Cấp cứu dạ dày ruột số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

obstruction du colonTẮC ĐẠI TRÀNG CẤP TÍNH
(ACUTE LARGE BOWEL OBSTRUCTION)

Elizabeth C. Brew, M.D
Assistant Clinical Professor
Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado

1/NHỮNG NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG ?
3 nguyên nhân cơ học thông thường nhất là carcinoma (50%), xoắn ruột (volvulus) (15%), và bệnh túi cùng (diverticular disease) (10%). Đè ép ngoại tại do carcinoma di căn là một nguyên nhân khác của tắc. Những nguyên nhân ít gặp hơn gồm trít hẹp (stricture), thoát vị (hernia), lồng ruột, u hiền tính, và khối u phân (fecal impaction).

2/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN ?
1. Bệnh nhân kêu đau bụng quặn bụng và chướng. Nôn và mửa tái diễn về sau trong tắc đại tràng và có thể có phân (feculent). Một khởi phát cấp tính các triệu chứng phù hợp hơn với xoắn ruột so với sự phát triển dần dần của những bệnh nhân với carcinoma đại tràng.
2. Khám vật lý phát hiện chướng bụng và những tiếng ruột cường độ cao. Thăm khám trực tràng có thể phát hiện một ung thư trực tràng gây tắc hay bằng cớ của khối u phân (fecal impaction). Sự vắng các tiếng ruột và nhạy cảm đau tại chỗ khi sờ có thể là những dấu hiệu của viêm phúc mạc. Sự tiến triển của những triệu chứng kèm theo sốt cao hay tim nhịp nhanh đòi hỏi chú ý phẫu thuật tức thời.
3. Những phim chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng thẳng phát hiện đại tràng giãn phía trên chỗ tắc.Một phim X quang ngực có thể cho thấy khí tự do dưới cơ hoành nếu thủng đã xảy ra.

3/ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC XÁC NHẬN NHƯ THẾ NÀO ?
Thụt đại tràng có baryte (contrast enema) (barium hay chất cản quang tan trong nước) là cần thiết để xác định mức và tính chất của tắc. Một xoắn ruột có thể được nhận diện bởi một chỗ hẹp dạng mỏ chim (a “bird beak” narrowing) ở cổ của xoắn ruột.
Soi đại tràng sigma hay soi đại tràng là một phần thiết yếu của sự đánh giá ; nó cho phép thấy đại tràng và có thể điều trị trong trường hợp xoắn đại tràng sigma.

4/ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG.
Chụp cắt lớp vi tính có thể có giá trị trong việc phân biệt giữa tắc cơ học hay giả tắc (pseudoobstruction). Nó có thể giúp chẩn đoán viêm túi cùng (diverticulitis) hay ung thư đại tràng (colon carcinoma).(Hình e : đại tràng và ruột non bị giãn phía trên một khối u của thành đại tràng ngang (mũi tên trắng)

Tuy nhiên, những phim chụp không sửa soạn, soi đại tràng, và thăm khám vậy lý vượt những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá tắc đại tràng.

5/ TẠI SAO NHẠY CẢM ĐAU KHI SỜ Ở HỐ CHẬU PHẢI LÀ QUAN TRỌNG ?
Manh tràng là vùng có khả năng bị thủng nhất. Khi manh tràng đạt đến đường kính lớn nhất 15 cm, sức căng trên thành lớn đến độ cần decompression để ngăn ngừa thủng. Ở cùng áp lực trong lòng ruột, đường kính của manh tràng càng lớn càng gây sức căng thành manh tràng nhiều hơn (định luật Laplace). Vùng khác có nguy cơ thủng là vị trí của một ung thư đại tràng nguyên phát.

6/ UNG THƯ GÂY TẮC THƯỜNG ĐỊNH VỊ Ở ĐÂU ?
Hầu hết ung thư đại trực tràng gây tắc (obstructing colorectal carcinomas) xảy ra ở góc lách (splenic flexure), đại tràng xuống, hay góc lách (hepatic flexure). Trái lại những thương tổn đại tràng phải thường được biểu hiện bởi chảy máu ẩn (occult bleeding). Những ung thư manh tràng và trực tràng là những nguyên nhân ít có của tắc ruột

7/ XOẮN RUỘT LÀ GÌ ? NÓ ĐỊNH VỊ Ở ĐÂU ?
Một xoắn ruột (volvulus) là một sự xoay bất thường của đại tràng trên một trục được tạo bởi mạc treo của nó và xảy ra hoặc ở đại tràng sigma (75%) hay manh tràng (25%).
Xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvulus) xảy ra ở người già khi chứng bón mãn tính khiến đại tràng sigma dài ra và trở nên chùng (redundant).Xoắn manh tràng (cecal volvulus) đòi hỏi một manh tràng quá di động (hypermobile) do sự dính không hoàn toàn trong thời kỳ phôi thai của đại tràng lên.(hình b : xoắn manh tràng)

8/ KHI NÀO PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Ngoại khoa được thực hiện sớm trong tắc đại tràng. Mở bụng cấp cứu cần thiết ở những bệnh nhân với nghi thủng hay thiếu máu cục bộ. Những dấu hiệu nguy hiểm là bụng yên lặng, nhạy cảm đau khi sờ ở hố chậu phải, và đau bụng gia tăng. Tình trạng tim phổi của bệnh nhân nên được đánh giá và tối ưu hóa trước khi mổ. Điều thiết yếu là điều chỉnh tình trạng mất nước và cho kháng sinh chu mổ (perioperative antibiotics).

9/ PHẪU THUẬT NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỐI VỚI MỘT TẮC ĐẠI TRÀNG ?
Thủ thuật truyền thống đối với tắc ruột già là decompressive colostomy. Tuy nhiên, sự đánh giá cẩn thận tình trạng của bệnh nhân, khả năng sống được của ruột, định vị của tắc, và sự vắng mặt của ổ nhiễm trong bụng thường cho phép resection với một anastomosis hay không. Thật vậy, một diverting colostomy ban đầu đã không được chứng tỏ có một lợi ích sống sót nào và chịu nguy cơ những phẫu thuật khắc.
Một obstructing carcinoma có thể được cắt đoạn một cách thỏa mãn trong điều kiện cấp cứu ở 90% những bệnh nhân. Những ung thư đại tràng phải và ngang (phía trước góc lách) thường được điều trị bằng cắt đoạn và nối lại nguyên phát (resection and primary anastomosis). Mới đây, những ung thư gây tắc của đại tràng xuống đã được điều trị hoặc là với cắt đoạn và hậu môn nhân tạo (resection and colostomy) hoặc rửa trong khi mổ (intraoperative lavage), roi cắt đoạn và nối lại nguyên phát. Những kỹ thuật để giảm ép đại tràng không phải mổ (nonoperative decompression) như ballooon dilation, laser therapy, và đặt stent, đang được thăm dò. Trên lý thuyết, những kỹ thuật này cho phép palliation, chuẩn bị đại tràng, và cắt đoạn ruột elective.
Một xoắn ruột nên được làm giảm xoắn và cắt đoạn. Làm giảm xoắn một xoắn đại tràng sigma có thể đạt được không phải mổ bằng nội soi đại tràng sigma hay hydrostatic decompression với một contrast enema. Tỷ lệ tái phát của xoắn ruột sau thủ thuật giảm xoắn không mổ (nonoperative reduction) là 75%. Điều trị ngoại khoa gồm có tháo xoắn (detorsion) với colopexy hay cắt bỏ đại tràng sigma (sigmoid colectomy). Xoắn manh tràng có thể được điều trị tương tự với nonoperative decompression, cecopexy, hay cắt bỏ bằng phẫu thuật.
Điều trị tối ưu của bệnh túi cùng (diverticular disease) là ban đầu cho ruột nghỉ ngơi; cho kháng sinh bằng đường tĩnh mạch ; và dẫn lưu áp xe qua da nếu cần.

10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI CƠ HỌC CỦA TẮC RUỘT GIÀ ?
Tắc ruột do liệt ruột (giả tắc đại tràng : colonic pseudoobstruction) hay toxic megalon.

11/ HỘI CHỨNG OGILVIE LÀ GÌ ?
Hội chứng Ogilvie là một tắc ruột do liệt ruột cấp tính (paralytic hay adynamic ileus) hay giả tắc (giãn lớn đại tràng mà không có một thương tổn gây tắc cơ học ở phần xa). Bệnh nhân có bụng bị giãn lớn và đau ít. Điều trị không phẫu thuật gồm có cho bụng nghỉ ngơi (bowel rest), truyền dịch tĩnh mạch, và thụt tháo nhẹ là điều trị lựa chọn. Gastrografin enema và soi đại tràng có tính chất chẩn đoán và điều trị. Neostigmine là một cách điều trị khác ở những bệnh nhân có đường kinh đại tràng >10 cm.

12/ BỆNH PHÌNH TO ĐẠI TRÀNG NHIỄM ĐỘC (TOXIC MEGACOLON) LÀ GÌ ?
Bệnh phình to đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon) là sự giãn của toàn bộ đại tràng thứ phát bệnh ruột viêm cấp tính. Bệnh được biểu hiện bởi khởi đầu đột ngột đau bụng, chướng bụng, và sepsis. Điều trị khởi đầu gồm có hồi sức dịch tĩnh mạch, giảm ép qua ống thông mũi dạ dày (nasogastric decompression), và những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng. Nếu những triệu chứng không biến mất trong vài giờ, bệnh nhân cần được mổ để tránh thủng. Điều trị ngoại khoa thường nhất gồm có emergency abdominal colectomy với tạo một ileostomy.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets

Đọc thêm : Cấp cứu dạ dày-ruột số : 11, 25, 27 & 30

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/1/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s