Cấp cứu hô hấp số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

pneumonie aigueVIÊM PHỔI CẤP TÍNH
(ACUTE PNEUMONIA)

Marvin I. Schwartz, M.D
Professor of Anesthesiology
Section Critical Care Medicine
University of Illinois at Chicago

1/ NHỮNG CƠ CHẾ PHÒNG THỦ BÌNH THƯỜNG NÀO BẢO VỆ CHỐNG LẠI SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI ?
Những cơ chế phòng vệ phổi bình thường gồm có (1) sự lọc và làm ẩm không khí thở vào khi nó đi qua đường hô hấp trên ; (2) một phản xạ ho nguyên vẹn ; (3) tiết niêm dịch và vận chuyển lông-dịch nhầy (mucociliary transport) bởi biểu mô hô hấp khí-phế quản ; (4) chức năng đại thực bào và tế bào lympho bình thường (miễn dịch tế bào, cellular immunity) ; (5) chức năng thích đáng của các lympho B, immunoglobulin, và bổ thể (complement) (miễn dịch thể dịch, humeral immunity) ; (6) đầy đủ số các bạch cầu trung tính (neutrophils) hoạt động.

2/ Ở NHỮNG NGƯỜI MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG, TẠI SAO VIÊM PHỔI PHÁT TRIỂN ?
Ở một bệnh nhân với các cơ chế phòng thủ bình thường, hoặc là có một sự tiếp xúc tràn ngập với tác nhân gây nhiễm hoặc tác nhân gây nhiễm đặc biệt độc lực. Cả hai tình huống có thể dẫn đến viêm phổi. Tuy nhiên, những yếu tố được biết tạo điều kiện viêm phổi vi khuẩn cấp tính (acute bacterial pneumonia) gồm có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus xảy ra trước đó, hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux), nghiện rượu kinh niên, hút thuốc, tình trạng tri giác bị biến đổi, gây mê, nội thông khí-phế quản, bệnh phổi đã có trước, bệnh đái đường, và dùng thuốc corticosteroids.

3/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DẪN ĐẾN SUY HÔ HẤP VÀ ĐÒI HỎI ĐƯA VÀO ICU ?
Trong những trường hợp bình thường, hầu hết các bệnh nhân với viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khuẩn không đòi hỏi phải đưa vào ICU. Những tình huống trong đó cần nhận vào ICU gồm có (1) viêm phổi thêm vào một bệnh phổi đã có trước (ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính hay cystic fibrosis) ; (2) viêm phổi có biến chứng nhiễm trùng huyết (septicemia) và thêm vào hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS : acute respiratory distress syndrome) ; (3) viêm phổi lan rộng do hít dịch (extensve aspiration pneumonia), thường theo sau một sự biến đổi tri giác ; (4) viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu ; (5) đôi khi, viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khuẩn, gây nên thương tổn phổi lan tỏa và dẫn đến suy hô hấp và (6) những bệnh nhân già, nói chung dễ bị viêm phổi vi khuẩn nặng hơn.

4/ NHỮNG BỆNH KHÔNG NHIỄM TRÙNG NÀO XẢY RA MỘT CÁCH CẤP TÍNH VÀ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU, VÀ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TƯƠNG TỰ VỚI VIÊM PHỔI CẤP TÍNH TRÀN LAN ?
Những bệnh này gồm có hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS), thứ phát sepsis, hít chất độc (chlorine), chấn thương nặng, nghẽn mạch do khí (air embolism), suýt chết đuối (near-drowning), cao độ (high altitude), phù phổi do thần kinh (neurogenic pulmonary edema), và thay thế quá mức sản phẩm máu ; (2) viêm phổi miễn dịch cấp tính (lupus ban đỏ hệ thống) ; (3) viêm phổi do tăng cảm ứng (hypersensitivity pneumonitis) ; (4) viêm phổi do thuốc (drug-induced pneumonitis) ; (5) xuất huyết phế nang lan tỏa (Goodpasture’s syndrome) ; (6) bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ; (7) viêm kẽ cấp tính (hội chứng Hamma-Rich) ; và (8) viêm phổi eosinophilic cấp tính.

5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CHỊU TRÁCH NHIỆM NHẤT VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI VÀ KHÔNG CÓ BỆNH XẢY RA ĐỒNG THỜI ?
Các nhiễm trùng do Streptococcus pneumoniae thường xảy ra nhất, tiếp theo là Mycoplasma pneumoniae, các virus hô hấp, và Chlamydia pneumoniae. Nơi những người hút thuốc, Haemophilus influenzae là thường được tìm thấy nhất. Ở những bệnh nhân trên 60 tuổi có bệnh kèm theo (bệnh phổi tắc mãn tính, đái đường, suy thận mãn tính, suy tim sung huyết, bệnh gan mãn tính), khuẩn phổ vi khuẩn thay đổi. Các trực khuẩn gram âm hiếu khí, Moraxella catarrhalis, và Tụ cầu khuẩn vàng có khả năng xảy ra hơn.

6/ THÔNG TIN LÂM SÀNG NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Những bệnh nhân có tần số hô hấp vượt quá 30 hơi thở/phút, huyết áp dưới 90/60 mmHg, nhiệt độ trên 101 độ F, lú lẩn tâm thần, và những dấu hiệu lan tràn ngoài phổi của nhiễm trùng, nên được xét cho nhập viện. Những kết quả xét nghiệm ảnh hưởng quyết định điều trị nội trú gồm có một P02 > 50 mmHg, số lượng bạch cầu dưới 4.000 hay lớn hơn 30.000 tế bào/mm3, và bằng cớ của loạn năng thận. Dĩ nhiên những bệnh nhân bị sepsis và những bệnh nhân cần thông khí cơ học cũng đòi hỏi nhập viện.

7/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI CẤP TÍNH CÓ KHÁC Ở NGƯỜI GIÀ ?
Một bệnh cảnh viêm phổi điển hình gồm có ho có đờm, run lạnh, sốt, và viêm màng phổi (pleurisy). Tuy nhiên, phức hợp triệu chứng lâm sàng này thường không có ; sốt, lú lẩn (biến đổi trạng thái tâm thần), và mất nước thường xảy ra hơn trong nhóm tuổi này. Mặt khác, tăng bạch cầu và chuyển trái của đếm bạch cầu được thấy ở tất cả những bệnh nhân với viêm phổi vi khuẩn. Hầu hết các nhập viện vì viêm phổi cộng đồng là ở các người già. Tỷ lệ tử vong cao đến 40%.

8/ Ý NGHĨA CỦA GIẢM BẠCH CẦU Ở BỆNH NHÂN MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG (IMMUNOCOMPETENT) VỚI VIÊM PHỔI CẤP TÍNH ?
Việc không thể gây nên tăng bạch cầu đáp ứng với nhiễm vi khuẩn được liên kết với một tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong gia tăng. Tình huống này có khả năng xảy ra hơn ở những người nghiện rượu ở bất cứ lứa tuổi nào và nói chung ở các bệnh nhân già.

9/ MỘT NHUỘM GRAM ĐỜM THÍCH ĐÁNG LÀ GÌ ?
Nhuộm Gram đờm là kỹ thuật quan trọng nhất để nhận diện tác nhân gây bệnh của một viêm phổi cấp tính ở một bệnh nhân không bị thông khí quản. Một mẫu nghiệm thích đáng là một mẫu nghiệm trong đó đếm bạch cầu trung tính > hoặc bằng 25 và đếm tế bào biểu mô 10 high-power field) là đặc hiệu 85% và nhạy cảm 62% đối với S.pneumoniae.

11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO LÀ XÁC ĐỊNH NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI VI KHUẨN CẤP TÍNH ?
Bởi vì 25-30% các bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng là do vi khuẩn huyết (bacteremia), nên một cấy máu dương tính có giá trị chẩn đoán. Tất cả các bệnh nhân được nhập viện với nghi viêm phổi nên được cấy máu. Cũng vậy đối với sự tăng trưởng vi khuẩn từ dịch màng phổi. Mặt khác, cấy đờm, không được chính xác trong những trường hợp được chứng tỏ là viêm phổi và thường cho những kết quả dương tính giả bởi vì sự ô nhiễm khẩu hầu.

12/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (NOSOCOMIAL PNEUMONIA) LÀ GÌ ? Ý NGHĨA ?
Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) mắc phải trong bệnh viện và được liên kết với các vi khuẩn khác nhau, thường đề kháng hơn với kháng sinh liệu pháp, so với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia). Tỷ lệ tử vong đối với viêm phổi bệnh viện cao hơn nhiều (20-50% so với 3-5%).

13/ TỶ LỆ LƯU HÀNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Khoảng 2 triệu nhiễm trùng bệnh viện xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ. Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) chiếm 15% của những nhiễm trùng này, hoặc 300.000 trường hợp mỗi năm.

14/ VI KHUẨN HỌC CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN KHÁC VỚI VIÊM PHỐI CỘNG ĐỒNG NHƯ THẾ NÀO ?
Trái với các viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia), viêm phổi bệnh viện thường nhất được gây nên bởi các trực khuẩn gram âm (Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Escherichia coli, Proteus sp., enterococci), S.aureus, và các liên cầu khuẩn nhóm B. Sự ô nhiễm nguồn cung cấp nước bệnh viện có thể dẫn đến viêm phổi do Legionella sp.

15/ MÔ TẢ SỰ SINH BỆNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN.
Viêm phổi bệnh viện xảy ra do sự xâm thực (colonization) của đường tiêu hóa và do hít những lượng nhỏ các dịch tiết khẩu hầu. Ngoài ra, sự ô nhiễm khẩu hầu ngược dòng từ đường dạ dày-ruột được cho là đóng một vai trò quan trọng. Điều này đặc biệt có ý nghĩa bởi vì khuynh hướng mới đây kiềm hóa dạ dày ở những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch nằm trong phòng hồi sức. Việc làm gia tăng pH trong dạ dày cho phép sự tăng sinh vi khuẩn.

16/ NHỮNG ĐIỀU KIỆN NÀO DẪN ĐẾN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Hai yếu tố làm dễ quan trọng nhất là nhập viện phòng hồi sức và nội thông khí quản. Viêm phổi liên kết với nội thông khí quản thường được gọi là viêm phổi do máy thở (ventilator-associated pneumonia). Khi những điều kiện này hiện hữu, có đến 20% các bệnh nhân phát triển viêm phổi bệnh viện. Những yếu tố khác góp phần đáng kể gồm có sự sử dụng kháng sinh trước đây, cho phép tiền chọn lọc (preselection) những giống đề kháng với kháng sinh, tình trạng sau phẫu thuật (50% của các viêm phổi bệnh viện), bệnh phổi mãn tính đã có trước, azotemia, và tuổi tác cao.

17/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO GỢI Ý SỰ PHÁT TRIỂN CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Đây là một vấn đề khó khăn bởi vì sự tăng trưởng khẩu hầu trên cấy đờm và sự hiện diện của đờm mủ không nhất thiết đồng nghĩa với viêm phổi. Ngoài ra sự xuất hiện của các thâm nhiễm X quang có thể có những nguyên nhân khác. Mặc dầu chẩn đoán lâm sàng của viêm phổi bệnh viên khó mà là chính xác, tuy nhiên sốt dai dẳng, các thâm nhiễm gia tăng trên X quang, các chất tiết mủ đường hô hấp, và những vấn đề gia tăng với oxygenation mang lại sự nghi ngờ.

18/ NHỮNG TÌNH TRẠNG KHÁC CÓ THỂ GÂY NÊN SỐT VÀ THÂM NHIỄM PHỐI TRONG KHUNG CẢNH ICU ?
Ngoài viêm phổi bệnh viện, ta phải xét đến xẹp phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, phù phổi thứ phát suy tim sung huyết hay quá tải thể tích, và sepsis gây nên hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS).

19/ CẤY VÀ NHUỘM GRAM CÁC CHẤT TIẾT NỘI KHÍ QUẢN CÓ Ý NGHĨA QUAN TRỌNG TRONG CHẨN ĐOÁN VI TRÙNG HỌC BỆNH VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Ủng hộ :
1. Các chất tiết nội khí quản dễ lấy được. Một sự thay đổi về số lượng
và màu sắc thường là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi bệnh viện và
do đó gợi ý tác nhân gây bệnh.
2. Sự tăng trưởng của một vi khuẩn, đặc biệt nếu được hỗ trợ bởi một
cấy máu dương tính, xác định chẩn đoán.
Chống :
1. Sự ô nhiễm các dịch tiết ở khí quản do hút thường xảy ra và
không phản ánh nguyên nhân của viêm phổi.
2. Chỉ 10% các viêm phổi bệnh viện được liên kết với bacteremia.
3. Những phương pháp chẩn đoán khác đi vòng (bypass) cây khí-phế
quản, như soi phế quản với rửa phế quản-phế nang (bronchoalveolar
lavage) và sự sử dụng một plugged protected brush để cấy các chất
tiết từ đường hô hấp dưới.

Reference : Critical Care Secrets. Third Edition. 2003

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/11/2010)
(Review 6/2/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s