Cấp cứu chỉnh hình số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG BÀN TAY
TRAUMATISME DE LA MAIN
NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG CHO PHÉP MỘT ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA TRÌ HOÃN
(SITUATIONS CLINIQUES AUTORISANT UNE PRISE EN CHARGE SPÉCIALISÉE DIFFÉRÉE)

P. Roure
Centre Médico-Chirurgical Paris V
Paris

NHẬP ĐỀ
Bàn tay là một cơ quan đặc biết bị phơi bày, và ta đếm khoảng 1.500.000 tai nạn mỗi năm.
Tiên lượng cuối cùng tùy thuộc chủ yếu vào chất lượng của xử trí ban đầu.
Do vai trò xã hội, thẩm mỹ và cơ năng của nó, mọi phế tật ở bàn tay có một ảnh hưởng quan trọng đồng thời trong cuộc sống hàng ngày và trong đời sống nghề nghiệp của bệnh nhân, cũng như về mặt phí tổn xã hội-kinh tế đối với xã hội.
Trong khi vài thương tổn cần một điều trị cấp cứu bởi một thầy thuốc ngoại khoa về bàn tay, những thương tổn khác có thể chỉ cần một ý kiến và một điều trị chuyên khoa nhưng có thể được trì hoãn, sau một xử trí ban đầu bởi thầy thuốc cấp cứu.
Đối với thầy thuốc cấp cứu đối đầu với một tình huống không phải luôn luôn được định rõ và với những bệnh nhân luôn luôn đánh giá sai mức độ trầm trọng của căn bệnh của họ, sự lựa chọn có thể khó, giữa sự tầm thường hóa (banalisation) và sự thận trọng quá mức (excès de précaution).
Cũng vậy, không phải là hiếm khi một chấn thương làm bộc lộ một thương tổn mãn tính cần phải sửa chữa và điều trị ở thì hai, như một kyste hay một bệnh gân mãn tính (tendinopathie chronique).
Ở đây chúng ta sẽ tập trung vào những bệnh khác nhau của bàn tay và của cổ tay với một ý kiến hay một điều trị bị trì hoãn bởi một thầy thuốc ngoại chuyên khoa.

I. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT CHẤN THƯƠNG KÍN BÀN TAY
Hỏi bệnh và khám lâm sàng là những yếu tố đầu tiên cần phải thu thập.
Thầy thuốc cấp cứu rình mọi vết thương, dévascularisation, sepsis, gãy hay trật không nắn được, khiến phải hướng bệnh nhân về một xử trí chuyên môn cấp cứu.
Cũng vậy, một bệnh lý mãn tính khả dĩ bị gia trọng như một bệnh gân (tendinopathie), một syndrome canalaire neurologique, một kyste synovial, được tìm kiếm.
Một chụp X quang bàn tay tư thế thẳng và 3/4, và nếu cần của cổ tay hay của một ngón tay tư thế thẳng và nghiêng, là examen de débrouillage đầu tiên cho phép chẩn đoán một gãy xương hay sai khớp. Trong trường hợp thương tổn của colonne du pouce, một chụp X quang của khớp bàn-ngón (articulation métacarpophalangienne) hay articulation trapézométacarpienne tư thế thẳng và nghiêng cũng được thực hiện.
Khi không thấy thương tổn xương hay khớp và dấu hiệu nghiêm trọng, chỉ cần bất động trong 10 đến 15 ngày, và một ý kiến chuyên khoa sau đó được khuyến nghị, hoặc một cách hệ thống, hoặc trong trường hợp đau hay trở ngại chức năng dai dẳng nếu thương tổn ban đầu có vẻ hiền tính.
Một scanner được đòi hỏi trong trường hợp nghi gãy xương khi chụp X quang.
Nếu đó là một thương tổn dây chằng xương cổ tay, nhất là khi nghi thương tổn dây chằng thuyền-nguyệt (ligament scapholunaire), một arthroscanner với triple injection được đòi hỏi trước ý kiến chuyên khoa.
Nhiều khung cảnh bệnh lý có thể được cá thể hóa trong bối cảnh thương tổn cần một điều trị chuyên khoa không cấp cứu.

II. GÃY XƯƠNG
Những gãy xương bàn tay và cổ tay tất cả không cần phải một can thiệp ngoại khoa hay một điều trị chuyên môn, nhưng một điều trị ban đầu kém thích ứng có thể chịu trách nhiệm những di chứng cơ năng quan trọng.
Như thế, một ý kiến chuyên khoa tốt nhất phải được đòi hỏi trong những ngày sau, sau khi thiết đặt một attelle.
Nếu gãy xương di lệch và rõ ràng cần phải nắn hay mổ kết hợp xương, can thiệp này có thể được trì hoãn vài ngày với điều kiện không có thương tổn da hay mạch máu thần kinh và nếu một bất động được thiết đặt.
1. GÃY XƯƠNG QUAY VÀ XƯƠNG TRỤ
Thường gặp sau khi ngã chống bàn tay, chúng chỉ cần mổ kết hợp xương (synthèse chirurgicale) trong trường hợp di lệch, bằng một brochage unifocal hay épiphysaire,bằng plaque vissée (cố định xương bằng nẹp vít) thường nhất ở phía trước trong trường hợp déplacement palmaire, hay bằng fixateur externe (cố định ngoại vi) trong vài gãy vụn của xương quay.
Điều trị chỉnh hình nhờ đến một immobilisation brachiopalmaire (bất động cẳng bàn tay) par manchette résine đối với những gãy đơn giản của xương quay, và immobilisation brachio-antibrachiopalmaire trong trường hợp gãy không vững hay liên kết một gãy đầu dưới của xương trụ.
ccch17 2Khi đó một ý kiến chuyên khoa không cần thiết trong trường hợp gãy đơn giản.
Khởi đầu một attelle được đặt trong trường hợp phù quan trọng hay trong trường hợp nghi ngờ một chỉ định ngoại khoa, và bệnh nhân được hướng về một ý kiến chuyên môn trong những ngày sau.
Trong trường hợp fracture cunéenne externe của xương quay, một thương tổn liên kết của dây chằng thuyền-nguyệt (ligament scapholunaire) phải được nghi ngờ,
và ta tìm kiếm trên phim chụp X quang tư thế thẳng của cổ tay một sự gia tăng của espace scapholunaire, đôi khi có thể thấy được.Một ý kiến chuyên khoa trì hoãn vẫn được ưa thích hơn trong loại gãy xương này, và một arthroscanner khi đó có thể được đòi hỏi tức thời hay sau ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình.
2. GÃY XƯƠNG CỔ TAY (FRACTURES DU CARPE)
ccch17 4Gãy xương thuyền (fracture du scaphoide) nổi bật trong số những gãy xương này.
Luxation rétrolunaire du carpe, quá thường không được nhận thấy lúc cấp cứu, được tìm kiếm một cách hệ thống trên radiographie de profil của cổ tay. Thương tổn này là một cấp cứu thuộc về một điều trị chuyên khoa tức thời.
Gãy không di lệch của thân hay tubercule distal của xương thuyền có thể được điều trị chỉnh hình bằng manchette hay immobilisation brachio-antibrachio-palmaire résine trong một thời gian từ 45 đến 90 ngày.ccch17 5
Một vissage percutané en compression có thể được đề nghị cho những bệnh nhân muốn hoạt động sớm trở lại, và một ý kiến chuyên khoa bởi một thầy thuốc ngoại khoa bàn tay khi đó được dự kiến trong những ngày sau.
Trong trường hợp gãy di lệch, hay gãy của pôle proximal, một ý kiến chuyên khoa cũng được dự kiến để synthèse chirurgicale.
Trong trường hợp nghi ngờ trên những phim X quang về sự hiện diện của một gãy, phải đòi hỏi một scanner.
Một bẫy cổ điển là lẫn lộn một pseudarthrose trước đây với một gãy mới đây. Khi đó một arthroscanner được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ, vì sự xử trí ngoại khoa khác.
3. GÃY XƯƠNG ĐỐT BÀN (FRACTURES DES METACARPIENS)
ccch17 6Ngoại trừ một sự di lệch quan trọng, những gãy của những đốt bàn thứ hai, thứ ba và thứ tư chỉ cần một điều trị chỉnh hình, với bất động bằng attelle en position intrinsèque trong 1 thời gian khoảng 6 tuần.
Những gãy di lệch của chỏm đốt bàn thứ năm hay của nền của đốt bàn thứ nhất, có thể cần một điều trị ngoại khoa và phải được hướng về một ý kiến chuyên khoa trong những ngày sau.

ccch17 9Cũng vậy, những gãy nền đốt bàn thứ năm có nguy cơ cao bị di lệch và cần phải được theo dõi X quang hay phải được kết hợp xương tức thời ; vậy trong trường hợp này một kiến chuyên khoa cũng được mong muốn.
4. GÃY XƯƠNG NGÓN TAY
Những gãy không di lệch chỉ cần một bất động bằng attelle de Stack đối với P3, segmentaire de doigt đối với P2, và intrinsèque, lấy cổ tay và một rayon kế cận đối với P1, trong một thời gian từ 4 đến 6 tuần.
Một phim X quang kiểm tra khoảng ngày thứ mười được mong muốn.
Một gãy di lệch được chuyển cho một ý kiến chuyên khoa những ngày sau để kết hợp xương ngoại khoa.
Một phục hồi chức năng sau bất động phải được theo đuổi một cách nghiêm túc và thường cần đến một kinésithérapeute.

III. THƯƠNG TỔN DÂY CHẰNG
Những thương tổn dây chằng là một thách thức chẩn đoán và điều trị thật sự đối với thầy thuốc cấp cứu, do tính chất chung và thường hiền tính, và những hậu quả đáng sợ mà một bong gân nghiêm trọng bị bỏ sót có thể gây nên, mà tầm quan trọng khó có thể nắm được tức thời.
1. Những thương tổn dây chằng của xương cổ tay
Đó là những thương tổn dây chằng khó chẩn đoán nhất về phương diện lâm sàng và là những thương tổn dây chằng mà những hậu quả tiềm năng đáng sợ nhất.
Thật vậy thương tổn của ligament scapholunaire có thể, khi nó gây nên một tình trạng không vững giữa xương thuyền (scaphoide) và xương nguyệt (lunatum), gây nên một arthrose destructrice radio- et médiocarpienne trong vài năm.
Chụp X quang cổ tay tư thế thẳng đôi khi có thể cho thấy một sự giãn rộng (diastasis) của khoang giữa xương thuyền và xuong nguyệt, nhưng phần lớn khoang này bình thường.
Những ligament lunotriquétral và ligament triangulaire cũng thường bị thương tổn, gây đau và trở ngại cơ năng, nhưng không có thoái hóa hư khớp quan trọng.
Vậy thầy thuốc cấp cứu phải gởi xin ý kiến trong những ngày đến mọi nghi ngờ thương tổn dây chằng của xương cổ tay, do bởi cơ chế chấn thương, do đau, trở ngại cơ năng mặc dầu chụp X quang bình thường, hay trong trường hợp đau dai dẳng sau chấn thường ban đầu.
2. Những thương tổn dây chằng của colonne du pouce
Là những bong gân khác vừa thường gặp vừa là nguồn của những di chứng nếu không được điều trị ban đầu thích đáng, tuy nhiên chúng dễ tiếp cận hơn với testing clinique.
a. Bong gân khớp bàn ngón (Entorses métacarpophalangiennes)
Cổ điển nhất là entorse du LLI, sau một cơ chế dạng ngón cái.
Hyperlaxité interne lúc làm testing clinique hay radiographie dynamique en stress của articulation métacarpophalangienne có thể giúp chẩn đoán bong gân nặng.Trong trường hợp nghi ngờ hay bong nghiêm trọng được xác nhận, một attelle commissurale được thiết đặt, trong lúc chờ đợi một ý kiến chuyên khoa và một réinsertion chirurgicale của plan ligamentaire interne.
Một bong gân hiền tính chỉ cần bất động bởi một gantelet résine hay attelle thermoformable trong một thời gian 4 đến 6 tuần.
b. Entorse trapézométacarpienne.
Ít được biết đến, những bong gân này có khả năng gây đau và trở ngại chức năng mãn tính, rồi tiến triển thành hư khớp cua khớp trapézométacarpienne.
Testing lâm sàng và những phim chụp X quang en stress có thể cho thấy một tình trạng không vững.
Những bong gân hiền tính phải được bó bột một cách nghiêm túc bởi gantelet résine hay orthèse thermoformable, nhưng thầy thuốc cấp cứu phải chuyển bệnh nhân đến thầy thuốc ngoại bàn tay trong những ngày đến khi có nghi ngờ về mức độ nghiêm trọng, có thể cho chỉ định một arthroscopie để chẩn đoán và điều trị, hay một intervention à ciel ouvert de restabilisation.
3. Những thương tổn dây chằng của những ngón dài
Mặc dầu không có tiến triển hư khớp thứ phát, và mặc dầu điều trị chỉ là ngoại khoa trong những trường hợp không vững quan trọng (hiếm), tuy vậy điều trị phải nghiêm túc để hạn chế nguy cơ đau mãn tính di chứng hay cứng khớp, đặc biệt đối với những khớp liên đốt ngón gần.
Trong trường hợp một bong gân liên đốt ngón gần (entorse interphalangienne proximale) điều trị nhằm bất động ngón tay trong 15 ngày ở tư thế duỗi, rồi bắt đầu phục hồi chức năng, nếu cần bởi một kinésithérpeute, nhằm phục hồi lại những biên độ cực đại.
Trong trường hợp này một ý kiến chuyên khoa không cần thiết

IV. TENDINOPATHIES
Một chấn thương có thể gây nên viêm gân hay làm gia trọng một tendinopathie chronique có trước, nguồn gốc của đau và phế tật cơ năng, có thể là động cơ của thăm khám cấp cứu. Chẩn đoán là lâm sàng, và một ý kiến chuyên khoa có thể được đòi hỏi trong trường hợp đau dai dẳng mặc dầu điều trị nội khoa ưu tiên một.
Cũng vậy, một chấn thương ngay cả tối thiểu có thể là nguồn gốc của một arrachement hay đứt dưới da một gân duỗi hay gấp, mà thầy thuốc cấp cứu phải biết chẩn đoán rồi sau đó hướng về một thầy thuốc ngoại khoa chuyên môn.
1. ĐỨT DÂY GÂN (RUPTURE TENDINEUSE)
Chúng tôi sẽ nêu ở đây những đứt gân thường gặp nhất, chẩn đoán chủ yếu lâm sàng, vì lẽ sự nghèo nàn của những thăm dò bổ sung đối với những bệnh lý này.
a. ĐỨT ĐOẠN XA CỦA DÂY GÂN DUỖI
(RUPTURE DISTALE DU TENDON EXTENSEUR)
Thường gặp nhất, cũng được gọi là mallet finger, được biểu hiện bởi gấp đốt 3 với mất khả năng duỗi chủ động khớp liên đốt xa (IPD). Một phim X quang ngón tay tư thế thẳng và nghiêng loại bỏ một bong xương ở nền đốt 3.Điều trị chỉnh hình với sự thiết đặt một attelle de Stack, phải được giữ một cách nghiêm túc trong 6 tuần.Một ý kiến chuyên khoa được đòi hỏi trong trường hợp thất bại điều trị nội khoa để chirurgie secondaire, hay lúc khởi đầu trong trường hợp liên kết voi một gãy xương lớn.
b. ĐỨT ĐOẠN XA CỦA DÂY GẤP CHUNG SÂU
(RUPTURE DISTALE DU TENDON FLECHISSEUR
COMMUN PROFOND)
Hiếm hơn cũng được gọi là jersey finger hay rugby finger, đứt được thể hiện bởi mất khả năng gấp chủ động khớp liên đốt xa (IPD)
Điều trị là ngoại khoa để réinsertion tendineuse, một attelle được thiết đặt bởi thầy thuốc cấp cứu và trong những ngày sau bệnh nhân được chuyển đến thầy thuốc ngoại chuyên khoa.
c. ĐỨT DẢI GIỮA (BANDELETTE MEDIANE) CỦA GÂN DUỖI.
Hiếm hơn và chẩn đoán khó, đứt dải giữa của gân duỗi được biểu hiện bởi đau ở mặt sau của khớp liên đốt ngón gần với phù nề và khó duỗi chủ động khớp liên đốt ngón gần chống lại sức cản, có thể lầm với một bong gân đơn thuần.
Trong trường hợp lơ là, tiến triển hướng về một déformation en boutonnière với tiên lượng chức năng đáng sợ.
Một IRM có thể được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ, và sau khi đặt một attelle segmentaire dẫu sao một ý kiến chuyên khoa được đòi hỏi những ngày sau, với một điều trị có thể chức năng hay ngoại khoa tùy theo mức độ nghiêm trọng.
d. ĐỨT GÂN DUỖI DÀI NGÓN CÁI (EXTENSOR POLLICIS LONGUS).
Thường xuất hiện đối diện với tubercule de lister trên xương quay, đứt gân duỗi dài ngón cái được biểu hiện bởi một mất năng lực duỗi chủ động đốt hai và rétropulsion ngón cái. Điều trị luôn luôn là ngoại khoa và cần một xử trí bởi một thầy thuốc ngoại chuyên khoa những ngày sau.
2. VIÊM GÂN
a. VIÊM GÂN DE QUERVAIN
Có lẽ thường gặp nhất trong những viêm gân của cổ tay, được thể hiện bởi một viêm của các dây gân của ngăn thứ nhất của các dây gân duỗi ở cổ tay, với đau và phù ở bờ ngoài của cổ tay
Một bất động bằng attelle commissurale và một điều trị kháng viêm khởi đầu được kê đơn, rồi những tiêm ngấm corticoide tác dụng kéo dài hay một can thiệp ngoại khoa có thể cần trong trường hợp thất bại.
b. VIÊM GÂN CƠ GẤP CỔ TAY QUAY (TENDINITE DU
FLEXOR CARPI RADIALIS)
Ít gặp hơn, viêm gân được biểu hiện bởi đau mặt trước của cổ
tay, với những nguyên tắc điều trị tương tự.
c. VIÊM GÂN CƠ DUỖI CỔ TAY TRỤ (EXTENSOR CARPI
ULNARIS)
Đau được định vị ở mặt sau và trụ (face dorsale et ulnaire) của
cổ tay.
d. VIÊM BAO HOẠT DỊCH CÁC GÂN GẤP NGÓN TAY
(TENOSYNOVITE DES TENDONS FLECHISSEURS DU
DOIGTS)
Được biểu hiện bởi đau ở đáy các ngón tay hay của cổ tay, khó gấp hay duỗi hoàn toàn các ngón tay bị liên hệ, thậm chí một blocage hoàn toàn.
Khởi đầu điều trị kháng viêm nhưng không bất động, và một ý kiến chuyên khoa chỉ cần thiết trong trường hợp kéo dài các triệu chứng.

V. NHỮNG THƯƠNG TỔN THẦN KINH
1. HỘI CHỨNG ỐNG CỐ TAY (SYNDROME DU CANAL CARPIEN)
Mặc dầu chẩn đoán hiếm khi được thực hiện ở phòng cấp cứu, nhưng thầy thuốc cấp cứu phải nghĩ đến trước triệu chứng loạn cảm (paresthésie) của ba ngón đầu tiên, liên kết với đau lên trên cẳng tay, có thể xảy ra sau một chấn thương trực tiếp.
Bệnh nhân có thể được gởi đến thầy thuốc ngoại bàn tay với nếu cần một điện cơ đồ (électromyogramme)
2. ĐÈ ÉP DÂY THẦN KINH TRỤ
Cũng như đối với ống cổ tay (canal carpien), hội chứng này đôi khi có thể xuất hiện như một cấp cứu sau chấn thương với loạn cảm của hai ngón cuối, đau lên đến bờ trụ của cẳng tay và khuỷu tay, đè ép có thể xảy ra ở cùi chõ hay loge de Guyon ở cổ tay.
3. LIỆT DÂY THẦN KINH QUAY
Thường xảy ra sau khi bị đè ép kéo dài của khuỷu tay hơn là do một chấn thương trực tiếp. Không đau, và được biểu hiện bởi một sự mất năng lực duỗi các ngón tay hay cổ tay trong khi cảm giác mặt sau (phía mu tay) của première commissure (khoang kẽ ngón 1-2) được bảo tồn.
Đó là một đè ép của nhánh vận động của dây thần kinh quay ở đầu trên của cẳng tay, và sự phục hồi nói chung dần dần trong vài tuần.
Một attelle de poignet et des doigts en position intrinsèque + được thiết đặt, và một ý kiến chuyên khoa được đòi hỏi để đảm bảo sự theo dõi tiến triển.

VI. KYSTE SYNOVIAL
Đó cũng là một nguyên nhân đến khám cấp cứu, vì đau và sưng sau một va chạm hay một cố gắng bất thường, mà thầy thuốc cấp cứu phải nghĩ đến.
1. KYSTE SYNOVIAL CỦA CỔ TAY
Phần lớn ở mặt trước hay mặt sau trong rãnh của động mạch quay (gouttière du pouls), không trầm trọng. Nó có thể gây đau và trở ngại cơ năng (gene fonctionnelle), với cắt bỏ ngoại khoa (excision chirurgicale) dưới nội soi khớp hay à ciel ouvert trong trường hợp dai dẳng
2. KYSTE SYNOVIAL CỦA BAO GÂN CỦA BỘ PHẬN DUỖI CÁC NGÓN TAY.
Về chức năng thường gây trở ngại do định vị đối diện với các nếp gấp bàn ngón và liên đốt gần, tiến triển của nó và điều trị tương tự với những điều trị của các kyste ở cổ tay.

KẾT LUẬN
Vai trò của thầy thuốc cấp cứu là khó và quan trọng đứng trước một chấn thương hay một phế tật cơ năng của bàn tay hay cổ tay, do tần suất xảy ra, và như thế do sự tầm thường hóa chúng, do tính chất đa dạng của các thương tổn, do sự hỗ trợ yếu kém của những thăm dò phụ, và do tính chất trầm trọng khả dĩ của vài thương tổn, mà tiên lượng tùy thuộc vào chất lượng và sự nhanh chóng của xử trí ban đầu.
Những thương tổn được mô tả trên đây không cần sự xử trí cấp cứu bởi thầy thuốc ngoại chuyên khoa, tuy nhiên vì thầy thuốc chuyên môn này phải được hội chẩn trong những ngày sau đó khi có chút ít nghi ngờ hay nếu cần điều trị.
Quá thận trọng hơn là lơ là (Excès de précaution vaut mieux que négligence)

Urgences 2006.
Congrès 7-8-9 juin 2006. Porte Maillot. Paris

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/1/2015)

This entry was posted in Cấp cứu chỉnh hình, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s