HÃY NHẬP VIỆN TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA CÓ NGUY CƠ CAO
(ADMIT ALL HIGH-RISK PATIENTS WITH TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)
SAI-HUNG JOSHUA HUI, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
David Geiffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California.
Tỷ lệ mắc phải cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA : transient ischemic attack) ở Hoa Kỳ được ước tính 240.000 trường hợp mỗi năm. Định nghĩa cơn thiếu máu não thoáng qua hiện nay đang thay đổi. Trước đây, cơn thiếu máu não thoáng qua được định nghĩa như là một tai biến huyết khối nghẽn mạch (a thromboembolic event) gây nên những thiếu sót thần kinh cục bộ kéo dài dưới 24 giờ. Tuy nhiên mới đây, khung thời gian (time frame) đối với cơn thiếu máu não thoáng qua đã được giảm xuống dưới 1 giờ. Nếu những thiếu sót thần kinh kéo dài hơn 1 giờ, bệnh nhân thường bị đột qụy (stroke), như được chứng tỏ bởi những dấu hiệu khách quan lúc thực hiện những phương pháp chụp hình ảnh thần kinh cao cấp, như chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MR). Ngoài ra, đối với những bệnh nhân mà những triệu chứng kéo dài hơn 1 giờ hoặc không cải thiện một cách nhanh chóng trong vòng 3 giờ, chỉ 2% đến 15 % trở lại đường cơ bản (baseline) trên bình diện thần kinh trong vòng 24 giờ. Cơn thiếu máu não thoáng qua và đột qụy do đó nên được xem như hai điểm khác nhau trên quá trình liên tục của bệnh (a continuum of disease).
Chữ tạm thời (transient) trong cơn thiếu máu não thoáng qua quả làm nhầm đường : nó không thể nói lên nguy cơ của bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua sẽ bị một đột qụy hoàn toàn (a full-fledged stroke) trong tương lai rất gần. Một công trình nghiên cứu năm 2000 bởi Johnston và các cộng sự viên đã cho thấy rằng 0,5% những bệnh nhân đến phòng cấp cứu tiếp tục bị đột qụy trong vòng 90 ngày ; 1/2 trong số những bệnh nhân này bị đột qụy trong vòng 48 giờ. Một công trình nghiên cứu khác đánh giá nguy cơ đột qụy vào ngày thứ bảy ở những bệnh nhân bị một first-ever TIA là 8%.
Có thể rất dễ bị cám dỗ khi cho xuất viện bệnh nhân TIA với một hiệu chính rất tối thiểu, đặc biệt trong bối cảnh một thăm khám thần kinh hoàn toàn bình thường. Vào lúc thầy thuốc cấp cứu khám bệnh nhân, các triệu chứng nói chung đã biến mất.
Vậy những bệnh nhân nào đến phòng cấp cứu với cơn thiếu máu não thoáng qua cần được nhập viện ? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta cần biết những bệnh nhân nào có nguy cơ cao nhất phát triển một đột qụy trong một tương lai gần. Năm 2005, Rothwell và các cộng sự đã hợp thức hóa ” ABCD” scoring system (xem bảng dưới đây). Những đặc điểm của cơn thiếu máu não thoáng qua tương quan với một nguy cơ gia tăng bị đột qụy gồm có yếu nửa người (unilateral weakness) và mất ngôn ngữ (aphasia). Điểm tổng cộng được sử dụng để đánh giá nguy cơ đột qụy trong 7 ngày sau khi cơn thiếu máu não thoáng qua khởi đầu. Với một điểm số 6, nguy cơ bị đột qụy vào ngày thứ bảy được nhận thấy là 31,4% ; một điểm số 5, 12,1% ; và một điểm số 4 hay ít hơn là 0% đến 4%. Nhiều công trình nghiên cứu hợp thức hóa (validation studies) đã xác nhận giá trị tiên lượng của quy tắc ABCD.
Một công trình nghiên cứu của Johnston và các cộng sự viên vào năm 2007 đã cố đánh giá nguy cơ đột qụy vào ngày thứ 2. Scoring system của họ (được gọi là “ABCD” thêm bệnh đái đường vào hệ “ABCD” trước, cho thêm một điểm đối với bệnh đái đường. Sử dụng scoring system được biến đổi này, 21%,45%, và 34% những bệnh nhân lần lượt được nhận diện như là có nguy cơ cao (scores từ 6 đến 7), trung bình (score từ 4 đến 5), và thấp (từ 0 đến 3). Những bệnh nhân có nguy cơ cao có một nguy cơ 8,1% bị đột qụy vào ngày thứ hai, 11,7% và ngày thứ bảy, và 17,8% vào ngày 90. Công trình nghiên cứu ABCD vẫn cần được hợp thức hóa bởi những nghiên cứu khác, những công trình này đang được tiến hành.
Tư duy hiện nay về cơn thiếu máu não thoáng qua sẽ tiếp tục tiến triển với những tiến bộ trong chụp hình ảnh thần kinh và những thăm dò khác. Mặc dầu những quy tắc tiên đoán (prediction rules) đối với đột qụy sau cơn thiếu máu não thoáng qua chưa chính xác như những quy tắc quyết định (decision rules) khác trong y khoa cấp cứu, nhưng chúng còn có thể sử dụng như là những công cụ quan trọng để giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao, cần nhập viện và đánh giá khẩn cấp hơn để tìm những nguyên nhân có thể phòng ngừa của đột qụy, như mural emboli và hẹp động mạch cảnh (carotid stenosis).
The bottom line : Hãy xét nhập viện bất cứ bệnh nhân với cơn thiếu máu não thoáng qua nào có những đặc điểm nguy cơ cao đối với một đột qụy sớm.
Reference : Avoiding common errors in the Emergency Department
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 4, 21, 23, 24
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/2/2015)
Tiếng sông Hương 