Cấp cứu dạ dày ruột số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

cancer du pancreasUNG THƯ TỤY TẠNG
(PANCREATIC CANCER)

Sergey V. Kantsevoy, MD, PhD
Assistant Professor of Medicine
Division of Gastroenterology
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Anthony N.Kalloo, MD
Division of Gastroenterology
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland

1/ NHỮNG DẠNG MÔ HỌC THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Hầu như 90% những ung thư tụy tạng là moderately well-differentiated adenocarcinoma, phát xuất từ biểu mô tuyến ống tụy (pancreatic ductal epithelium).
Khoảng 5% những ung thư tụy tạng phát xuất từ những tế bào của các đảo tụy tạng (pancreatic islet cells). Những loại ung thư tụy tạng hiếm khác gồm có sarcoma, lymphoma, và cystadenoma.

2/ ĐỊNH NGHĨA NHỮNG INTRADUCTAL PAPILLARY-MUCINOUS TUMORS CỦA TỤY TẠNG.
IMPT (intraductal papillary-mucinous tumors) của tụy tạng (cũng được gọi intraductal papillary tumors, intraductal cystadenomas) được đặc trưng bởi intraductal papillary growth và sự sản xuất niêm dịch(mucin). Những khối u này thường tăng trưởng chậm và gây giãn ống tụy chính và các nhánh của nó với sự phát triển tăng sản tế bào, apytia, và ung thư.

3. VỊ TRÍ THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA UNG THƯ TUYẾN TỤY TẠNG (PANCREATIC ADENOCARCINOMA) ?
80% những ung thư tuyến tụy tạng (pancreatic adenocarcinoma) định vị ở đầu tụy tạng. Định vị này có thể dẫn đến tắc phần xa ống mật chính (common bile duct) với sự phát triển vàng da tắc mật (obstructive jaundice).

4/ DẤU HIỆU COURVOISIER LÀ GÌ ?
Một túi mật căng và có thể sờ được ở vùng hạ sườn phải ở một bệnh nhân với hoàng đản được gọi là dấu hiệu Courvoisier. Thường là do một tắc đường mật bởi ung thư, như ung thư tụy tạng với tắc hoàn toàn phần xa ống mật chủ và sự tích mật trong túi mật. Dấu hiệu này không đặc hiệu đối với ung thư tụy tạng. Những bệnh nhân với ung thư đường mật ở phần xa (distal cholangiocarcinoma) hay một khối u bóng Vater (ampullary mass) cũng có thể có dấu hiệu Courvoisier.

5/ TỶ LỆ SINH TỒN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Dưới 20% những bệnh nhân với ung thư tụy tạng còn sống 1 năm sau chẩn đoán, và dưới 3% sống sót lâu hơn 5 năm. Phẫu thuật cắt bỏ khối u là điều trị chữa lành duy nhất. Vào lúc chẩn đoán, 40% những bệnh nhân đã có bệnh tiến triển tại chỗ, và hơn 40% có di căn tạng. Giai đoạn của bệnh lúc khám và khả năng lấy đi toàn bộ khối u là những yếu tố quyết định quan trọng nhất của tiên lượng điều trị và tỷ lệ sống còn thời gian dài.

6/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Những người hút thuốc có khả năng phát triển ung thư tụy tạng hai lần nhiều hơn là không hút thuốc. Ung thư tụy tạng thường gặp hơn ở những nước trong đó chế độ ăn uống chứa một lượng lớn mỡ và thịt. Ngược lại, chế độ ăn uống nhiều sợi có vẻ có tính chất bảo vệ. Những công trình nghiên cứu rộng rãi đã không thể chứng tỏ một mối liên hệ khẳng định giữa việc hấp thụ cà phê và sự phát triển ung thư tụy tạng. Những nghiên cứu mới đây đã chỉ rằng bệnh đái đường (đặc biệt bệnh đái đường có khởi đầu mới xảy ở một người già) có thể là một yếu tố nguy cơ. Viêm tụy mãn tính làm gia tăng nguy cơ. Vài bệnh nhân có thể có một tố bẩm di truyền (gia đình). Những bệnh nhân với thiếu máu ác tính (pernicious anemia), và những bệnh nhân đã bị cắt bỏ dạ dày một phần (partial gastrectomy) có một nguy cơ tăng cao. Những yếu tố môi trường tạo điều kiện gồm có lọc dầu, chế tạo giấy, và chế tạo hóa học.

7/ NGUY CƠ ĐƯỢC ƯỚC TÍNH ĐỐI VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG TRONG SỐ NHỮNG NGƯỜI VỚI VIÊM TỤY TẠNG DI TRUYỀN ?
Viêm tụy tạng di truyền (hereditary pancreatitis) là một autosomal dominant trait với phenotypic penetrance cao. Những nhóm nghiên cứu quốc tế đã tính một nguy cơ gia tăng 50 đến 70 lần ung thư tụy tạng trong số những bệnh nhân với viêm tụy tạng di truyền, với một nguy cơ 40% ở tuổi 70. Một cách tối ưu, sự thăm dò nên được thực hiện ở những trung tâm y khoa chuyên môn với chụp hình ảnh cập nhật với thu thập tiêu chuẩn hóa máu/huyết thanh và dịch tủy để nghiên cứu khoa học.

8/ RƯỢU CÓ PHẢI LÀ MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI SỰ PHÁT TRIỂN UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học ở châu Âu và Hoa Kỳ đã không tìm thấy một sự liên kết kiên định, trực tiếp giữa sự tiêu thụ rượu và sự phát triển ung thư tụy tạng.

9/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Những bệnh nhân với ung thư tụy tạng thường đau bụng, lan tỏa ra sau lưng, mất cân, nôn, ăn mất ngôn, yếu toàn thân, dễ mệt. Vàng da tắc mật (obstructive jaundice) có thể phát triển sớm ở những bệnh nhận với một khối u ở đầu tụy tạng. Vàng da có thể không bao giờ phát triển hay phát triển muộn ở những bệnh nhân với một khối u ở thân hay đuôi của tụy tạng ; ở những bệnh nhân như thế vàng da chỉ sự hiện diện của di căn gan.

10/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC CHỤP HÌNH ẢNH ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Siêu âm qua bụng thường là xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên. Tính nhạy cảm của nó trong phát hiện ung thư tụy tạng là 70%. CT và MRI nhạy cảm hơn siêu âm, đặc biệt là dễ phát hiện những di căn tại chỗ hay xa. Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasonography) là phương thức chẩn đoán chính xác nhất (mức độ nhạy cảm 77-100%) để phát hiện những u nhỏ và để đánh giá sự lan tràn tại chỗ của khối u và những cơ quan và mạch máu chung quanh. Chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography) nhạy cảm (78-95%) và đặc hiệu (88-95%) đối với ung thư tụy tạng và thường được sử dụng để thực hiện palliative drainage các đường mật.

11/ “DOUBLE-DUCT SIGN” Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG LÀ GÌ ?
Dấu hiệu hai ống dẫn (double-sign sign), được ghi nhận lúc chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (ERCP), chứng minh sự hiện diện của hẹp ống mật chủ (common bile duct) và ống tụy (pancreatic duct) ở đầu tụy tạng. Ở những bệnh nhân với vàng da tắc mật hay một khối u tụy tạng, double-duct sign có một tính đặc hiệu 85% trong sự tiên đoán ung thư tụy tạng.

12/ NHỮNG CHẤT CHỈ ĐIỂM HUYẾT THANH CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY TẠNG KHÔNG ?
Nhiều chất chỉ điểm huyết thanh (serum marker) hiện đang được đánh giá để làm dễ sự phát hiện sớm ung thư tụy tạng. Kháng nguyên đường CA 19-9 rất nhạy cảm (>90%) trong chẩn đoán ung thư tụy tạng nhưng có tính đặc hiệu thấp (75%) và thường bình thường trong những giai đoạn sớm của bệnh (khối u có đường kính < 1cm). Nhiều tình trạng có thể đưa đến sự tăng cao của CA 19-9 : viêm tụy tạng mãn tính, các bệnh đường mật, và những loại ung thư tiêu hóa khác. Sau khi cắt bỏ hoàn toàn ung thư tụy tạng, nồng độ huyết thanh của CA 19-9 thường giảm xuống. Nồng độ tăng cao dai dẳng của CA 19-9 sau mổ có thể chỉ rằng sự cắt bỏ không thích đáng hay những thương tổn di căn. Sự tái phát của ung thư tụy tạng có thể được biểu hiện bởi sự tăng cao nồng độ CA 19-9 theo sau một sự sụt sau khi cắt bỏ.

13/ NHỮNG BẤT THƯỜNG SINH HÓA THƯỜNG GẶP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG.
Những bệnh nhân với tắc đường mật có thể có bilirubine và phosphatase alcaline huyết thanh tăng cao (kiểu tắc). Amylase huyết thanh chỉ tăng cao trong 5% các bệnh nhân.

14/ HÓA TRỊ CÓ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG TIẾN TRIỂN ?
Hóa trị truyền thống với 5-fluorouracil có một tỷ lệ đáp ứng toàn bộ dưới 10%, với không có hiệu quả lên chất lượng sống hay tỷ lệ sống còn. Gemcitabine, trong một công trình nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện những triệu chứng liên quan với bệnh và tỷ lệ sinh tồn ở ung thư tụy tiến triển (advanced pancreatic cancer), hiện đang được đánh giá lâm sàng như là một tác nhân đơn độc và phối hợp với 5-fluorouracil và cisplatin.

15/ TỶ LỆ SỐNG SÓT TRUNG BÌNH SAU KHI CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY TẠNG TIẾN TRIỂN ?
Ung thư tụy tạng có tiên lượng xấu nhất trong số những ung thư tiêu hóa khác. Đó là nguyên nhân đứng thứ năm gây tử vong ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân với ung thư tụy tạng tiến triển là khoảng 4 tháng.

16/ MÔ TẢ VAI TRÒ CỦA CELIAC BLOCKADE Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG ?
Celiac blockade (chemical splanchnicectomy) là tiêm cồn 50% vào mỗi bên của động mạch chủ ở mức celiac axis. Thủ thuật này đã được chứng tỏ cải thiện một cách đáng kể triệu chứng đau có trước và làm trì hoãn sự phát khởi đau ở những bệnh nhân không triệu chứng. Celiac blockade có thể được thực hiện lúc mở bụng, với sự hướng dẫn của X quang, hay vào lúc siêu âm nội soi.

17/ PHẪU THUẬT WHIPPLE LÀ GÌ ?
Whipple’ s resection hay pancreaticoduodenectomy (cắt bỏ đầu tụy-tá tràng) là thủ thuật ngoại khoa thông thường nhất đối với ung thư đầu tụy có thể cắt bỏ được (resecable cancer). Thủ thuật bao gồm cắt bán phần dạ dày (cắt bỏ hang vị (antrum), cắt bỏ túi mật, và lấy đi phần xa của ống mật chủ, tá tràng, đầu tụy tạng, phần gần của hỗng tràng (proximal jejunum) và những hạch bạch huyết vùng.

18/ NHỮNG THỦ THUẬT NGOẠI KHOA NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI UNG THƯ Ở THÂN VÀ ĐUÔI CỦA TỤY TẠNG ?
Phẫu thuật cắt bỏ thường là ở phần xa tụy tạng (distal pancreatectomy) và cắt bỏ lách. Về phương diện kỹ thuật phẫu thuật này dễ hơn thủ thuật Whipple.

19/ KHI NÀO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI UNG THƯ TỤY TẠNG CẦN ĐIỀU TRỊ TẠM THỜI (PALLIATIVE PROCEDURES)
Những bệnh nhân với ung thư đầu tụy không phẫu thuật được có thể phát triển vàng da tắc mật (obstructive jaundice), ngứa, hay viêm đường mật (cholangitis). Những tình trạng này có thể được chữa tạm thờ bằng cách đặt bằng nội soi những plastic stent hay self-expanding metal stent (Wallstent). Nếu không thể đặt stent bằng nội soi, chuyên gia X quang can thiệp có thể qua da đưa stent vào qua gan (transhepatic transcutaneous stents). Khi sự đặt stent bởi các thầy thuốc nội soi tiêu hóa hay thầy thuốc X quang thất bại, phẫu thuật bắt cầu (bypass surgical procedure) (cholecystojejunostomy hay hepaticojejunostomy) có thể được chỉ định. Ở những bệnh nhân với tắc tá tràng gây nên bởi một khối u tụy lớn, nội soi với dieu tri tạm thời bằng cách đặt một expandable stent vào tụy tạng được chỉ định để làm giảm sự tắc nghẽn. Nếu nội soi không thể thực hiện, thủ thuật bắt cầu ngoại khoa (gastrojejunostomy) có thể được thực hiện.

Reference : GI/LIVER SECRETS

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s