Cấp cứu nội thần kinh số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỘT QỤY VÀ CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA
(STROKE AND TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)

J. Stephen Huff, M.D
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
and Neurology
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia

Thuật ngữ stroke (đột qụy) chỉ bệnh cảnh lâm sàng do bất cứ quá trình bệnh lý não làm vỡ lưu lượng máu đến một vùng của não bộ.

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG.
Bệnh cảnh lâm sàng của đột qụy biến thiên và tùy thuộc vào vùng não bộ bị thương tổn và mức độ thương tổn. Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) là một thiếu sót thần kinh biến mất trong vòng 24 giờ, mặc dầu hầu hết biến mất trong vòng vài phút. Trong quá khứ, người ta không nghĩ rằng cơn thiếu máu não thoáng qua dẫn đến thương tổn mô thường trực ; tuy nhiên, những công trình nghiên cứu theo dõi đã chỉ rõ rằng hơn 60% các trường hợp có thể được liên kết với những dấu hiệu X quang nhồi máu, ngay cả khi không có thiếu sót thần kinh có thể phát hiện lâm sàng.
Đột qụy thiếu máu cục bộ (ischemic stroke) xảy ra ở động mạch não trước (anterior cebebral artery) gây nên yếu cẳng chân lớn hơn yếu cánh tay, đối diện với chỗ tắc mạch máu. Các bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục nói hay hoạt động vận động. Một đột qụy xảy ra ở khu vực của động mạch não giữa (middle cerebral artery) được thể hiện bởi yếu và tê bên đối diện, với cánh tay bị ảnh hưởng nhiều hơn cẳng chân. Mắt bị ảnh hưởng một cách biến thiên. Quay mắt về phía nhồi máu (a gaze preference toward the side of the infarct) có thể hiện diện. Nếu bán cầu đại não ưu thế (dominant hemisphere) (trái ở hầu hết các bệnh nhân) bị thương tổn, thất ngôn (aphasia : mất ngôn ngữ) (receptive, expressive hay cả hai) thường hiện diện. Inattention, neglect, hay extinction có thể giúp định vị thương tổn ở bán cầu đại não không trội.
Tuần hoàn não sau (cerebral circulation) cung cấp máu cho thân não, tiểu não, và vỏ não thi giác (visual cortex). Những dấu hiệu và triệu chứng có thể quy cho một đột qụy theo phân bố này có thể gây ấn tượng hay tinh tế. Chúng có thể có những dấu hiệu như dizziness, chóng mặt, song thị, khó nuốt, thất điều, liệt dây thần kinh sọ, hay yếu chi cả hai bên, đơn độc hay phối hợp. Tắc động mạch nền (basilar artery) có thể gây nên liệt 4 chi (quadriplegia) nghiêm trọng, hôn mê, và locked-in-syndrome. Dấu hiệu xác nhận của một đột qụy thân não (brainstem stroke) là những thiếu sót thần kinh bắt chéo (crossed neurologic deficits) (liệt dây thần kinh sọ một bên với liệt vận động bên đối diện). Lateral medullary syndrome (Wallenberg syndrome) là một hội chứng đột qụy sau (posterior stroke syndrome) đặc thù do tắc nghẽn một động mạch đốt sống (vertebral artery) và/hoặc động mạch tiểu não dưới sau (posterior inferior cerebellar artery). Những dấu hiệu gồm có mất cùng bên cảm giác nhiệt độ và đau ở mặt, với mất những cảm giác này ở thân mình phia bên đối diện, và thất điều dáng đi hay chi (gait or limb ataxia). Những thiếu sót của những dây thần kinh sọ V, IX, X hay XI cùng bên với đột qụy có thể hiện diện.
Nhồi máu não ổ khuyết (lacunar infarcts) là những khúc đoạn được gây nên bởi những hội chứng huyết quản lớn và có thể là những thiếu sót thuần vận động hay cảm giác ; chúng được gây nên bởi nhồi máu của những động mạch xiên (penetrating arteries) có kích thước nhỏ và thường được liên kết với cao huyết áp mãn tính. Các thương tổn chủ yếu được định vị ở cầu não (pons), phần sau của chất trắng, bao trong (internal capsule), và cac hạch nền (basal ganglia).
Xuất huyết não về phương diện lâm sàng không thể phân biệt được với nhồi máu não và có thể được biểu hiện với bất cứ những hội chứng cơ thể học nào được nói trước đây. Đau đầu, nôn, và mửa có thể đi trước thiếu sót thần kinh ; tình trạng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn một cách nhanh chóng. Xuất huyết có thể xảy ra ở nhân đậu (putamen), đồi thị (thalamus), cầu não (pons), hay tiểu não (theo thứ tự giảm dần). Những bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện (SAH : subarachnoid hemorrhage) có thể phát triển những dấu hiệu khu trú liên quan với định vị của một phình mạch. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân có thể có đau đầu dữ dội và thường trực, thường ở vùng chẩm hay gáy. Trong nhiều bệnh nhân có thể có một bệnh sử mới đây gợi ý một warning leak, hay “sentinel hemorrhage” Mửa thường xảy ra với khởi đầu của triệu chứng đau đầu, và bệnh nhân có thể có tri giác bị biến đổi (altered consciousness). Khởi đầu đau đầu thường đột ngột, và một bệnh sử cẩn thận có thể chỉ khởi đầu với hoạt động liên kết với huyết áp tăng cao như gắng sức, đại tiện, giao hợp, hay ho.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Mặc dầu đột qụy là nguyên nhân thông thường nhất của thiếu sót thần kinh khu trú, những nguyên nhân khác phải được xét đến. Tất cả các bệnh nhân với những thiếu sót thần kinh nên được kiểm tra hạ đường huyết. Những xét nghiệm chẩn đoán có thể chỉ những can thiệp tức thời ở phòng cấp cứu gồm điện giải đồ, điện tâm đồ, và chụp cắt lớp vi tính.
Một chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang là thiết yếu để phân biệt một cách nhanh chóng xuất huyết với thiếu máu cục bộ. Hầu hết những trường hợp đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính sẽ không thấy được bởi chụp cắt lớp vi tính thường quy trong ít nhất 6 giờ. Vài hypodensity chỉ nhồi máu thường xuất hiện trong 24 đến 48 giờ. Chụp cắt lớp vi tính nhận diện hầu như tất cả những xuất huyết lớn hơn 1 cm đường kính và đến 95% những xuất huyết dưới màng nhện (nếu được thực hiện trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu triệu chứng). Nếu xuất huyết dưới màng nhện vẫn còn bị nghi ngờ sau một cắt lớp vi tính không chẩn đoán, chọc dò tủy sống được chỉ định.
Những trắc nghiệm chẩn đoán khác có thể giúp ở những bệnh nhân chọn lọc gồm CBC, những xét nghiệm độc chất học, những men tim, siêu âm tim, doppler động mạch cảnh, chụp động mạch, và chụp cộng hưởng từ, hay chụp mạch cộng hưởng từ.

III. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
1. Ưu tiên dành cho việc xử trí đường khí và oxygenation. Bênh nhân nên được cardiac monitor, và nên đặt đường truyền tĩnh mạch. Nên tranh sử dụng những dung dịch chứa dextrose ngoại trừ những bệnh nhân bị hạ đường huyết.
2. Một thái độ thận trọng đối với sự điều trị huyết áp cao được khuyến nghị trong đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính. Nói chung, chỉ cao huyết áp kéo dài và nặng (huyết áp tâm thu >220 mmHg hay HA trung bình >130 mmHg) nên được điều trị. Những thuốc được khuyến nghị gồm có labetalol hay enalapril.
3. Ở những bệnh nhân cao huyết áp được xét để điều trị tiêu huyết khối, sự sử dụng labetalol được khuyến nghị để làm giảm HA dưới 185/115 mmHg ; những yêu cầu để điều trị tích cực hơn cao huyết áp loại bỏ sự sử dụng rt-PA ở những bệnh nhân đột qụy. Tuy nhiên, sau khi rt-PA được sử dụng, cần điều trị tích cực để duy trì huyết áp dưới 185/115 mmHg
4. US Food and Drug Administration chấp thuận sự sử dụng rt-PA tĩnh mạch (Activase/alteplase) trong đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính năm 1996. Sự sử dụng rt-PA để điều trị đột qụy cấp tính đòi hỏi medical staff và institutional commitments. Điều trị tiêu huyết khối không được khuyến nghị khi thời gian khởi đầu không thể đảm bảo chắc chắn. Những đột qụy được nhận biết lúc thức dậy phải được tính từ khi bệnh nhân được biết là không có triệu chứng lần cuối. Sự sử dụng thuốc tiêu huyết khối bằng đường động mạch vẫn đang còn thăm dò.
5. Một sự duyệt xét những tiêu chuẩn nên được thực hiện, và một chụp cắt lớp vi tính đầu không tiêm chất cần quang và hội chẩn thần kinh cấp cứu phải được thực hiện. Bất cứ sự xuất huyết nào trên scanner đều loại bỏ sự sử dụng rt-PA ; sự phát hiện một vùng lớn giảm mật độ (hypodensity) có thể chỉ một đột qụy cấp tính cà có thể gợi ý rằng khởi đầu ít nhất xảy ra vài giờ trước đó. Tổng liều của rt-PA là 0,9 mg/kg TM, với một liều tối đa 90 mg ;
6. Các thuốc chống tiểu cầu tạo nên trụ cột đề phòng ngừa đột qụy thứ phát ở hầu hết những bệnh nhân đột qụy và cơn thiếu máu não thoáng qua. Aspirin (50-300 mg đường miệng) vẫn là lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân với một first-ever stroke hay TIA. Tuy nhiên sự sử dụng aspirin sẽ ảnh hưởng bất cứ việc cứu xét sử dụng rt-PA. Dipyridamole và clopidogrel là những thuốc khang tiểu cầu khác.
7. Mặc dầu trong quá khứ thường được sử dụng để điều trị đột qụy, lợi ích của héparine không phân đoạn ở bất cứ hội chứng đột qụy nào vẫn không được chứng minh. Tuy nhiên, sự sử dụng nó có thể được xét đến ở những bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua mới xảy ra, có nguy cơ cao bị đột qụy, gồm cả những bệnh nhân với hẹp nặng (high grade stenosis) trong phân bố huyết quản đối với triệu chứng, (b) một nguồn cardioembolic như rung nhĩ hay bệnh van tim (ngoại trừ TIA), và (d) các cơn thiếu máu não thoáng qua mặc dầu điều trị chống tiểu cầu.
8. Có thể cần hội chẩn ngoại thần kinh sớm đối với những bệnh nhân với nhồi máu hay xuất huyết tiểu não. Phù nề tiểu não với đè ép thân não có thể dẫn đến sự suy thoái nhanh. Giảm ép hố sau cấp cứu ở những bệnh nhân chọn lọc có thể cứu mạng.
9. Xử trí cao huyết áp trong xuất huyết não vẫn còn được tranh cãi. Những khuyến nghị hiện nay là rằng chỉ cao huyết áp nặng (nghĩa là HA tâm thu > 220mmHg hay HA tâm trương >120 mmHg) phai được điều trị. Khi được điều trị, HA nên đuoc hạ dần xuống những trị số trước xuất huyết bằng cách sử dụng labetalol hay nitroprusside. Đối với những bệnh nhân với bằng cớ tăng áp lực nội sọ, nâng cao đầu lên 30 độ và mannitol (0,25-1kg TM) là những khuyến nghị chuẩn. Nên xét đến hội chẩn ngoại thần kinh để monitoring tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân với một thang điểm GCS dưới 9 và ở tất cả những bệnh nhân mà tình trạng được nghĩ là suy sụp có tăng áp lực nội sọ.
10. Ở những bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện, nguy cơ tái xuất huyết cao nhất trong 24 giờ đầu. Sự tái xuất huyết và co thắt mạch là những biến chứng quan trọng. Ở những bệnh nhân với HA tăng cao, hạ huyết áp thu tâm xuống 160 mmHg hay duy trì một huyết áp trung bình ở mức 110 mmHg được liên kết với nguy cơ tái xuất huyết thấp hơn và giảm tỷ lệ tử vong. Nimodipine 60 mg bằng đường miệng mỗi 6 giờ giảm tỷ lệ mắc phải và mức độ nghiêm trọng của co thắt mạch và nên được cho ở tất cả những bệnh nhân với xuất huyết dưới nhện. Phenytoin liều tấn công để làm giảm những cơn co giật thường được khuyến nghị. Nôn và mửa nên được điều trị nhanh với những thuốc chống mửa.
11. Những bệnh nhân với đột qụy hay xuất huyết mới khởi đầu nên được nhập viện để monitoring và quan sát, mặc dầu họ không phải là những ứng viên để điều trị can thiệp. Những bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua mới khởi đầu (new onset TIA) nên được đánh giá để tìm những nguồn xuất phát từ tim của những cục nghẽn mạch (emboli) hay hẹp cấp độ cao ở những động mạch cảnh. Bởi vì tính hiệu quả đã được chứng tỏ của carotid endarterectomy, các bệnh nhân nên được xét nhập viện nếu hẹp động mạch cảnh cấp độ cao có thể được loại trừ nhanh chóng bằng chụp hình ảnh (siêu âm hay chụp mạch cộng hưởng từ). Những thực hành hiện nay gợi ý rằng một giải pháp thay thế cho nhập viện có thể là đánh giá và theo dõi ngoại trú nhanh.Những bệnh nhân không bị hẹp cấp độ cao có thể được cho xuất viện với điều trị chống tiểu cầu và theo dõi sát. Bệnh nhân và gia đình nên được cho chỉ thị rõ ràng trở lại để điều trị thêm nếu bệnh nhân có những triệu chứng mới hay trở nặng.
Bảng 3 Những tiêu chuẩn để sử dụng rt-PA trong Đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính và xử trí những bệnh nhân sau khi sử dụng rt-PA

Emergency Medicine Manual
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 4, 5, 6, 9, 10, 11,18, 19, 20

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/2/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s