PHẢN VỆ
(ANAPHYLAXIS)
Vincent J. Markovchick, MD
Director, Emergency Medicine Services
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado
1/ PHẢN VỆ (ANAPHYLAXIS) LÀ GÌ ?
Tính quá mẫn hay phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reaction) tức thời của nhiều hệ cơ quan đối với sự phóng thích chất trung gian miễn dịch (immunologic mediator), được gây nên bởi kháng nguyên, qua trung gian IgE, ở những cá nhân trước gây đã được cảm ứng (sensitized).
2/ PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTOID REACTION) LÀ GÌ ?
Một hội chứng có khả năng gây tử vong, về phương diện lâm sàng tương tự với phản vệ (anaphylaxis), nhưng không phải là một đáp ứng qua trung gian IgE và có thể xảy ra sau khi chỉ tiếp xúc một lần duy nhất và lần đầu tiên với vài tác nhân, như chất cản quang quang tuyến (radiopaque contrast media).
3/ KỂ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ ?
– Ăn uống, hít hay tiêm vào các chất kháng nguyên làm nhạy cảm các cá nhân có tố bẩm. Các dị ứng nguyên thông thường gồm có thuốc (ví dụ penicillin), thức ăn (tôm cua sò hến, quả hạch, trứng, lòng trắng trứng), các nốt đốt côn trùng (insect stings) (các nọc độc của hymenoptera (sâu bọ cánh màng) và các vết cắn (rắn), các tác nhân trong mục đích chẩn đoán (chất cản quang), và những tác nhân vật lý và môi trường (latex, thể dục, và lạnh). Phản vệ không rõ nguyên nhân (idiopathic anaphylaxis) là một chẩn đoán loại trừ khi không thể xác định được nguyên nhân.
4/ LIỆT KÊ NHỮNG CƠ QUAN ĐÍCH (TARGET ORGANS) THÔNG THƯỜNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
– Da : mày đay (urticaria), phù nề mạch (angioedema).
– Niêm mạc (phù).
– Đường hô hấp trên (phù và tăng tiết dịch).
– Đường hô hấp dưới (co thắt phế quản).
– Hệ tim mạch (giãn mạch và trụy tim mạch).
5/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Bệnh cảnh lâm sàng biến thiên từ nhẹ đến đe dọa mạng sống. Những biểu hiện nhẹ xảy ra ở hầu hết mọi người gồm có mày đay (urticaria) và phù nề mạch (angioedema). Những biểu hiện đe dọa đời sống liên quan đến các hệ hô hấp và tim mạch. Những dấu hiệu và triệu chứng hô hấp gồm có nghẽn cấp tính đường hô hấp trên với thở rít (stridor) hay những biểu hiện đường hô hấp dưới với co thắt phế quản với thở khò khè (wheezing) tỏa lan.Trụy tim mạch thể hiện dưới hình thức ngất xỉu, hạ huyết áp, tim đập nhanh, và loạn nhịp tim.
6/ VAI TRÒ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Không có vai trò của các xét nghiệm chẩn đoán trong phản vệ bởi vì chẩn đoán và điều trị được căn cứ duy nhất trên các dấu chứng và triệu chứng lâm sàng.
7/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Choáng nhiễm khuẩn và choáng tim (septic and cardiogenic shock), hen phế quản, viêm tắt thanh quản (croup) và viêm nắp thanh quản (epiglottitis), ngất xỉu mạch-phế vị (vasovagal syncope) hay bất cứ trụy tim mạch hay hô hấp không rõ nguyên nhân.
8/ DẠNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mày đay (Urticaria) hoặc là đơn thuần hoặc là kết hợp, là biểu hiện lâm sàng lành tính nhất và thông thường nhất. Mày đay được cho là do rò mao mạch (capillary leak) dưới tác dụng trung gian của histamine được phóng thích. Mày đay có thể được điều trị với antihistamines (đường miệng, tiêm mông, hay bằng đường tĩnh mạch) hoặc epinephrine tiêm dưới da.
9/ TÓM TẮT ĐIẾU TRỊ BAN ĐẦU CỦA CÁC DẠNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
1. Nghẽn đường hô hấp trên với thở rít (stridor) và phù được điều trị với oxy lưu lượng cao cho bằng khí dung, racemic epinephrine, và epinephrine cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu nghẽn đường hô hấp nặng hay gia tăng, thực hiện nội thông khí quản hay mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy).
2. Co thắt phế quản cấp tính (acute bronchospasm) được điều trị với epinephrine. Tiếng thở khò khè (wheezing) mức độ nhẹ hoặc trung bình với huyết áp bình thường có thể được điều trị với epinephrine 1/1000 với liều lượng 0,01 mg/kg, tiêm dưới da hay tiêm mông. Nếu bệnh nhân bị suy kiệt hô hấp nghiêm trọng hay có một lồng ngực yên tĩnh (quite chest), cho epinephrine bằng đường tĩnh mạch bằng cách tiêm truyền : 1mg epinephrine trong 250 ml glucose 5% với tốc độ ban đầu 1microgram/phút và định chuẩn tùy theo hiệu quả mong muốn. Co thắt phế quản không đáp ứng với epinephrine có thể đáp ứng với bêta-agonist dùng bằng đường khí dung, như albuterol sulfate hay metaproterenol, với liều lượng được khuyến nghị.
3. Trụy tim mạch với hạ huyết áp được điều trị bằng cách truyền epinephrine liên tục, định chuẩn tốc độ để đạt huyết áp thu tâm 100mmHg hay huyết áp trung bình 80 mmHg.
4. Đối với những bệnh nhân ngừng tim, cho epinephrine 1/10.000 với liều lượng 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc cho qua ống nội khí quản. Nên thực hiện nội thông khí quản tức thời hay mở sụn nhẫn-giáp.
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : PHẢN VỆ
1. Những cơ quan đích đe dọa tính mạng là niêm mạc đường hô hấp trên, cơ trơn tiểu phế quản, và hệ tim mạch.
2. Hạ huyết áp là chỉ định để cho epinephrine tĩnh mạch
3. Tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine, chứ không tiêm trực tiếp trong tình huống ngừng tim-hô hấp nguyên nhân không phải do tim.
10/ CÁC ĐIỀU TRỊ PHỤ SAU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VỚI EPINEPHRINE VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP ?
– Nếu nội thông khí quản không thành công và mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) bị chống chỉ định, percutaneous transtracheal jet ventilation qua needle cricothyroidotomy nên được xét đến, đặc biệt là ở các trẻ nhỏ.
– Diphenhydramine (1mg/kg) bằng đường tĩnh mạch nên được cho tất cả các bệnh nhân. Diphenhydramine (H-1 blocker), 25-50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
– Cho đồng thời bằng đường tĩnh mạch một H2 blocker, như cimetidine, 300mg, có thể hữu ích.
– Thuốc làm giãn phế quản dưới dạng khí dung, như metaproterenol, hữu ích nếu có co thắt khí quản.
– Đối với hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị ban đầu với epinephrine, có thể cho các chất tăng áp (pressors), như norepinephrine hay dopamine.
– Glucagon, 1 mg cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 5 phút, có thể hữu ích ở những bệnh nhân đề kháng với epinephrine, những bệnh nhân đang được điều trị mãn tính với các tác nhân phong bế beta-adrenergic, như propranolol. Các bệnh nhân được điều trị với bêta-blockers có thể có một đáp ứng tồi đối với điều trị chống hạ huyết áp.
– Corticosteroid (hydrocortisone 200mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông) có lợi ích hạn chế bởi vì khởi đầu tác dụng chậm, nhưng chúng có thể có lợi ở những bệnh nhân với co thắt phế quản hay hạ huyết áp kéo dài.
11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIỆC CHO EPINEPHRINE TRỰC TIẾP BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.
Khi epinephrine 1/10.000 được cho bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp ở những bệnh nhân có huyết áp có thể đo được hay mạch có thể bắt được, có khả năng bị điều trị quá mức (overtreatment) với cao huyết áp, tim đập nhanh, đau
ngực do thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain), nhồi máu cơ tim, và loạn nhịp thất (ventricular arrhythmia). Phải hết sức thận trọng ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành. An toàn hơn là cho tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch có thể định chuẩn với sự theo dõi liên tục nhịp tim và huyết áp.
12/ CÓ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRONG PHẢN VỆ KHÔNG ? ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Khi các lợi ích tiềm tàng của điều trị hay chẩn đoán lớn hơn các nguy cơ (ví dụ : tiêm huyết thanh chống nọc (antivenom) trong những trường hợp rắn cắn đe dọa mạng sống hay đe dọa chi), cần có sự đồng ý sau khi đã đả thông bệnh nhân, nếu bệnh nhân có đủ khả năng. Nên thực hiện điều trị trước (pretreatment) với diphenhydramine (Benadryl) và corticosteroids. Tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine nên được chuẩn bị. Bệnh nhân nên được đặt tại phòng hồi sức với monitoring liên tục huyết áp, nhịp tim, và độ bảo hòa oxy. Dụng cụ để nội thông khí quản và cricothyroidotomy nên đặt ở cạnh giường. Sự tiêm kháng nguyên (ví dụ huyết thanh chống nọc rắn chuông (rattlesnake antivenom) nên được tiêm chậm lúc bắt đầu, với thầy thuốc ở cạnh giường, như thế có thể tiêm tĩnh mạch epinephrine và xử lý đường hô hấp tức thời. Thuốc cản quang không ionic để thăm dò hình ảnh chẩn đoán nên được cho những bệnh nhân với một bệnh sử phản vệ đối với chất cản quang ionic.
13/ VAI TRÒ CỦA CORTICOSTEROIDS TRONG PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Bởi vì các corticosteroids có một khởi đầu tác dụng khoảng 4 đến 6 giờ sau khi tiêm, nên chúng có lợi ích hạn chế hoặc không có trong điều trị cấp tính ban đầu của choáng phản vệ. Cho hydrocortisone (250-1000mg bằng đường tĩnh mạch) hay methylprednisolone (125-250 mg bằng đường tĩnh mạch), tiếp theo sau với một liều lượng giảm dần trong vòng 7 đến 10 ngày, là một phương thức có thể chấp nhận được sau khi đợt choáng phản vệ ban đầu biến mất.
14/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ SAU KHI BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG BAN ĐẦU VỚI ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC ?
Mặc dầu hầu hết các bệnh nhân đáp ứng dương tính với trị liệu sớm và tích cực và có thể trở nên không có triệu chứng, tất cả các bệnh nhân với phản ứng phản vệ thật sự nên được hoặc giữ lại ở phòng cấp cứu để theo dõi hoặc nhập viện để theo dõi trong thời gian ngắn. Các bệnh nhân tiếp tục có những triệu chứng đe dọa mạng sống (ví dụ co thắt phế quản, hạ huyết áp, hay nghẽn đường hô hấp trên) nên được đưa vào phòng hồi sức (ICU).
15/ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN HAY NGOÀI BỆNH VIỆN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Các bệnh nhân được biết là có nguy cơ cao (ví dụ phản ứng phản vệ trước đây với hymenoptera (sâu bọ cánh màng) nên được kê toa epinephrine và hướng dẫn để tự tiêm epinephrine với một autoinjector khi thấy dấu hiệu đầu tiên của các phản ứng phản vệ. Uống thuốc diphenhydramine để tự điều trị các phản ứng nhẹ như mày đay hay đồng thời với chích epinephrine.
16/ TIÊM MÔNG EPINEPHRINE CÓ ƯU ĐIỂM HƠN TIÊM DƯỚI DA KHÔNG ?
Vâng, nếu được tiệm vào đùi. Một công trình nghiên cứu mới đây chứng minh nhưng nồng độ cực đại cao hơn khi epinephrine được tiêm vào các cơ của mặt ngoài đùi so với tiêm dưới da hay trong cơ delta (deltoid muscle).
Reference : Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition. 2006
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2008)
(Review and update 3/2/2015)
Tiếng sông Hương 