Cấp cứu chỉnh hình số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG HÁNG
(TRAUMATISMES DE LA HANCHE)

Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud

I. GÃY XƯƠNG Ổ CỐI (FRACTURES DU COTYLE)
Đó là những gãy khớp nghiêm trọng ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn của háng. Những gãy này đôi khi riêng rẻ, đôi khi liên kết với nhiều thương tổn trong khung cảnh những bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) hay gãy nhiều xương (polyfracturé). Trong trường hợp gãy nhiều xương (polyfracturé), một xử trí nhiều chuyên khoa bắt buộc (thầy thuốc cấp cứu, thầy thuốc gây mê hồi sức, thầy thuốc chỉnh hình, thầy thuốc niệu khoa, thầy thuốc ngoại tạng…)
§ Ta phân biệt :
ccch16 1– Những vỡ vách và/hoặc cột trụ sau
– Những vỡ vách và/hoặc cột trụ trước
– Những vỡ hai cột trụ
– Những gãy phức tạp
§ Bilan X quang cơ bản phải gồm có những tư thế sau đây : khung chậu tư thế thẳng, 3/4 alaire (déroule cánh chậu) và 3/4 obturateur (déroule cadre obturateur).
– Bilan này sẽ cho phép xếp loại gãy xương
– Đánh giá sự di lệch (sự khớp sít giữa đầu của xương đùi và ổ cối) và định rõ một scanner có hữu ích hay không.
– Scanner này được chỉ định để tìm kiếm một thương tổn sau khả dĩ không được nhận biết trên những phim chụp X quang, một sự không khớp sít trước sau (incongruence antéro-postérieure), một mảnh xương bị kẹt trong khớp hay một impaction localisée của ổ cối.       
§ Những gãy xương này, dầu di lệch hay không, cần một ý kiến ngoại khoa.
– Trong thì đầu phải kéo bệnh nhân : kéo qua xương chày (traction trans-tibiale) nếu gãy ít di lệch, kéo qua lồi cầu (traction transcondylienne) nếu gãy rất di lệch.
– Và trong thì hai cho chụp hình ảnh để định rõ chỉ định điều trị.

II. TRẬT KHỚP HÁNG DO CHẤN THƯƠNG
1. CƠ THỂ BỆNH LÝ
Ta phân biệt nhiều loại trật khớp :
a. Trật ra sau (luxations postérieures)– Thường gặp nhất (75%)
ccch16 5– Chúng có thể cao (iliaque) hay thấp (ischiatique)
– Chúng thường kèm theo một vỡ vách sau của ổ cối.
Tiên lượng mạch máu (nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi) rõ rệt ít tốt hơn trong trường hợp này (dưới 5% so với hơn 25%).
b. Những trật ra trước (luxations antérieures)
– Trật ra trước hiếm hơn trật ra sau (25%)
– Chúng có thể cao : mu (pubienne), hay thấp, bịt (obturatrice)
c. Những thương tổn liên kết
– Ngoài vỡ vách sau, thường liên kết với trật ra sauccch16 6
– Đôi khi ta tìm thấy một gãy xương liên kết của chỏm xương đùi, cũng có thể làm nặng thêm tiên lượng.
– Một thương tổn của dây thần kinh tọa (sciatique poplité externe) đôi khi xảy ra đồng thời với chấn thương và phải được tìm kiếm một cách hệ thống trước khi nắn.
2. LÂM SÀNG
Chẩn đoán hiển nhiên về mặt lâm sàng vì biến dạng đặc trưng
– Trong trường hợp trật ra trước, bệnh nhân ở tư thế dạng-xoay ngoài không thể nắn được.
– Trong trường hợp trật ra sau chỉ ở tư thế khép-xoay trong không thể nắn được (Position de la jeune fille surprise au bain)
Chụp X quang khung chậu tư thế thẳng xác nhận chẩn đoán và định rõ những thương tổn xương liên kết. Những thương tổn này có thể cần một chụp cắt lớp vi tính bổ sung (cấp cứu trì hoãn)
3. XỬ TRÍ
+ Đó là một cấp cứu chỉnh hình.
– Sự nắn phải được thực hiện trước giờ thứ 6 để làm giảm nguy cơ hoại tử của chỏm xương đùi.
– Sự nắn càng được thực hiện nhanh chóng càng ít nguy cơ hoại tử (dưới 5% những hoại tử trong những trật khớp không gãy xương).
+ Trong trường hợp trật khớp đơn thuần không gãy xương,
– Phải thiết đặt một traction collée trong 8 đến 10 ngày và sau đó cho phép bước trở lại với tì chân hoàn toàn.
– Décharge kéo dài là vô ích và đã không chứng tỏ lợi ích để tránh hoại tử của chỏm xương đùi.
+ Trong trường hợp vỡ thành sau, một điều trị ngoại khoa thường được chỉ định, nhất là nếu mảnh xương lớn.
+ Trong trường hợp gãy chỏm, cũng phải dự kiến, trong vài trường hợp, một điều trị ngoại khoa.

III. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
1. CƠ THỂ BỆNH LÝ
Ta phân biệt những gãy trong bao khớp (fracture intra-capsulaire) hay những gãy cổ thật sự (fracture cervicale vraie), những gãy ngoài bao khớp (fracture extra-capsulaire) hay gãy khối mấu chuyển (fracture du massif trochantérien) và những gãy một phần (fracture parcellaire) (mấu chuyển to và mấu chuyển nhỏ).
a. NHỮNG GÃY TRONG BAO KHỚP HAY NHỮNG GÃY CỔ CHÍNH
DANH (FRACTURES INTRA-CAPSULAIRES OU CERVICALES
VRAIES)
+ Ta xếp loại chúng tùy theo :
– vị trí của đường gãy : dưới chỏm (sous capital), xuyên cổ (transcervical) hay nền cổ (basi-cervical).
– sự di lệch :
Garden I : gãy dạng cài nhau (fracture en coxa valga)ccch16 7Garden II : gãy xuyên cổ không di lệch.ccch16 8Garden III : gãy di lệch với diện gãy còn dính vào nhauccch16 9Garden IV : gãy di lệch với diện gãy không tiếp xúc với nhau.ccch16 10+ Hướng đi của đường gãy :
Pauwels I : đường gãy hầu như nằm ngang
Pauwels II: đường gãy chéo
Pauwels III : đường gãy gần như thẳng đứng với sự không
vững quan trọng.
+ Có một nguy cơ quan trọng hoại tử chỏm xương đùi (nhất là trong những giai đoạn III và IV của Garden) và khớp giả của cổ xương đùi (Garden III và IV, và Pauwels III).
b. NHỮNG GÃY NGOÀI BAO KHỚP HAY CỦA KHỐI MẤU CHUYỂN (FRACTURES EXTRA-CAPSULAIRES OU DU MASSIF TROCHANTERIEN)
– Chúng có thể vững, những gãy liên mấu chuyển (fracture pertrochantérienne) đơn thuầnccch16 11hay không vững, những gãy 3 hay 4 mảnh với vỡ vụn (comminution) của pilier interne.ccch16 12– Không bao giờ có hoại tử thứ phát của chỏm xương đùi.
– Trái lại tiến triển có thể hướng về can lệch (cal vicieux) (ngắn chỉ), khớp giả hay débricolage trong trường hợp kết hợp xương
c. NHỮNG GÃY MỘT PHẦN (FRACTURES PARCELLAIRES)
Đó là những gãy của đỉnh của mấu chuyển lớn và những gãy của mấu chuyển nhỏ.
2. LÂM SÀNG
Chẩn đoán hiển nhiên với :
– Mất cơ năng (impotence fonctionnelle) (không thể đưa gót chân ra
khỏi mặt giường)
– Những dấu hiệu lâm sàng này không hiện hữu trong những gãy cài của cổ xương đùi và những gãy một phần (fracture parcellaire).
Chụp X quang sẽ xác nhận chẩn đoán (bassin de face + hanche de face, profil rất khó thực hiện trên một bệnh nhân không được kéo) và sẽ cho phép xếp loại gãy xương.
3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Trong tất cả các trường hợp, buộc phải có một ý kiến ngoại khoa :
a. Trong những gãy một phần (fracture parcellaire) :
– điều trị ngoại khoa là ngoại lệ
– ta có thể chỉ cần một điều trị chức năng với appui protégé nhờ những cannes-béquilles trong 30 đến 45 ngày.
b. Trong những gãy cài (fracture engrenée) :
– Kéo là vô ích, bệnh nhân thường đến khoa cấp cứu trên đôi chân của mình.
– Điều trị thay đổi tùy theo trường phái : hoặc điều trị chức năng (với sự theo dõi một di lệch thứ phát chụp X quang hàng tuần trong 1 tháng), hoặc hémi-bermuda plâtré, hoặc kết hợp xương phòng ngừa một di lệch thứ phát..
c. Trong những gãy cổ chính danh di lệch (fracture cervicale vraie déplacée) :
– Phải thiết đặt kéo (installer une traction), tốt nhất là qua xương chày (traction trans-tibiale), khoảng 8 kg, để nắn gãy xương
ccch16 13– Điều này càng quan trọng khi bệnh nhân càng trẻ (dưới 60-65 tuổi) và khi bệnh nhân sẽ nhận một kết hợp xương.
Thật vậy để giảm nguy cơ hoại tử, phải nắn nhanh những gãy xương này (chứ không phải mổ cấp cứu !) và thiết đặt bệnh nhân một cách đúng đắn trong một lit de Rieunau trên attelle de suspension.
– Hiển nhiên là sự kéo này chỉ phải được thiết đặt nếu bệnh nhân không phải bị mổ cấp cứu, điều này rất thường gặp, nhất là ở những bệnh nhân già nhiều bệnh lý.
– Ở những bệnh nhân già, điều trị chọn lựa là thiết đặt một prothèse de hanche.
d. Trong những gãy khối mấu chuyển (fractures du massif trochantérien) :
§ Thái độ cũng giống nhau nhưng cần biết rằng sẽ phải kéo hơi nặng hơn để nắn gãy một cách đúng đắn (10 kg)
§ Sau khi kéo, phải thực hiện một cách hệ thống một phim chụp kiểm tra, thẳng và nghiêng, để phân tích một cách đúng đắn loại gãy.
– trong trường hợp gãy vững, ta sẽ thực hiện một cách hệ thống một kết hợp xương, dầu cho bệnh nhân bao nhiêu tuổi.
– trong trường hợp gãy không vững, ta có thể xét đến, ở người rất già (trên 75 tuổi) sự thiết đặt một khớp háng giả (prothèse de hanche)

Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/1/2015)

This entry was posted in Cấp cứu chỉnh hình, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s