Cấp cứu nội thần kinh số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

méningiteVIÊM MÀNG NÃO VÀ VIÊM NÃO
(MENINGITIS AND ENCEPHALITIS)

Gentian Scheer, MD
Clinical Instructor
Division of General Internal Medicine
University of Colorado
Health Sciences Center
Denver, Colorado

1/ ĐỊNH NGHĨA MENINGITIS VA ENCEPHALITIS.
– Meningitis là một sự viêm của màng não
– Encephalitis là viêm của nhu mô não và được đặc trưng bởi những thiếu sót nhận thức (cognitive deficits)

2/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ? CỦA VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG (ASEPTIC MENINGITIS) ?
– Ở những người trưởng thành ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc phải viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) là 2,5- 10 trường hợp/ 100.000 dân với một gia tăng vào mùa đông và đầu mùa xuân. Viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) chỉ những bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm viêm màng não nhưng cấy vi khuẩn âm tính.Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não vô trùng cũng tương tự với viêm màng não nhiễm khuẩn, với đỉnh cao vào mùa hè và mùa thu, do enterovirus và arbovirus.

3/ TỶ LỆ TỬ VONG NÀO LIÊN KẾT VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ?
-Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo tuổi của ký chủ và tình trạng miễn dịch cũng như vi khuẩn gây bệnh. Nhìn toàn bộ, tỷ lệ tử vong là 25%, với tỷ lệ tử vong do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) 21-32%, Listeria monocytogenes 15-28%, và não mô cầu (Neisseria meningitidis) 3-10%.

4/ DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ĐÃ THAY ĐỔI TRONG 15 NĂM QUA NHƯ THẾ NÀO ?
Có sự giảm rõ rệt tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não gây nên bởi Haemophilus influenzae loại B do việc đưa chương trình tiêm chủng vào các nhũ nhi.

5/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ?

6/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG PHẢI DO VI KHUẨN (NONBACTERIAL MENINGITIS) ?

7/ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI DO NHIỄM TRÙNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?
Hội chứng hố sau (posterior fossa syndrome) sau giải phẫu thần kinh, viêm màng não do ung thư (carcinomatous meningitis), sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus), bệnh Behçet, do thuốc (thí dụ trimethoprim-sulfamethoxazole, thuốc chống viêm không phải steroid (AINS), muromonab-CD3 (OKT3), và viêm màng não Mollaret (là một viêm màng não mãn tính thường được liên kết với nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV).

8/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO CẦN CÓ TRONG BỆNH SỬ KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO ?
Hỏi về sự tiếp xúc với người nào đó bị viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải mới đây, du lịch đến những vùng có bệnh dịch địa phương, sự sử dụng chất ma túy bằng đường tĩnh mạch, ban đốm xuất huyết hay bầm máu (petechial or ecchymotic rash) tiến triển, chấn thương đầu mới đây, phẫu thuật ngoại thần kinh hay shunt dịch não tủy, và bất cứ tình trạng suy giảm miễn dịch nào được biết đến (ví dụ AIDS).

9/ TAM CHỨNG CỔ ĐIỂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ? TỶ LỆ BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN CÓ TẤT CẢ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA TAM CHỨNG ? CÓ ÍT NHẤT MỘT TRIỆU CHỨNG CỦA TAM CHỨNG ?
Sốt, cứng cổ, và biến đổi trạng thái tâm thần. Khoảng 45% các bệnh nhân có tất cả ba triệu chứng này. Từ 99% và 100% tất cả các bệnh nhân sẽ có ít nhất một triệu chứng hay dấu hiệu của tam chứng màng não, do đó nếu thiếu tất cả ba triệu chứng của tam chứng thực sự loại bỏ chẩn đoán viêm màng não.

10/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO NÊN ĐƯỢC TÌM KIẾM TRONG KHÁM VẬT LÝ
– Cứng cổ : cằm không thể chạm ngực.
– Dấu hiệu Kernig : Bệnh nhân nằm ngửa với háng và đầu gối gấp 90 độ ; duỗi thụ động các đầu gối gây đau.
– Dấu hiệu Brudzinski : Gấp thụ động cổ sẽ gây nên gấp háng không tự ý trong khi bệnh nhân nằm ngửa.
– Jolt accentuation of headache : Gia tăng đau đầu khi xoay đầu theo bình diện ngang với tốc độ 2-3 lần xoay một giây.
– Đánh giá trạng thái tâm thần và tìm kiếm thiếu sót thần kinh khu trú.

11/ VIÊM MÀNG NÃO CÓ THỂ ĐƯỢC LOẠI TRỪ CĂN CỨ TRÊN THÔNG TIN QUA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ KHÁM VẬT LÝ ?
Một bệnh nhân không có một trong những triệu chứng hay dấu hiệu của tam chứng cổ điển có thể thật sự được loại trừ đối với viêm màng não với một mục độ nhạy cảm 99-100%. Tất cả những bệnh nhân khác cần đáng giá thêm về lâm sàng.

12/ NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC CỦA VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN ?
Sợ ánh sáng, nôn, nổi ban, co giật, mất thính giác, và những thiếu sót thần kinh khu trú gồm liệt thần kinh sọ (cranial nerve palsy), liệt nhẹ nửa người (hemiparesia), và thất ngôn (aphasia).

13/ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS KHÁC VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh cảnh lâm sàng khó phân biệt.Tuy nhiên nhiễm trùng do siêu vi có khuynh hướng không đặc hiệu hơn với sốt, đau đầu, nôn, mửa, sợ ánh sáng, và cứng cổ.

14/ MÔ TẢ BAN ĐIỂN HÌNH ĐƯỢC TÌM THẤY TRONG NHIỄM TRÙNG DO NÃO MÔ CẦU. NÃO MÔ CẦU CÓ BAN ĐẶC HIỆU KHÔNG ?
Ban điển hình là đốm xuất huyết (petechia) (những đốm xuất huyết nhỏ xíu không biến mất khi ấn) và có thể phát triển thành ban huyết (purpura) (xuất huyết nổi sần trong da, niêm mạc, hay bề mặt thanh mạc). Ban này không đặc hiệu cho nhiễm trùng gây nên bởi não mô cầu và cũng có thể thấy được với viêm màng não do phế cầu (S. pneumoniae) và tụ cầu (staphyloccocus). Một ban dát sần (maculopapular rash) cũng có thể được thấy với não mô cầu.

15/ NẾU VIÊM MÀNG NÃO ĐƯỢC NGHI NGỜ, CĂN CỨ TRÊN BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ KHÁM VẬT LÝ, GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO ?
Cần lấy một mẫu nghiệm nước não tủy qua chọc dò tủy sống. Xét xem có cần làm CT scan đầu trước khi chọc dò tủy sống hay không. Cần ghi nhớ rằng chọc dò cần được thực hiện nhanh chóng bởi vì sự trì hoãn trong điều trị có thể gây nên sự gia tăng tiên lượng bất lợi.

16/ CÁC CHỈ ĐỊNH LÀM CT SCAN ĐẦU TRƯỚC KHI CHỌC DÒ TỦY SỐNG ? TẠI SAO LÀM CT SCAN LÀ CẦN THIẾT TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀY ?
Một CT scan cần được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống trong một vài tình huống lâm sàng để loại bỏ tác dụng khối (mass effect) và phòng ngừa tụt kẹt não (cerebral hernaiation) sau khi chọc dò. Một CT scan đầu được chỉ định ở những bệnh nhân bị hôn mê, mức độ tri giác bị biến đổi bất thường, phù gai mắt (papilledema), dấu hiệu thần kinh khu trú, một bệnh sử về miễn dịch tế bào bị giảm, trước đây đã có bệnh thần kinh trung ương, hoặc bị co giật trong tuần lễ trước.

17/ TẤN SỐ BẤT THƯỜNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN BỞI CT SCAN ĐẦU ĐƯA ĐẾN CHỐNG CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?
3 đến 5% sẽ có những bất thường khu trú hay không khu trú với mass effect. Nếu chọc dò tủy sống bị chống chỉ định, bệnh nhân nên được điều trị emperically đối với viêm màng não.

18/ NẾU CT SCAN ĐẦU ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH, NHỮNG BƯỚC NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN TRƯỚC KHI THỰC HIỆN CT SCAN ?
Nên có được những mẫu nghiệm cấy máu, dexamethasone bố trở nên được xét đến và được cho trước kháng sinh nếu có chỉ định, và empiric antibiotic therapy nên được chỉ định ngày trước khi bệnh nhân được gởi đi chup CT scan đầu. Những dữ kiện đã cho thấy rằng một thời gian ngắn trôi qua trước khi cho kháng sinh là điều quan trọng để phòng ngừa nhưng tiên lượng xấu.

19/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN NHẬN DEXAMETHASONE ? LIỀU LƯỢNG ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ, VÀ KHI NÀO ? SỬ DỤNG DEXAMETHASONE BỔ TRỢ CÓ NHỮNG LỢI ÍCH NÀO ?
– Nếu được sử dụng thích đáng, dexamethasone đã được liên kết với tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong được cải thiện. Dexamethasone đã chứng tỏ lợi ích đối với các bệnh nhân với viêm màng não do phế cầu khuẩn, nhưng không đối với bệnh nhân với viêm màng nao do não mô cầu. Những người trưởng thành với nghi viêm màng não nhiễm khuẩn và có điểm số hôn mê Glasgow 8-11, nên được cho dexamethasone bằng đường tĩnh mạch (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ) trước khi cho kháng sinh và được tiếp tục trong 4 ngày. Có thể dừng lại nếu cấy âm tính hay cho thấy một vi khuẩn khác với S. pneumoniae.

20/ CHỌC DÒ TỦY SỐNG LÀ GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI VIÊM MÀNG NÃO. ANH CÓ THỂ THẤY NHỮNG DẤU HIỆU NƯỚC NÃO TỦY GÌ TRONG VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN VÀ VIÊM MÀNG NÃO VÔ KHUẨN ?

22/ NẾU CÁC KẾT QUẢ NHUỘM GRAM VÀ CẤY VẪN ÂM TÍNH, NHƯNG ANH RẤT NGHI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN, CÁC XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN ?
Có thể trắc nghiệm ngưng kết latex (latex agglutination test) để phát hiện các kháng nguyên của S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae loại b, Streptococcus nhóm B, và Escherichia Coli, với tính đặc hiệu 96-100% đối với S.pneumoniae và N.meningitidis. Do đó trắc nghiệm này thật sự có giá trị chẩn đoán nếu kết quả dương tính.Tính nhạy cảm đối với trắc nghiệm ngưng kết latex thấp hơn, vì vậy một kết quả âm tính không loại bỏ được chẩn đoán.

23/ LOẠI VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC LIÊN KỂT VỚI TĂNG LYMPHO BÀO TRONG DỊCH NÃO TỦY VÀ VỚI NHUỘM GRAM ÂM TÍNH. ?
Dịch não tủy của các bệnh nhân với L.monocytogenes thường có hơn 25% các tế bào lympho. Nhuộm gram có tính nhạy cảm thấp (0-40%) đối với vi khuẩn này. Do đó, xét đến Listeria nơi một bệnh nhân với kết quả nhuộm gram âm tính nhưng viêm màng não cấp tính lympho (acute lymphocytic meningitis), đặc biệt là nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

24/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC ĐỂ XÁC NHẬN CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS ?
PCR (polymerase chain reaction) đối với enteroviruses, HSV, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, và varicella zoster virus.

25/ PHẢI NÊN LÀM GÌ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI DỊCH NÃO TỦY TRONG ĐÓ TẾ BÀO LYMPHO NỔI TRỘI VÀ CẤY VI KHUẨN ÂM TÍNH, KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN ?
Lập lại phân tích tủy sống để cấy nấm và mycobacterium. Xét nghiệm HIV, huyết thanh bệnh Lyme, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) (đối với giang mai), và chụp hình ảnh hệ thần kinh trung ương với chụp cộng hưởng từ hay chụp cắt lớp vi tính để loại bỏ áp xe hay những bất thường thực thể khác. Hãy xét những nguyên nhân không nhiễm trùng của viêm màng não. Hãy tiếp tục điều trị với kháng sinh và những thuốc chống virus cho đến khi một chẩn đoán được xác lập.

26/ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐÔI VỚI TRƯỜNG HỢP NGHI VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN Ở NGƯỜI LỚN ?
Cephalosporin thế hệ thứ ba, Vancomycin nên được thêm vào nếu có đề kháng beta lactamase tại địa phương. Nếu bệnh nhân trên 50 tuổi, khi đó thêm vào ampicillin để che chở nhiễm trùng Listeria

27/ SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ CĂN CỨ TRÊN NHUỘM GRAM VÀ CẤY NƯỚC NÃO TỦY.

28/ ĐIỀU TRỊ LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM ĐỔI VỚI MỘT NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VỚI NHUỘM GRAM DỊCH NÃO TỦY KHÔNG CHẨN ĐOÁN VÀ CÓ SUY GIẢM MIỄN DỊCH TẾ BÀO ? NẾU BỆNH NHÂN CÓ MỘT BỆNH SỰ CHẤN THƯƠNG ĐẦU, NGOẠI THẦN KINH, HAY SHUNT HỆ THẦN KINH ?
Trong trường hợp suy giảm miễn dịch tễ bào, hãy xem L. Monocytogenes hay các trực khuẩn gram âm như là tác nhân gây nhiễm và điều trị theo kinh nghiệm với ampicillin, ceftazidime, và vancomycin. Một bệnh sử chấn thương đầu, ngoại thần kinh, hay shunt hệ thần kuinh trung ương làm gia tăng khả năng tụ cầu khuẩn, các trực khuẩn gram âm, pseudomonas, hay S.pneumoniae, vì thế điều trị dựa theo kinh nghiệm nên bao gồm vancomycin và ceftazidime.

29/ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC KHUYẾN NGHĨ ĐỐI VỚI NGHI VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG ?
Hãy xét sử dụng dựa theo kinh nghiệm những kháng sinh nếu bệnh nhân là người già hay bị suy giảm miễn dịch hay nếu bệnh nhân vừa mới nhận kháng sinh bởi vì những bệnh nhân này có thể có viêm màng não do vi khuẩn. Acyclovir 10mg/kg được cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ có thể cho để điều trị dựa theo kinh nghiệm nghĩ viêm màng não do HSV cho đến khi có kết quả của một PCR. Bệnh nhân có thể được nhập viện để theo dõi cho đến khi những triệu chứng cải thiện.

30/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI TIÊN LƯỢNG XẤU DO VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN ?
Những bệnh nhân hơn 50 tuổi hay những bệnh nhân có hạ huyết áp, co giật, hay những dấu hiệu thần kinh khu trú có nguy cơ cao bị những tiên lượng bất lợi. Ngoài ra, một điểm số GCS 13 báo hiệu một tiên lượng xấu.

31/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH NÀO CÓ THỂ DO VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN ?
Đến 23% những bệnh nhân có thể bị co giật. Thêm 28% phát triển những thiếu sót thần kinh cục bộ như liệt nhẹ nửa người (hemiparesia), thất ngôn (aphasia), hay gaze prefererence. Mất thính giác cảm giác (sensorineural hearing loss) là biến chứng của 12% các trường hợp. Tất cả những biến chứng thường gặp với viêm màng não do Streptococcus pneumoniae hơn là với viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N. meningitidis). 27% nhung bệnh nhân với viêm màng não do phế cầu khuẩn sẽ phát triển neuropsychologic impairment so với chỉ 4% với viêm màng não do màng não cầu trùng.

32/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÒI HỎI HÓA DỰ PHÒNG ĐỐI VỚI NHỮNG NGƯỜI TIẾP XÚC, VÀ CHO NHỮNG AI ANH THỰC HIỆN DỰ PHÒNG NÀY ?
– Màng não cầu trùng : Những người tiếp xúc gần với một trường hợp riêng rẻ nhiễm trùng màng não cầu trùng xâm nhập gồm những người trong họ và những người tiếp xúc gần khác, các trẻ em trong môi trường học đường, những người cùng công tác trong sở, những người trưởng thành trẻ trong những phòng ngủ tập thể, và những tân binh trong những trung tâm huấn luyện quan sự. Các nhân viên y tế không đòi hỏi dự phòng trừ phi có tiếp xúc trực tiếp với những chất dịch đường hô hấp, nhưng với hút hay nội thông. Những Center for Disease Control and Prevention khuyến nghị rifampicin 600 mg bằng đường miệng mỗi 12 giờ x 4 liều, ciprofloxacin 500 mg bằng đường miệng một lần, hay ceftriaxone 250 mg tiêm mông một lần.
– H. influenzae : Hóa dự phòng đối với những người tiếp xúc với những bệnh nhân bị bệnh H.influenzae nên được hướng về những người tiếp xúc được tiêm chủng hay không được tiêm chủng bởi vì những người miễn dịch có thể mang mầm bệnh không có triệu chứng và truyền vi khuẩn. Nếu mọi trẻ em trong nhà hay trong lớp đã được tiêm chủng đầy đủ, hóa dự phòng không cần thiết. Điều trị dự phòng được gợi ý là rifampin 20 mg/kg với tối đa 600 mg/ngày trong 4 ngày.

33/ TỶ LỆ VIÊM NÃO Ở HOA KỲ ?
Khoảng 20.000 trường hợp được báo cáo mỗi năm, với con số thật sự có thể cao hơn nhiều.

34/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM NÃO CÓ KHÁC VỚI BỆNH CẢNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG ?
Một bệnh nhân với viêm não thường có lú lẫn, những hành vi bất thường, mức độ tri giác bị biến đổi, và bằng cớ của những dấu hiệu thần kinh cục bộ hay phân tán. Trạng thái tri giác bị biến đổi có thể biến thiên từ ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê sâu.

35/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM NÃO ?

36/ NHỮNG DẤU HIỆU DỊCH NÃO TỦY Ở NHỮNG NGƯỜI BỊ VIÊM NÃO ?
Một chọc dò tủy sống nên được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân nghi viêm não, trừ phi bị chống chỉ định. Những dấu hiệu dịch não tủy ở những người với viêm não không thể phân biệt với viêm màng não do virus và được đặc trưng bởi lymphocytic pleocytosis với số lượng bạch cầu 5-100 cm3, một nồng độ protéine tăng nhẹ, và một nồng độ glucose bình thường

37/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM XÁC ĐỊNH NÀO ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM NÃO ?
PCR dịch não tủy đã trở nên trắc nghiệm chẩn đoán chủ yếu đối với HSV, Epstein-Barr virus, varicella zoster virus, và enterovirus. Cấy thường không hữu ích trong viêm não do virus. Sự phát hiện West Nile virus bằng immunoglobulin M có giá trị chẩn đoán.

38/ ĐIỀU TRỊ THƯỜNG NGHIỆM ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM NÃO ?
Acyclovir (10mg/kg) nên được cho băng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 14 ngày. Ganciclovir hay foscarnet có thể được sử dụng đối với viêm não do cytomegalovirus.

39/ CÓ MỘT ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ĐỐI VỚI WEST NILE VIRUS KHÔNG ?
Không, chỉ có điều trị hỗ trợ.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/4/2009)
Review and update 20/1/2015

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s