Cấp cứu chấn thương số 46 – BS Nguyễn Văn Thịnh

vertebre cervicaleBILAN X QUANG TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT VÀ TỦY SỐNG

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

I. BILAN X QUANG CỘT SỐNG CỔ CHO NHỮNG AI ?
Tất cả các bệnh nhân với một cơ chế gây chấn thương có thể dẫn đến một thương tổn phải được thăm dò X quang cột sống cổ.
Chỉ có những bệnh nhân đáp ứng với tất cả các tiêu chuẩn sau đây có thể không cần chụp X quang :
– bệnh nhân tỉnh táo và định hướng
– bệnh nhân không chịu tác dụng của rượu hay các chất ma túy
– bệnh nhân có một thăm khám thần kinh bình thường.
– bệnh nhân không có những thương tổn quan trọng nào khác có thể làm không chú ý sự đau đớn.
– bệnh nhân dưới 65 tuổi.
Nếu các tiêu chuẩn này hội đủ, collier được mở ra và được thay thế bằng sự bất động bằng tay và ấn chẩn cột sống cổ :
– Không gây đau khi đè vừa phải vào các mỏm gai của các cột sống cổ.
Cuối cùng, ta yêu cầu bệnh nhân cử động tích cực đầu và cổ
– Ta quan sát bệnh nhân quay 45 độ không bị giới hạn về phía phải và trái.
Nếu chỉ một trong những tiêu chuẩn này dương tính, sự bất động hoàn toàn được duy trì và một bilan X quang thích hợp được thực hiện, theo protocol địa phương.
Nếu các tiêu chuẩn hiện diện, sự bất động cổ không còn cần thiết nữa và cho phép lấy bỏ sự bất động. Ta có thể nói khi đó rằng một thương tổn cột sống cổ được loại bỏ.Chỉ trong những trường hợp này, chỉ nhờ lâm sàng có thể không cần phải chụp cột sống. Những công trình nghiên cứu hiện nay là đáng tin cậy trong những điều kiện này.
Dĩ nhiên, trong trường hợp có những dấu hiệu hay triệu chứng thần kinh, những rối loạn tri giác, ngộ độc, các thương tổn quan trọng, phải thực hiện chụp X quang cột sống cổ.
Chụp X quang cột sống cổ gồm ba phim chụp :
– tư thế nghiêng (vue latérale) cho phép thấy cho đến plateau supérieur của D1 ;
– tư thế thẳng (vue antéro-latérale : tư thế trước sau)
– tư thế thẳng há mồm để cho phép thấy khớp C1-C2
Sự phối hợp của ba tư thế này có một mức độ nhạy cảm cao đối với một thương tổn đốt sống cổ, nhưng những thương tổn có thể không được nhìn thấy. Tất cả các phim chụp X quang phải được giải thích theo quy tắc ABCDS

II. CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ NGHIÊNG.
Theo phương pháp cổ điển, một khi những vấn đề sinh tử đã được nhận diện và điều trị, chụp cột sống cổ tư thế nghiêng (radiographie cervicale de profil), đồng thời chụp phim ngực và khung chậu. Hiện nay, lợi ích của nó ít hơn, bởi vì chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner spiralé), được thực hiện nhanh hơn, sẽ cho phép xác nhận một cách nhanh chóng có một thương tổn hay không. Dẫu sao, trong khi chờ đợi những phim chụp quyết định, những biện pháp thận trọng vẫn giá trị, mặc dầu phim tư thế bên không cho thấy thương tổn.
ccct46 31. Adéquation du cliché (sự thích đáng của phim chụp)
Nếu đoạn bản lề cổ-lưng (jonction cervico-dorsale) và plateau supérieur của D1 không thấy được, hình chụp không đủ và phải được chụp lại hay bổ sung. Nếu không thể, chụp cắt lớp vi tính có thể được xét đến tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
2. Alignement (sự thẳng hàng)
Sự sắp thẳng hàng được kiểm tra bằng cách vạch 4 đường tưởng tượng trên phim chụp :
– đường của thành trước (1), nối các mặt trước của các thân đốt sống.
– đường của thành sau (2), nối các mặt sau của các thân đốt sống, từ mặt sau của mỏm nha (odontoide).
– đường mỏm gai-mảnh sống (ligne spinolamaire) (3), nối bờ sau của các mảnh sống và nơi phát xuất của các mỏm gai.
– đường của các mỏm gai (ligne des apophyses épineuses)
4 đường này được vạch trên phim chụp tư thế nghiêng tạo những cung hài hòa.
Sự biến mất của lordose bình thường không có tính chất đặc hiệu đặc hiệu và có thể do co thắt cơ, những thương tổn cũ, những biến thể liên quan đến tuổi tác, sự hiện diện của một collier cervical rigide, sự định vị lúc chụp.
Một sự xê dịch rõ ràng về phía trước của một thân đốt sống đối với thân của đốt sống kế cận gợi ý trật ở mỏm khớp. Nếu sự di lệch lớn hơn một nửa của bề dày của thân đốt sống, khi đó phải nghi ngờ trật mỏm khớp hai bên (dislocation facettaire bilatérale). Nêu sự di lệch ít hơn, thương tổn thường ở một bên (dislocation facettaire unilatérale).3. Xương
Giai đoạn thứ ba là xem xét từng đốt sống một
– Những gãy xương ở C1 và C2 đôi khi khó thấy. Mỏm nha (la dent de l’odontoide) phải được thấy rõ ngay sau cung của C1, với một khoảng cách giữa hai xương ở nơi này là 3 mm ở người trưởng thành và đến 5 mm ở trẻ em. Phải tìm kiếm một sự giãn rộng của khoang này cũng như một di lệch của cung sau của C1 đối với vị trí được dự kiến của nó tùy theo cung được tạo bởi ligne spinolamaire. Phải nghĩ đến gãy Jefferson.– Một gãy xương ở các cuống của C2 (fracture du pendu : gãy xương của người bị treo cổ) có thể tinh tế và phải được tìm kiếm một cách đặc biệt.
ccct46 8– Các thân đốt sống từ C3 đến D1 có một hình chữ nhật và những chiều cao của các thành trước và sau giống hệt nhau. Phải theo suốt contour của đốt sống, bắt đầu ở góc trước-trong và xoay theo chiều kim đồng hồ, kiểm tra các cuống sống (pédicule), các mảnh sống (lame) và các mỏm gai (apophyse épineuse). Một sự dị biệt trên 2 mm là dấu hiệu của gãy xương do ép (fracture par compression). Một dị biệt trên 20% chiều cao của các đốt sống chỉ có thể xảy ra nếu có một thương tổn của các cột sống giữa và sau.
– Vỡ hình giọt nước (tear-drop fracture : fracture en goutte) thường xảy ra nhất ở góc trước-trên (coin antéro-supérieur) của thân đốt sống C5 hay C6. Có một sự giãn rộng giữa các mỏm gai và một phù nề rõ rệt các mô mềm, điều này có thể giúp phân biệt với một gãy xương đơn thuần do bong xương (avulsion).
– Trái lại một tăng ưỡn của cổ có thể gây bong xương ở góc trước- dưới của thân đốt sống đồng thời với mở khoảng liên đốt (espace intervertébral) ở phía trước và một sự thu giảm ở phía sau.– Ống tủy (canal médullaire) phải có một ouverture de 13 mm và được đo giữa đường dọc sau (ligne longitudinale postérieure) và đường mỏm gai-mảnh sống (ligne spinolamaire). Một sự hẹp của khoang này xảy ra sau sai khớp hay những gãy xương đè ép (fracture de compression) với sự xê dịch những cầu trúc xương ra sau. Những thương tổn có trước hay những thương tổn thoái hóa cũng có thể gây hẹp ống tủy.
4. Sụn và khớp
Những facette có những mặt khớp song song với một khoảng cách duới 2 mm giữa các mặt khớp. Một sai khớp ở diện khớp (articulation facettaire) sẽ được kèm theo bởi một sự sung phù các mô mềm và một sự quay của đốt sống ở trên chỗ trật. Một sự trật ở hai diện khớp được liên kết với một sự xê dịch rất quan trọng về phía trước của thân đốt sống, mở khoảng liên mỏm gai (espace interépineux), hẹp khoảng liên đốt và phù các mô mềm. Tuy nhiên không có xoay các đốt sống.
5. Khoảng đĩa đốt sống (disc space)
Một hẹp đĩa liên đốt (disque intervertébral) phía trước, với mở ở phía sau, chỉ một thương tổn tăng gấp. Trái lại, một tăng uỡn gây mở khoảng liên đốt ở phía trước với hẹp phía sau.
6. Mô mềm
Bóng được tạo ra phía trước các thân đốt sống bởi các mô mềm có những đặc điểm chính xác về hình dáng và kích thước. Phía trước C1 đến C4, bề dày của các bóng của mô mềm phải dưới 7 mm (hay tối đa 30% bề dày của thân đốt sống). Giữa C5 và C7 thực quản gia tăng khoảng giữa khí quản và các đốt sống, đến 22 mm ở người trưởng thành và 14 mm ở trẻ em. Mặc dầu sự vắng mặt tuméfaction des tissus mous không loại bỏ một thương tổn đáng kể, một gonflement prévertébral hiện diện ở 50% các bệnh nhân với gãy xương.

III. CHỤP CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ THẲNG HÁ MỒM

IV. CHỤP X QUANG BỔ SUNG.Những liên kết giữa gãy đốt sống cổ và ngực cũng như giữa gãy đốt sống ngực và thắt lưng là thường gặp. Vậy những phim tư thế thẳng và nghiêng của cột sống lưng và thắt lưng là những yếu tố bổ sung thường được thực hiện nhất tùy theo những dấu hiệu và triệu chứng ở bệnh nhân tỉnh táo.
Đối với chup X quang vùng thắt lưng, 5 đốt sống thắt lưng phải được thấy một cách rõ ràng, cũng như bản lề thắt lưng cùng (jonction lombo-sacrée) và 5 đốt sống ngực cuối cùng. Sự thẳng hàng (alignement) có thể được đánh giá trên những phim chụp nghiêng (clichés latéraux) bởi ba đường đã được mô tả trước đây. Một sự xê dịch về phía trước hơn 25% trên một tư thế nghiêng được liên kết với những gãy xương ở các facette và với những thương tổn dây chằng ở ba cột (colonne). Một trật một bên hay hai bên của các facette được liên kết với mở các khoảng liên mỏm gai (espace interépineux), với những gãy xương ở các mặt khớp và với một sưng phù của các mô mềm. Một bán trật xảy ra khi diện khớp trên (surface articulaire supérieure) antélisthésis đối với diện khớp dưới, nhưng luôn luôn tiếp xúc với nhau. Điều này cũng được liên kết với mở của các khoảng liên mỏm khớp.
Trên phim chụp tư thế thẳng, sự thẳng hàng thẳng đứng của các mỏm gai cũng phải được kiểm tra. Một sự thẳng hàng tồi có thể chỉ một trật của một facette hay của một gãy của mặt khớp bên. Trong những trường hợp này, những mỏm gai có khuynh hướng xoay về phía thương tổn.
Mỗi đốt sống phải được đánh giá riêng rẻ về hình dáng, về một gãy xương hay sự mất mặt lõm sau (concavité postérieure). Fracture de Chance hay vỡ hình giọt nước mắt (fracture de tear-drop) của những thân đốt sống, nhất là ở mức D12/L1/L2 ở người lớn hay D4/D5 ở trẻ em, có thể thấy được trên những phim chụp nghiêng. Một sự chênh lệch 2 mm hay hơn giữa thành trước và thành sau chỉ một gãy xương, ngoại trừ ở D11 đến L1, ở đây sự chênh lệnh này là bình thường. Trên một phim chụp tư thế thẳng, những mặt trên và dưới của các thân đốt sống phải song song. Một gãy lún (fracture de compression) (crush) có thể được phát hiện bởi mất các bè xương (trabéculation osseuse), một recouvrement des fragments osseux và một sự giãn rộng của khoảng giữa các cuống sống.
Một gãy của góc trước-trên (fracture du coin antérosupérieur) chỉ rằng cột sống đã bị một thương tổn tăng uỡn hay tăng gấp (lésions d’hyperextension ou de hyperflexion). Khi tăng gấp (hyperflexion), cũng có phù nề của các mô mềm, giảm khoảng gian đốt (espace intervertébral) ở phía trước, mở khoảng liên đốt ở phía sau, giảm độ cao của đốt sống ở phía trước và đôi khi, bán trật các diện khớp (subluxation des articulations facettaires). Đôi khi, ta cũng ghi nhận một lún bên (enfoncement latéral) của các thân đốt sống do một sự gập bên (flexion latérale) hay xoay.
Một tăng ưỡn sẽ cho thấy mở khoảng liên đốt trước với gãy và di lệch về phía sau của những mảnh xương sau của đốt sống. Những gãy riêng rẻ của các mỏm ngang và gai có thể xảy ra sau những chấn thương trực tiếp, nhưng cũng có thể là hậu quả của những thương tổn được tạo nên bởi những cử động tăng gấp và tăng uỡn.
Những đĩa liên đốt phải giống hệt nhau, nhưng độ cao của chúng thường tăng dần cho đến mức L4/L5. Thường thường, đĩa L5/S1 mảnh hơn ở mức L4/L5. Những biến đổi của các mô mềm trên các phim chụp thẳng ở các đốt sống lưng có thể giống với vỡ động mạch chủ ngực.

V. PHIM CHỤP TƯ THẾ GẤP VÀ ƯỠN (CLICHE EN FLEXION ET EXTENSION)
Những bệnh nhân tỉnh táo với đau dữ dội khu trú ở cổ và không có thiếu sót thần kinh và không có những bất thường X quang, tuy vậy, có thể có một thương tổn dây chằng không vững. Trường hợp này thường gặp hơn nhiều ở cổ. Những phim chụp cổ ở tư thế gấp có thể phát hiện một tình trạng không vững ; chúng được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập đầu một cách tự ý trong khi chụp. Sau đó phim được xem xét để tìm một bán trật khớp.
Những phim này phải được thực hiện với sự theo dõi y khoa nhưng không bao giờ được thực hiện ở giai đoạn sớm của xử trí bệnh nhân chấn thương.
Những phim chụp tư thế gấp/ưỡn không bao giờ được thực hiện ở một bệnh nhân mất tri giác. Chúng không bao giờ được thực hiện nếu có một bất thường X quang hay lúc khám thần kinh : trong trường hợp này chụp cắt lớp vi tính được thực hiện.

VI. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỔ
Chụp cắt lớp vi tính (scanner) đã trở thành thăm dò chẩn đoán xác định của một thương tổn tủy sống khi khó chẩn đoán. Dĩ nhiên đó là scanner spiralé với khả năng tái tạo 3 chiếu những bất thường được nhìn thấy. Đã trở nên rõ ràng rằng một thăm khám cột sống cổ đồng thời với một scanner não cho phép thấy được những bất thường không được phát hiện trên phim chụp chuẩn.

VII. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (RMN)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp lựa chọn để thăm dò cột sống chấn thương ở những bệnh nhân có hội chứng thần kinh thiếu sót (syndrome neurologique déficitaire) không có thương tốt rõ ràng ở phim chụp cột sống. Protocole thăm dò phải bao gồm những coupe pondérée en T1 cung cấp những thông tin hình thái học như dạng vẻ của cordon médullaire, kích thước của ống sống (canal rachidien), sự hiện diện của một chèn ép tủy (compression médullaire), và những coupe pondérée en T2 cho biết những thương tổn cấu trúc như tính chất phù nề, xuất huyết hay hoại tử của những thương tổn tủy sống hay sự hiện diện của những thương tổn đĩa-dây chằng (lésions disco-ligamentaires) ; ta có thể liên kết những séquence en écho de gradient cho thấy tốt hơn những xuất huyết mới xảy ra.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/1/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s