Cấp cứu hô hấp số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
(PLEURAL EFFUSION)

Joseph Ming Wah Li, MD
Director, Department of Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Assistant Professor of Medicine
Havard Medical School, Boston, Massachesetts
David Feinbloom, MD
Hospital physician, Department of Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Instructor in Medicine
Havard Medical School, Boston, Massachesetts

1/ MÔ TẢ SỰ SẢN XUẤT VÀ TÁI HẤP THỤ BÌNH THƯỜNG CỦA DỊCH PHẾ MẠC.
Phế mạc tạng và thành tạo thành một khoảng ảo (potential space) giữa phổi và thành ngực được gọi là xoang phế mạc (pleural space). Xoang phế mạc bình thường chứa 0,1 – 0,2 mL/giờ, và hệ bạch huyết phế mạc hấp thụ dịch cùng tốc độ. Khi sự sản xuất vượt quá resorption, dịch phế mạc tích tụ, đưa đến tràn dịch màng phổi.

2/ SỐ LƯỢNG TẾ BÀO, CÔNG THỨC BẠCH CẦU, VÀ NỒNG ĐỘ PROTEIN CỦA DỊCH MÀNG PHỔI BÌNH THƯỜNG ?
Dịch màng phổi bình thường có số lượng bạch cầu 1700/mm3 với một differential 75% đại thực bào và 25% những tế bào lympho. Trong trường hợp điển hình, nồng độ protein là 1g/dL hay khoảng 15% nồng độ protein huyết thanh.

3/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ LIÊN KẾT VỚI TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Dịch phế mạc làm giảm bớt sự truyền âm trong khi thính chẩn đến độ đả chẩn đưa đến một âm đục. Mặc dầu những tiếng thở phế quản có thể nghe được ở gần chóp của tràn dịch, phần còn lại của phế trường có tiếng thở bị giảm hay không có. Những âm giọng được truyền như egophony, thường giảm hay vắng mặt nhưng có thể tăng ở chóp của một tràn dịch lớn.

4/ PHÂN BIỆT GIỮA MỘT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI XUẤT TIẾT VÀ THẤM.
Viêm phế mạc, do nhiễm trùng hay chấn thương, gây nên những tràn dịch xuất tiết (exudative effusion), trong khi những thay đổi áp lực thủy tĩnh hay keo gây nên những tràn dịch thấm (transudative effusion). Sự hiện diện của bất cứ một trong những tiêu chuẩn nào sau đây chẩn đoán một tràn dịch màng phổi xuất tiết.
– Tỷ suất protein dịch màng phổi/protein huyết thanh > 0,5
– Tỷ suất LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh > 0,6
– LDH dịch màng phổi > 2/3 LDH huyết thanh bình thường.
– Protein dịch màng phổi > 2,9 g/dL
Dịch viêm được nhận thấy trong tràn dịch màng phổi xuất tiết có thể trở nên tràn dịch phân thùy (loculated), dẫn đến những biến đổi màng phổi mãn tính. Vì điều này, tràn dịch màng phổi xuất tiết thường đòi hỏi lấy đi bằng chọc dò (thoracentesis) hay đặt ống dẫn lưu ngực. Những nguyên nhân thông thường của tràn dịch màng phổi xuất tiết và thấm được tóm tắt trong bảng dưới đây :

5/ PH BÌNH THƯỜNG CỦA DỊCH MÀNG PHỐI VÀ TẠI SAO PHẢI ĐO ?
pH của dịch màng phổi bình thường là khoảng 7,60. Dịch thấm (transudate) có một pH từ 7,40 đến 7,55, trong khi dịch xuất tiết thay đổi từ 7,30 đến 7,45. Một tràn dịch xuất tiết với một pH 7,3 gợi ý một tràn mủ màng phổi, ung thư, lao, vỡ thực quản, lupus ban đỏ hệ thống hay bệnh phế mạc liên kết với đa khớp dạng thấp (rheumatoid-associated pleural disease).

6/ ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI CẦN THIẾT ĐỂ ĐƯỢC THẤY TRÊN PHIM CHỤP NGỰC ?
– 75 mL sẽ xóa posterior costophrenic sulcus trên một phim chụp tư thế thẳng đứng.
– 175 mL làm mờ lateral costophrenic sulcus trên một phim chụp tư thế thẳng đứng.
– 500 mL làm mờ đường viền cơ hoành
– 1000 ml hiện diện nếu tràn dịch đạt đến xương sườn thứ tư.
Những phim chụp tư thế nằm thường hữu ích trong việc xác định có đủ dịch để chọc màng phổi (thoracentesis : tap) hay không. Với những phim chụp này, bệnh nhân nằm nghiêng về phía tràn dịch. Tràn dịch > 1 cm thành ngực bên là đủ nhiều để có thể chọc dò.

7/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA TRÀN DỊCH CẬN PHẾ VIÊM (PARAPNEUMONIC EFFUSION) CÓ BIẾN CHỨNG VÀ KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG ?
50% những trường hợp viêm phổi có biến chứng tràn dịch màng phổi cận phế viêm (parapneumonic effusion). Một tràn dịch màng phổi cận phế viêm cấp tính là một tràn dịch màng phổi xuất tiết do viêm phế mạc liên kết với một viêm phổi. Những tràn dịch này nói chung hiền tính và tan biến đi với điều trị viêm phổi. Trái lại, một tràn dịch màng phổi cận phế viêm có biến chứng xảy ra khi có sự xâm nhập kéo dài của vi khuẩn vào trong xoang phế mạc với sự kéo đến của những bạch cầu trung tính (neutrophil recruitment), nhiễm toan, và sự lắng đọng sợi huyết (fibrin deposition). Nếu không được điều trị, điều này sẽ dẫn đến một tràn mủ màng phổi (empyema), một bọc mủ nhiễm trùng. Tất cả những tràn dịch cận phế viêm nên được lấy mẫu nghiệm để loại bỏ một tràn dịch màng phổi cận viêm biến chứng hay tràn mủ màng phổi. Ngoại lệ cho quy tắc này là tràn dịch màng phổi cận phế viêm chảy tự do (free-flowing) và 1 cm trên phim chụp ngực tư thế nằm nghiêng
– những tràn dịch với một phế mạc thành dày hay thăm dò xét nghiệm gợi ý tràn mủ màng phổi.

8/ NỒNG ĐỘ GLUCOSE VA AMYLASE TRONG DỊCH MÀNG PHỔI CÓ GIÚP CHẦN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHÔNG ?
– Nồng độ glucose thấp (<60 mg/dL) : một nồng độ thấp trong dịch màng phổi hay một tỷ suất glucose dịch màng phổi/huyết thanh 50% hematocrit huyết thanh. Nếu không có chấn thương, một dịch màng phổi máu khiến lo ngại đối với một nghẽn tắc động mạch phổi hay ung thư.

11/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI GÂY NÊN BỞI LAO ?
Dịch màng phổi có thể từ thanh dịch (serous) đến thanh dịch-máu (serosanguineous) với một số lượng bạch cầu 5000-10.000 tế bào/mcL với nổi trội tế bào lympho và một số lượng hồng cầu 7,3 và glucose 4 g/dL. Bởi vì acid fast bacilli testing và cấy lao thường cho những kết quả âm tính, nên sinh thiết màng phổi được đòi hỏi để thực hiện chẩn đoán.

Hospital Medicine

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/2/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s