ĐỪNG LOẠI BỎ VIÊM PHỔI KHI CHỈ DỰA TRÊN MỘT PHIM X QUANG NGỰC ÂM TÍNH
(DO NOT EXCLUDE PNEUMONIA SIMPLY BASED ON A ” NEGATIVE” CHEST X-RAY)
Mustapha Saheed, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân dẫn đầu của tử vong trên thế giới. Cùng với cúm, viêm phổi chịu trách nhiệm trên 60.000 trường hợp tử vong mỗi năm, khiến nó trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 8 ở Hoa Kỳ (dữ kiện 2005). Chẩn đoán sớm hay điều trị thích đáng là chủ yếu để phòng ngừa tử vong và biến chứng thêm. Điều trị sớm đã trở nên một ưu tiên y tế công cộng đến độ Cơ quan nghiên cứu và Chất lượng Y tế (Agency for Health Care Research and Quality) đã làm điều trị kháng sinh thường nghiệm (empiric antibiotic treatment) đối với viêm phổi cộng đồng vi khuẩn (community-acquired bacterial pneumonia) là một thước đo hiệu năng ở phòng cấp cứu. Vì lẽ tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị sớm, vấn đề chẩn đoán viêm phổi tốt nhất phải được xem xét. Đặc biệt, chụp X quang ngực trong chẩn đoán có mức độ đáng tin cậy như thế nào.
Chẩn đoán viêm phổi dựa trên sự phối hợp của một bệnh sử thích đáng trên phương diện lâm sàng, khám vật lý, và một thăm dò chụp hình ảnh dương tính. Nhiều công trình nghiên cứu đã cố nhận diện những đặc điểm lâm sàng mang lại sự chắc chắn chẩn đoán đủ để tránh khỏi phải chụp hình ảnh. Nhưng bất hạnh thay, các dữ kiện đều cho thấy rằng chỉ phán đoán lâm sàng không thôi không thể được sử dụng để nhận diện viêm phổi hay để phân biệt nó với bệnh lý hô hấp khác. Do đó, reference gold standard để chẩn đoán viêm phổi là bằng chụp X quang. Tuy nhiên, mặc dầu X quang, do sẵn có để dùng khắp nơi, do phí tổn tương đối thấp, và dễ triển khai, nên đã trở thành một hỗ trợ chẩn đoán o khắp mọi nơi, tuy vậy không phải là không có hạn chế.
Chắc chắn là, cũng như đối với tất cả phương thức chụp hình ảnh, có một sự khác nhau giữa các người quan sát trong những giải thích phim chụp. Albaum và các cộng sự viên (1996), trong một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm prospective, đã đánh giá sự phù hợp giữa những đánh giá các phim chụp X quang của trên 282 bệnh nhân bởi hai chuyên gia X quang và cho thấy rằng chỉ có sự phù hợp rõ ràng về sự hiện diện hay không của một thâm nhiễm (infiltrate). Nhưng khi những hình dạng mô tả của X quang giữa hai chuyên gia X quang được so sánh, như sự xếp loại một thâm nhiễm là thùy phổi hay sự hiện diện của air bronchogram, sự phù hợp bị giảm nhiều hơn ! Những công trình nghiên cứu khác chứng thực độ tin cậy kém nhưng những xếp loại X quang của hình thái viêm phổi. Ngoài ra, vài công trình nghiên cứu cho thấy rằng mặc dầu những giảng dạy cổ điển, những dấu hiệu X quang tiên đoán tồi những tác nhân gây bệnh trong những nhiễm trùng đường hô hấp dưới (lower respiratory infections).
Chụp X quang ngực có thể hoàn toàn ” bỏ lỡ” chẩn đoán những nhiễm trùng hô hấp dưới. Trong một công trình nghiên cứu bởi Syrjala và các cộng sự viên (1998), 47 bệnh nhân với những dấu hiệu và những triệu chứng liên hệ đối với viêm phổi được đánh giá bởi chụp X quang ngực và chụp cắt lớp vi tính high-resolution. Tất cả 18 trường hợp viêm phổi được nhận thấy bằng chụp X quang cũng được nhận diện trên chụp cắt lớp vi tính, nhưng thêm 8 trường hợp cũng được thấy trên chụp cắt lớp vi tính, gợi ý một tỷ lệ bỏ sót do chụp x quang là 31%. Chắc chắn, có sự không rõ ràng về tầm quan trọng của những trường hợp chỉ được nhận diện bởi chụp cắt lớp vi tính.
Trong một series 2.706 bệnh nhân, Basi và các cộng sự viên (2004) đã duyệt lại diễn biến lâm sàng của những bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán lâm sàng viêm phổi và được điều trị bởi một clinical treatment pathway được xác định trước. Trong số những bệnh nhân được khảo sát, 30% đã có những phim X quang ban đầu âm tính đối với viêm phổi. Những bệnh nhân này có khuynh hướng già hơn, có một pneumonia severity index score ban đầu cao hơn, và có khả năng hơn có cấy máu và đờm dương tính đối với những vi trùng khác với viêm phổi do Streptococcus.
Nhất là, Basi và các cộng sự viên (2004) cũng đã khám phá rằng 7% những bệnh nhân, có chụp X quang ban đầu âm tính đối với viêm phổi, đã phát triển những dấu hiệu x quang phù hợp với viêm phổi trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện. Dấu hiệu này, chắc chắn thấp hơn tỷ lệ khả dĩ bỏ sót 31% được nhận thấy bởi Syrjala và các cộng sự viên (1998), gợi ý rằng chụp x quang ngực có thể có độ nhạy cảm thấp hơn nhiều đối với một trắc nghiệm “gold standard” .
Đã có một sự nhất trí rằng những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể đòi hỏi những trắc nghiệm chẩn đoán chụp hình ảnh và xét nghiệm phức tạp hơn để chẩn đoán viêm phổi. Khoảng 10% những bệnh nhân triệu chứng này có thể có phim chụp X quang bình thường. Chắc chắn có một số những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có một tỷ lệ chụp x quang âm tính cao hơn. Thí dụ, trong một series 93 bệnh nhân với HIV và viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) được xác nhận vẻ mặt vi trùng học, 39% có những x quang ban đầu được giải thích như là bình thường. Những bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (neutropenic patient) cũng đại diện cho một nhóm khác có thể có những phim chụp X quang âm tính ban đầu. Trong một công trình nghiên cứu những bệnh nhân sốt đã được ghép tủy xương (bone marrow transplant), độ nhạy cảm của chụp X quang ngực chỉ 46%. Như thế, những khuyến nghị đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nói chung khuyến khích các nhà lâm sàng xét đến những phương thức chụp hình ảnh phức tạp hơn
Những phim X quang là những hỗ trợ chẩn đoán rõ ràng là quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, chúng ta cẩn thận trọng trong việc quá tin vào chụp hình ảnh X quang và theo đuổi trắc nghiệm được cho là thich đáng ở những bệnh nhân với phim X quang âm tính nhưng băn khoăn về bệnh cảnh lâm sàng đối với viêm phổi.
Reference : Avoiding Common Errors in The Emergency Department. 2010
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/2/2015)
Tiếng sông Hương 