khám không biện minh xử trí thêm nội trú, hay tiếp xúc với thầy thuốc gia đình để tiếp tục hiệu chính ngoại trú.
      • Cho bệnh nhân về nhà với chỉ thị rõ ràng trở lại nếu tình trạng xấu hơn.

Emergency Medicine. Quick Glance. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/2/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s