Cấp cứu sản phụ khoa số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM ÂM HỘ-ÂM ĐẠO
(VULVOVAGINITES)

Karima Bettahar-Lebugle
Praticien hospitalier
Service de gynécologie-obstétrique
Schiltigheim

I. LÂM SÀNG
Triệu chứng học được nổi trội bởi huyết trắng. Khi huyết trắng nhiễm trùng, nó thường kèm theo buốt (brulure), ngứa hay rối loạn đường tiểu. Mùi có thể hôi thối.
1. KHÁM LÂM SÀNG
Khám tỉ mỉ âm hộ để tìm kiếm một phản ứng viêm, những vết loét (ulcérations) hay những thương tổn sùi (lésions végétantes). Phải thị chẩn những lỗ của niệu đạo và những tuyến phụ, cũng như rìa hậu môn (marge anale). Thăm khám âm đạo và cổ tử cung được thực hiện bằng một mỏ vịt không bôi trơn. Thăm khám này cho phép đánh giá tính chất của huyết trắng, dạng vẻ của niêm mạc và của cổ tử cung. Cần moucher cổ tử cung để phát hiện một sự chảy mủ, bằng cớ của viêm trong cổ tử cung (endocervicite). Thăm khám âm đạo nhằm tìm kiếm những dấu hiệu thương tổn tử cung-phần phụ liên kết. Thăm khám tổng quát có thể phát hiện một định vị ngoài sinh dục của nhiễm trùng (da, lông móng, gan, miệng) và những dấu hiệu liên kết (hạch, sốt).
2. NHỮNG THĂM DÒ PHỤ
Trong vài trường hợp chúng có thể hữu ích. 3 xét nghiệm trực tiếp có thể được sử dụng lúc khám bệnh :
– test à la potasse : thêm một giọt KOH vào những dịch tiết âm đạo làm bốc lên một mùi như mùi cá thối và làm nghĩ đến một nhiễm trùng do Gardnerella vaginalis và/hoặc do vi khuẩn ky khí ;
– colposcopie (soi âm đạo) hay examen à la loupe (x 5 đến 20) sau khi đặt acide acétique, rồi lugol, cho phép thấy những chấm nhỏ (ponctuations) gợi một nhiễm trùng vi khuẩn hay một nhiễm trùng do Trichomonas trước một dạng vẻ “da beo” (peau de léopard) ;
– khám trực tiếp dưới kính hiển vi giữa lame và lamelle một giọt dịch tiết âm đạo cho phép phân biệt những tế bào âm đạo bình thường, những tế bào đa nhân, những sợi nấm (filaments mycosiques), những clue cells đặc trưng của thương tổn do Gardnerella vaginalis.
Những mẫu nghiệm được lấy để xét nghiệm vi khuẩn học sẽ được thực hiện khi một căn nguyên không thể xác định được.

II. NHỮNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG GỢI Ý
1. CANDIDOSE VAGINALE.
a. Lâm sàng
Có một rát và ngứa âm hộ-âm đạo gia tăng về đêm (vắng mặt trong 30% những trường hợp). Thường gặp giao hợp đau (dyspareunie). Khí hư (leucorrhée) màu trăng trắng, đặc và callebottée. Niêm mạc âm hộ âm đạo đỏ và khô và cổ tử cung lành mạnh.
b. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với một lichen scléreux rất ngứa với niêm mạc âm hộ rất mỏng và teo, cho nó dạng vẻ parchemin (giấy da).
c. Thái độ xử trí
Ta khám trực tiếp dưới kính hiển vi
d. Điều trị
Điều trị tại chỗ ở âm đạo và âm hộ, phối hợp ovule và crème chống nấm (Monazol, Gyno-pévaryl LP, Fongarex, Lomexin).Điều trị tại chỗ là điều trị của thể cấp tính. Một điều trị bằng đường miệng (Daktarin, Fungizone, Mycostatine) có thể được cho trong 10 ngày để loại bỏ một ổ tiêu hóa. Những điều trị này bị tranh cãi.
Trong trường hợp bệnh nấm đề kháng (mycose rebelle), ta có thể đề nghị một điều trị với fluconazole (Triflucan, Diflucan gélule à 50mg) en cure “minute” 150 mg 1 lần mỗi tháng hay với ketoconazol (Nizoral, gélule à 200 mg) en cure 1 viên /ngày trong 5 ngày, phải lập lại 3 tháng liên tiếp.2. TRICHOMONAS
a. Lâm sàng
Có rát âm hộ âm đạo và đường tiểu (brulure vulvovaginale et urinaire) với giao hợp đau (dyspareunie). Huyết trắng màu lục lục, có bọt (bulleuse) và thường có vết máu (strié de sang). Mùi nhạt như mùi tỏi (odeur alliacée), đôi khi làm buồn nôn trong trường hợp vi khuẩn kỵ khí liên kết. Niêm mạc âm hộ-âm đạo sung huyết, dạng hạt (muquese garnuleuse) và cổ tử cung có những vết đỏ (colpite léonard)
b. Thái độ xử trí
Ta sẽ thực hiện một soi âm đạo (colposcopie)
c. Điều trị
Ta sẽ cho những nitro-imidazolés en traitement “minute” :
– métronidazole : Flagyl 2 g hoặc 8 viên
– tinidazole : Fasigyne 500, 4 viên
– nimorazole : Naxogyn 1000, 2 viên
Trong tất cả các trường hợp, phải điều trị người bạn trai. Cấm uống rượu trong 3 ngày vì lẽ tác dụng antabuse của những sản phẩm này. Một điều trị chống nấm phòng ngừa được thực hiện ở những phụ nữ có nguy cơ cao bị bệnh nấm.3. LẬU CẦU KHUẨN
a. Lâm sàng.
Lậu cầu khuẩn ít hay không gây triệu chứng trong 40 đến 80% những trường hợp. Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển, hiếm, liên kết một khí hư có mủ trắng lục dồi dào, với những dấu hiệu viêm niệu đạo cấp tính (urétrite aigue). Niêm mạc âm hộ âm đạo phù nề với một viêm trong cổ tử cung mưng mủ (encocervicite purulente). Có mủ chạy qua lỗ đái và qua lỗ của những tuyến phụ.
b.Thái độ xử trí
Ta sẽ cho thực hiện một xét nghiệm ở phòng xét nghiệm.
c. Điều trị
Phải xét đến résistances plasmidiques với sự sản xuất beta-lactamases.
Những giống gốc nhạy cảm với beta-lactamases :
– amoxiciline 3g + probenecide (Bénémide) 1g per os ;
– ampicilline 3,5 g + probénécide (Bénémide) 1g per os
– rosoxacine (Eracine)
– spectinomycine (Trobicine) 4g IM ở hai nơi khác nhau
Những giống gốc đề kháng :
– céfotaxime (Claforan) 1g IM + Bénémide 1g per os
– céfoxitime (Méfoxin) 2g IM + Bénémide 1g per os
– ceftriaxone (Rocéphine) 250 mg IM + Bénémide 1g per os
– norfloxacine (Noroxine) 2 viên uống một lần
– spectinomycine (Trobicine) 4g IM ở hai nơi khác nhau
– amoxicilline + acide cluvanique (Augmentin)4. GARDNERELLA VAGINALIS
a. Lâm sàng
Mùi hôi âm đạo thường gặp (“cá thối”) nhất là sau giao hợp hay kinh kỳ (sự kiềm hóa bởi máu hay tinh dịch). Các khí hư màu xam xám, thậm chí lục nhạt và có bọt. Viêm tại chỗ không có hay rất kín đáo (vaginose). Nhiễm trùng này không gây triệu chứng trong 50% các trường hợp.
b. Thái độ xử trí
Ta sẽ thực hiện một thăm khám trực tiếp dưới kính hiển vi và một test à la potasse
c. Điều trị
Tinidazole (Fasigyne 500) là điều trị lựa chọn, 4 viên uống một lần cho mỗi partenaire. Trong trường hợp tái phát phải liên kết với một điều trị tại chỗ bởi Flagyl ovules,1 ovule mỗi ngày trong 6 ngày.5. VI TRÙNG SINH MỦ
a. Lâm sàng
Chúng chịu trách nhiệm một huyết trắng vàng vàng, dồi dào, xuất hiện đột ngột với viêm âm hộ âm đạo, thường nhất không có thương tổn cổ lần tuyến.
b. Thái độ xử trí
Ta sẽ thực hiện một xét nghiệm
c. Điều trị
Đó là điều trị sát trùng tại chỗ (Colposeptine, Bétadine) và một điều trị kháng sinh bằng đường miệng per os tùy theo kháng sinh đồ trong 7 ngày.
6. CHLAMYDIAE TRACHOMATIS
a. Lâm sàng
Những viêm âm hộ-âm đạo và viêm ngoài cổ tử cung (exocervicite) do Chlamydiae trachomatis là ngoại lệ. Trên nguyên tắc mầm bệnh này chịu trách nhiệm endocervicite, viêm niệu đạo và viêm vòi trứng. Những bệnh lý này liên kết đau vùng chậu, métrorragies, hiếm khi sốt và một hội chứng viêm lúc xét nghiệm máu.
b. Thái độ xử trí
Ta sẽ làm xét nghiệm, một frottis âm đạo và một phản ứng huyết thanh đối với Chlamydiae trachomatis.
c. Điều trị
Ta sẽ kê đơn những cyclines (200mg/ngày) hay những macrolides (2g/ngày) trong 3 tuần.Đọc thêm : Cấp cứu sản phụ khoa số 4
Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 1
Reference :
– Urgences en Gynécologie-Obstétrique
– Repertoire commenté des médicaments 2013