Cấp cứu lão khoa số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGÃ NGẪU NHIÊN
(CHUTES ACCIDENTELLES)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Ngã ngẫu nhiên (chute accidentelle) được định nghĩa như là hành động ngã xuống đất một cách bất ngờ không được kiểm soát bởi ý chí nhưng đó không phải là một sự mất tri giác hay một tình trạng khó ở (malaise).

I. NHỮNG DỮ KIỆN DỊCH TỄ HỌC
Trong những nước công nghiệp hóa, ta ước tính rằng 1/3 những người già, trên 65 tuổi hoặc hơn và sống tại nhà của họ bị ngã mỗi năm, điều này ở Pháp chiếm khoảng 3 triệu người. Tỷ lệ những người bị ngã gia tăng với tuổi tác, số các phụ nữ bị ngã hai lần nhiều hơn so với đàn ông. Tuy nhiên sau 85 tuổi, tần số ngã tương tự nhau giữa phụ nữ và đàn ông. Ngã ngẫu nhiên (chute accidentelle) là một biến cố tiềm tàng gây bệnh : dưới 10% có biến chứng gãy xương (chủ yếu háng, đốt sống, cổ tay) nhưng gần 30 đến 40% có biến chứng thoái triển tâm thần vận động (régression psycho motrice), sự e sợ khi bước (appréhension lors de la marche), hay sự giam hãm ở nhà (confinement domiciliaire) vì sợ ngã lần nữa. Số tử vong hàng năm ở Pháp, tương quan trực tiếp hay gián tiếp với một ngã ngẫu nhiên được ước lượng 6.000. Ta thường quan sát thấy rằng ngã là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây mất dần hay nhanh khả năng độc lập (autonomie). Ngã phải được xem như là một biến cố nghiêm trọng.
Những con số này biện minh cho sự việc hiện nay xem như là ưu tiên vấn đề y tế công cộng này.

II. NHỮNG NHẬN XÉT TỔNG QUÁT
Mọi trường hợp ngã đều có tiềm năng nguy hiểm :
Nó đưa đến hai nguy cơ chính :
– những biến chứng chấn thương và/hoặc tâm lý
– một hay nhiều tái phát
Vì vậy mọi trường hợp ngã ngẫu nhiên ở một người già biện minh cho một đánh giá có tình tiết rõ ràng.
Bắt buộc đưa vào cấp cứu để nhập viện trong trường hợp :
– chấn thương nặng : giập sọ (nguy cơ máu tụ dưới màng cứng, nhất là nếu được điều trị bằng thuốc kháng vitamine K), gãy xương ;
– phản ứng tâm lý, thậm chí lú lẫn sau ngã ;
– khó xác nhận nguồn gốc của ngã do tai nạn hay do tình trạng khó ở ;
– những điều kiện bấp bênh của đời sống (isolement social).
Ngoài những trường hợp này, mọi người bị ngã ngẫu nhiên (chuteur accidentel) phải có thể nhận một đánh giá có chất lượng ở phòng cấp cứu trong mục đích định rõ những trường hợp ngã, tìm kiếm những yếu tố nguy cơ của ngã, và hướng bệnh nhân đến consultation de gériatrie hay “consultation-chute” nhằm xác định những hành động phòng ngừa một tái phát

III. NHỮNG YẾU TỐ GÂY NGÃ
Mọi trường hợp ngã đột xuất (chute accidentelle) là do sự thất bại của những cơ chế thích ứng tư thế (mécanisme d’adaptation posturale) chi phối các chi dưới và trên (những phản ứng bấu níu) lúc xảy ra :
– một sự mất thăng bằng do chướng ngại hay do trượt ;
– một sự mất thăng bằng do tình trạng không vững hay chóng mặt.
Vậy những nguyên nhân của ngã đột xuất thường do nhiều yếu tố.
Những cơ chế chịu trách nhiệm sự thất bại của những phản ứng thích ứng tư thế (réaction d’adaptation posturale) (réaction anti-chute : phản ứng chống ngã) cũng như chịu trách nhiệm sự không vững (instabilité) là những yếu tố nội tại của nạn nhân.
Nhiều nghiên cứu littérature đã tìm cách nhận diện những yếu tố nguy cơ nội tại của ngã (facteurs de risque intrinsèque de chute)
Chúng tôi nêu ra sau đây những yếu tố có những bằng cớ dịch tễ học mạnh (sự liên kết được tìm thấy trong nhiều công trình nghiên cứu) :
– Tuổi trên 80 ;
– Giảm những hoạt động trong cuộc sống hàng ngày ;
– Giảm chuyển động (mobilité réduite)
– Giảm lực cơ của các cơ tứ đầu dùi, các cơ mông, các cơ ischio- jambier, các cơ của bàn tay ;
– Khó đứng dậy từ một chiếc ghế ;
– Biến đổi cân bằng tư thế (équilibre postural) ;
– Cân bằng trên một chân bị biến đổi ;
– Són tiểu ;
– Thị lực giảm ;
– Bệnh Parkinson ;
– Sa sút trí tuệ (démence), chủ yếu démence à corps de Lewy hay bệnh Alzheimer ;
– Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc giải ưu, thuốc chống trầm cảm
– Dùng nhiều loại thuốc (polymédication) (4 hoặc hơn).
Những nhận xét này cho thấy rằng sự ngã, và nhất là ngã tái diễn (chute récidivante), là một chỉ dấu tiềm tàng (marqueur potentiel) về tình trạng fragilité của người bị ngã.
Những yếu tố ngoại tại gây ngã tùy thuộc :
– môi trường, nhất là nội thất (intérieur du domicile) (đất trơn trượt, sự chiếu sáng kém, tapis…)
– hành vi hàng ngày : sorties, các loại hoạt động ;
– sự thực hành những hoạt động có nguy cơ (thang, jardinage…)

IV. XỬ TRÍ
Trước mọi trường hợp ngã đột xuất của một người già, cần tìm kiếm :
– những cơ chế khác nhau khả dĩ là nguyên nhân,
– những biến chứng, chấn thương và/hay tâm lý
– nhận diện những hướng can thiệp và phòng ngừa những tái phát.
Sự tìm kiếm những yếu tố chịu trách nhiệm dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.
1. HỎI BỆNH
– những trường hợp ngã
– cách đứng dậy từ đất sau khi ngã (một mình hay được giúp đỡ) ;
– tìm kiếm những trường hợp ngã mới đây (< 3 tháng) và những điều kiện xuất hiện cua chúng. – sợ ngã (peur de tomber) ;
– tình trạng độc lập (état d’autonomie) trước khi ngã ;
– tìm kiếm những thuốc khả dĩ biến đổi tính vững và/hoặc những phản ứng thích ứng tư thế (các thuốc hướng thần…)
– tìm kiếm những trạng thái hay bệnh lý khả dĩ chịu trách nhiệm những trouble de stabilité và những khó khăn thích ứng tư thế (adaptation posturale) và những phản ứng chống ngã (réaction anti-chute) :
– suy nhược, tăng thân nhiệt, hạ huyết áp thường trực hay ở tư thế đứng, sự gầy ốm mới đây, tan cơ (fonte musculaire), tình trạng suy dinh dưỡng protéine-énergétique, sa sút trí tuệ
– những bệnh lý thần kinh (Parkinson, bại liệt nửa người, sa sút trí tuệ…), xương-khớp (đầu gối, háng, tibio-tarsienne, vai, cột sống…), những bệnh lý tim mạch ;
– những điều kiện xã hội của đời sống, tính chất của điều kiện cư trú, mức độ giam hãm ở nhà (confinement domiciliaire), loại giày mang…
2. KHÁM LÂM SÀNG Tìm kiếm những triệu chứng hỗ trợ cho những bệnh được nêu trên, có thể tạo một yếu tố thuận lợi cho sự ngã.
– khám thần kinh toàn bộ : không quên tìm kiếm một hội chứng ngoại tháp và một dấu hiệu Romberg, đánh giá cảm giác ngoại biên và sâu của các chi dưới và lòng bàn chân (sole plantaire) ;
– khám xương-khớp của cột sống và của các chi dưới và trên
– đánh giá thị lực ;
– đánh giá bước : tìm kiếm một đặc điểm gợi ý một bệnh lý (đi khập khiễng, akinésie, dáng bước tiểu não…), brachy-basie, lệch và/hoặc cảm giác không vững, mất thăng bằng lúc quay trở lại, rétropulsion…;
– đánh giá một cách hệ thống những fonction cognitive bằng test de Folstein và test d’horlogue. Đánh giá một cách hệ thống nhờ những trắc nghiệm đơn giản phát xuất từ ESG (évaluation gérontologique standardisée). Việc không thể thực hiện những trắc nghiệm này tương quan với một nguy cơ gia tăng ngã :
– đứng dậy một mình từ một chiếc ghế không nhờ các cánh tay. Nghiệm pháp này nhằm trắc nghiệm chất lượng của lực cơ của các cơ tứ đầu đùi có thể được định lượng (bình thường nếu đứng dậy hơn năm lần trong 15 giây) ;
– Get up and Go test : Khiến bệnh nhân đứng dậy từ một chiếc ghế, bước đi 3 m và trở lại ngồi ;
– Timed Up ang Go (TUG) (“lever et marcher chronométré”). Cùng thủ thuật đối với trắc nghiệm trước nhưng được đo thời gian. Một thời gian trên 14 giây chứng tỏ một khả năng cử động bị giảm và một nguy cơ té ngã gia tăng ;
– Tư thế một chân (station unipodale) > 5 giây, thử 3 lần ;
– Position tandem (một chân đặt trước chân kia) > 15 giây
– Sự thích ứng tư thế sau khi bị đẩy ra trước và ra sau.

V. KẾT LUẬN
Ngã là một biến cố thường gặp ở người già, và càng bị ngã khi càng lớn tuổi, dầu vậy vẫn còn bị coi thường. Trên thực hành, ngã ngẫu nhiên (chute accidentelle) thường là một cơ hội để nhận diện một trạng thái yếu ớt (état de fragilité) ở một bệnh nhân già.
Chính vì vậy ngã biện minh cho một đánh giá nghiêm túc nhằm tìm kiếm những yếu tố khác nhau gây ngã và những tái phát. Những lời khuyên (toilettage đơn thuốc, mang gậy, déambulateur, sự mang giày dép, sự bố trí nơi ở…) cũng như những can thiệp trên người (tăng sức cơ, travail de l’équilibre, cải thiện biên độ khớp…) đã chứng tỏ tính hiệu quả phòng ngừa tái phát của chúng.

Urgences du sujet agé. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/1/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s