Cấp cứu lão khoa số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

fracture du col du fémurGÃY XƯƠNG HÁNG
(HIP FRACTURE)

Jason Wilkins, MD
Department of Emergency Medicine
Cox Medical Center
Sprinfield, MO

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG.
99% những gãy xương này xảy ra ở người già do ngã hay chấn thương xoắn vặn (torsion injuries). Nửa trong số tất cả các lão bà 90 tuổi sẽ bị một gãy xương háng. Khám vật lý nên bắt đầu bằng thị chẩn háng và cẳng chân. Bất cứ vết sẹo, vết bầm, những biến dạng, ngắn hay xoay chi đều cần được ghi nhận. Ấn chẩn các xương đùi và chậu sẽ xác định vị trí vùng thương tổn. Tính vững của các dây chằng cần được trắc nghiệm bằng cách ép khung chậu (compression of the pelvis). Sau đó biên độ cử động nên được trắc nghiệm cẩn thận, với chú ý đến bất cứ triệu chứng đau nào do xoay trong hay ngoài. Khám mạch máu thần kinh nhằm ghi nhận bất cứ dấu hiệu nào về thương tổn dây thần kinh tọa. Khám đầu gối nên được thực hiện bởi vì những thương tổn ở đầu gối và phần dưới xương đùi có thể có triệu chứng đau ở háng. Những gãy xương di lệch được chẩn đoán trên phương diện lâm sàng bởi dấu hiệu một cẳng chân ngắn lại và xoay ra ngoài ở phía bị chấn thương. Những gãy xương không di lệch có thể chỉ có triệu chứng đau khi cử động và có một biên độ cử động bình thường.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Đánh giá X quang cần có các phim khung chậu tư thế thẳng và những phim háng tư thế thẳng và nghiêng. Tư thế thẳng nên được thực hiện với xoay trong tối đa để có được cái nhìn tốt nhất cổ xương đùi. Các đường bè xương (trabecular line) ở cổ xương đùi nên được đánh giá để tìm bất cứ sự gián đoạn hay sự phá vỡ nào, có thể là bằng cớ duy nhất của gãy không di lệch. Một đường vạch từ bờ dưới của ngành mu trên (superior pubic ramus) đến bờ trong của cổ xương đùi phải là một cung liên tục trơn tru (Shenton’s line) (vòng cung cổ-bịt). Một sự gián đoạn của đường này là dấu hiệu của bệnh lý háng và thường nhất do một gãy cổ xương đùi.
Những biến đổi thoái hóa có thể gây những gãy xương ẩn (occult fracture) khó chẩn đoán. Bất cứ bệnh nhân nào với đau dữ dội khi tì cần được thăm dò thêm. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cả hai hữu ích trong đánh giá bổ sung triệu chứng đau ở háng. Chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện những gãy xương trong vòng 24 giờ sau chấn thương.

III. ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1/ GÃY CHOM XƯƠNG ĐÙI.
Gãy chỏm xương đùi riêng rẻ (isolated femoral head farcture) thường được liên kết với trật khớp háng (hip dislocation). Những superior shearing fracture thường thấy với trật ra trước (anterior dislocation), trong khi inferior head fracture thường thấy với trật ra sau (posterior dislocation). Những gãy vụn và trật khớp được liên kết với những chấn thương năng lượng cao (high-energy injuries), cũng khiến các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với những thương tổn liên kết.
Phải hội chẩn chỉnh hình nhanh chóng để nắn trật khớp và mảnh gãy. Sự chậm trễ trong nắn và đặt thẳng hàng cơ thể học (anatomic realignment) làm gia tăng khả năng hoại tử vô mạch (avascular necrosis). Những cố gắng nắn lập lại cũng làm gia tăng biến chứng. Viêm khớp sau chấn thương (posttraumatic arthritis) được thấy ở 2/3 tất cả những bệnh nhân với những thương tổn này. Hoại tử vô mạch xảy ra ở 10 đến 20% những bệnh nhân.
2/ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI.
Cổ xương đùi rất nhạy cảm đối với chấn thương ở người già. Tuổi trung bình với gãy cổ xương đùi là từ 74 đến 78 tuổi. Xếp loại gãy cổ xương đùi được căn cứ trên vùng cơ thể học bị thương tổn và sự di lệch của các mảnh xương. Tất cả những gãy này đều trong bao nang (intracapsular fracture, fracture cervicale vraie).
Gãy dưới chỏm (subcapital femoral fracture, fracture sous capitale) là loại gãy cổ xương đùi thông thường nhất.
Hệ xếp loại Garden là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất phân độ những gãy cổ dưới chỏm (femoral subcapital neck fracture). Các loại 1 và 2 là gãy không di lệch,và loại 3 và 4 là gãy di lệch.
Gãy xuyên cổ (midcervical fracture, fracture transcervicale) và gãy nền cổ (basocervical fracture) (hay gãy cổ mấu chuyển) ít gặp hơn. Những phim chụp tư thế thẳng và nghiêng là hữu ích nhất để đánh giá những gãy xương này.
Phải hội chấn chỉnh hình ở phòng cấp cứu. Do cung cấp máu đến cổ xương đùi rất nghèo nàn, nên những gãy xương này được liên kết với một tỷ lệ cao hoại tử vô mạch. Cần nắn và cố định sớm đối với những gãy xương không di lệch. Điều trị thường gồm có in situ fixation với cannulated screws.Gãy di lệch có một tỷ lệ cao không liền xương (nonunion) và cần thay khớp giả nguyên phát (primary prosthetic replacement).cclk17 5Kéo (Traction) làm giảm lưu lượng máu đến chỏm xương đùi và làm gia tăng khả năng hoại tử vô mach. Đau có thể được kiểm soát một cách thích đáng với nghỉ ngơi và các thuốc chống đau nha phiến cho đến khi điều trị vĩnh viễn.
3/GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN (INTERTROCHANTERIC FRACTURE)
Gãy liên mấu chuyển được thấy thường hơn ở các phụ nữ già và thường do té ngã.Những chấn thương xoắn và xoay cũng đóng một vai trò trong việc gây nên những thương tổn này. Lúc khám vật lý chi bị ngắn lại một cách đáng kể và bị xoay ra ngoài. cclk17 6Gãy liên mấu chuyển được nhận diện một cách dễ dàng nhất trên phim X quang háng tư thế thẳng. Gãy liên mấu chuyển là gãy ngoài bao khớp và được xác định bởi đường từ mấu động lớn đến mấu động nhỏ. Gãy xương có thể được xếp loại vững và không vững, với sự thẳng hàng của vỏ trong của cổ và thành phần xương đùi xác định một gãy vững.
Nên thực hiện hội chẩn chỉnh hình ở phòng cấp cứu. Điều trị phẫu thuật thường là một sliding hip screw hay intramedullary nail and screw.cclk17 7Hoại tử vô mạch ít gây quan tâm hơn. Buck’s traction và thuốc giảm đau nha phiến có thể giúp giảm đau
4/. GÃY DƯỚI MẤU CHUYỂN (SUBTROCHANTERIC FRACTURE)
Gãy dưới mấu chuyển có thể là một sự kéo dài của một gãy liên mấu chuyển hay một gãy riêng rẻ dưới mấu động nhỏ (lesser trochanter). Những dấu hiệu khám vật lý gồm đau và sưng tương tự với những dấu hiệu của gãy liên mấu chuyển. Những gãy dưới mấu chuyển có khả năng xuất huyết nhiều. Những gãy vững được định nghĩa như là có vỏ trong và sau nguyên vẹn.
Hội chẩn chỉnh hình nên được bắt đầu ở phòng cấp cứu. Kéo với một Hare hay Sager splint và điều trị giảm đau bằng thuốc nha phiến sẽ giúp giảm đầu cho đến khi điều trị vĩnh viễn.

Reference : Geriatric Emergency Medicine. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/1/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s